护理进阶晋档考核复习指南

2020年进阶晋档考核复习指南

护理部

2020年12月

说明

护理部考核内容如下:

（一）理论考核

LNO进阶N1

第一部分（护理核心制度）

第二部分（护理工作流程）；

2.N1进阶N2

第一部分（护理核心制度）

第二部分（护理技术常见操作并发症的预防与处理第1-4项）；

3.N2进阶N3

第一部分（护理核心制度）

第二部分（护理技术常见操作并发症的预防与处理第2项、第4项）

第三部分（PDCA的定义）。

（二）技能考核：

必考项目为心肺复苏，选考项目由各科室上报一项常用操作，与临床实际相

结合，护理部进行考核。

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目录

第一部分护理核心制度..........................................................4

一、分级护理制度...............................................................4

二、护理查对制度...............................................................6

三、护理人员值班与交接班制度..................................................8

四、输血护理管理制度.........................................................10

五、抢救工作制度..............................................................11

六、危重患者护理管理制度.....................................................12

第二部分护理工作流程.........................................................13

一、患者身份识别流程.........................................................13

二、口头医嘱执行流程.........................................................14

三、围手术期患者护理流程.....................................................15

四、医嘱核对与处理流程.......................................................16

五、观察用药与治疗反应流程...................................................17

六、输血反应处理流程.........................................................18

七、输血过程质量监控流程.....................................................19

八、跌倒/坠床报告处理流程....................................................20

九、压疮风险评估与报告管理流程...............................................21

十、病房患者转科交接流程.....................................................22

十一、佩戴腕带工作流程.......................................................23

第三部分并发症的预防和处理...................................................24

一、静脉输液技术常见并发症的预防及处理......................................24

二、静脉输血技术常见并发症的预防与处理......................................26

三、除颤技术常见并发症的预防与处理...........................................29

四、心肺复苏术（CPR）常见并发症的预防与处理.................................30

第四部分PDCA定义.............................................................32

第五部分附件...................................................................32

附件一：单人心肺复苏术操作考核流程及标准....................................32

附件二：医院护士进阶晋档申请表...............................................36

附件三：2016年XXX科进阶人员一览表（科室）..................................37

2

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附件四：护理人员准入申请审核表38

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第一部分护理核心制度

一、分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力，确定并实施

不同级别的护理,护理分级分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

一、护理分级方法

（一）患者入院后医师根据其病情严重程度确定病情等级。

（二）护士根据患者Barthel指数评分，确定自理能力的等级。（三）依据病情等级和

（或）自理能力等级，确定患者护理分级。

（四）临床医护人员根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。

二、护理分级依据和护理要点

（一）特级护理

1.分级依据：符合以下情况之一，可确定为特级护理：

（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；

（2）病情危重，随时可能发生病情变化，需要进行监护、抢救的患者；

（3）各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。

2.护理要点：

（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；

（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（3）根据医嘱，准确测量出入量；

（4）根据患者病情和自理能力，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护

理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（5）保持患者的舒适和功能体位；

（6）实施床旁交接班。

（二）一级护理

1.分级依据：符合以下情况之一，可确定为一级护理：

（1）病情趋向稳定的重症患者；

（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；

（3）手术后或治疗期间需严格卧床的患者；

（4）自理能力重度依赖的患者。

4

医院

2.护理要点：

（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；

（2）根据患者病情，测量生命体征；

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）根据患者病情和自理能力，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护

理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（5）提供护理相关的健康指导。

（三）二级护理

1.分级依据：符合以下情况之一，可确定为二级护理：

（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；

（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；

（3）病情稳定或处丁康复期，且自理能力中度依赖的患者。

2.护理要点：

（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

（2）根据患者病情，测量生命体征；

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）根据患者病情和自理能力，正确实施护理措施和安全措施；

（5）提供护理相关的健康指导。

（四）三级护理

1.分级依据：符合以下情况之一，可确定为三级护理：

病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。

2.护理要点：

（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

（2）根据患者病情，测量生命体征；

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）提供护理相关的健康指导。

附表1：Barthel指数（BI）评定量表

附表2：自理能力等级

表1Barthel指数（BI）评定量表

序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖

5

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1进食1050/

2洗澡50//

3修饰50//

4穿衣1050/

5控制大便1050/

6控制小便1050/

7如厕1050/

8床椅转移151050

9平地行走151050

10上下楼梯1050/

Barthel指数总分：____分

注：根据患者的实际情况，在每个项目的对应的得分上划“V”

表2自理能力等级

自理能力等级等级划分标准需要照护程度

重度依赖总分W40分全部需要他人照护

中度依赖总分41〜60分大部分需要他人照护

轻度依赖总分61~99分少部分需要他人照护

无需依赖总分100分无需他人照护

注：依据Barthel指数(BI)评定量表对患者日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总

分，确定自理能力等级。

二、护理查对制度

医嘱查对制度

一、处理医嘱，应做到班班查对。

二、处理医嘱及查对者，均须签全名。

三、临时医嘱执行后，要记录执行时间并签全名。

四、长期医嘱执行后，要在执行单上签名并保留执行单。

五、对有疑问的医嘱，必须向医师核对无误后方可执行。

六、抢救患者时，医师下达的口头医嘱，执行者需完整复述一遍，经医师复核无误后方

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医院

可执行，并保留用过的空安甑，经两人核对后方可弃去。抢救结束后及时补全医嘱，执行者

签全名，执行时间为抢救当时时间。

服药、注射、处置查对制度

一、服药、注射、处置必须严格执行“三查九对”制度，操作前核对时让患者或其家属

陈述患者姓名，或使用PDA电子扫描。至少同时使用两种患者身份识别方法（如床号、姓名、

住院号、出生年月等），以确认患者身份，禁止仅以房间号或床号作为识别的唯一依据。对

新生儿及因意识不清、语言交流障碍等无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由陪同人员陈

述患者姓名。

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

九对：对床号、姓名、药名、剂量、用药时间、用法、浓度、有效期、过敏史。

二、清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不

得使用。静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁

忌。水剂、片剂注意有无变质。

三、摆药后需经第二人核对无误后方可执行。

四、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史，使用麻醉药品、精神药品、放射性药品、

医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用需经过双人核对，用后保留空

瓶。

五、发药、注射时，患者如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。

六、观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做

好处理，并做好记录。

饮食查对制度

一、每日处理医嘱后，按护理单查对床头饮食卡、一览牌饮食标记。

二、发放特殊饮食时，应准确核对患者身份，让患者或其家属陈述患者姓名，以确认为

正确的患者发放特殊饮食。

三、患者进食时，查对饮食种类与患者的医嘱及病情是否相符。

输血查对制度

一、输血前须两人核对，确保医嘱单、血型单、输血报告单、血袋标签上的信息完全一

致。严格执行“三查八对”：

三查：查血液有效期、血液质量（血液有无凝血块和溶血、血袋有无破损）、输血装置

是否完好。

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医院

八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血的各项内

容。

二、两人核对无误后于输血报告单上签字。

三、床边再次由两名护士进行“三查八对”，核对患者床头牌及腕带，让患者或其家属

陈述患者姓名及血型，确认无误后方可输入。

手术查对制度

一、进行术前准备及手术室接患者手术时，应查对科别、床号、姓名、性别、住院号、

诊断、拟施手术名称、手术部位（左、右）、所带的术前、术中用药以及病历与资料等。

二、所有手术患者应使用“腕带”作为核对信息依据，让患者或其家属陈述患者姓名，

以确认患者身份。

三、查对手术名称及配血报告、药物过敏试验结果等。

四、查对无菌包外、包内无菌指示k是否符合娈求，手术器械是否齐全。

五、三方核查：手术麻醉实施前、切皮前及患者离开手术室前，实行“暂停核对”，由

手术医师、麻醉师、护士三方核对患者姓名、诊断、手术部位、手术方式等。

六、器械物品核对：手术开始前、体腔和深部组织手术关闭前后、手术结束后，均须核

对纱布垫、纱布、缝针、器械数目与术前数目相符。

七、对使用各种手术体内植入物之前，必须详细核对各种标示内容及有效期。

八、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后交由巡回护士，再次核对患者姓名、

住院号、诊断、手术名称、切除组织，填写病理标本袋标签待检。

供应室查对制度

一、准备器械包时，要查对名称、数量、质量及清洁度。

二、器械、敷料消毒灭菌完毕，要查验化学指示卡是否达标，包外标签内容是否齐全完

整，并分类放置。

三、发放各类无菌用品时，要查对名称、数量、消毒日期、包装完好性。

四、收回器械，查对名称、数量、质量及清洁处理情况。

三、护理人员值班与交接班制度

一、各科室由护士长安排护理人员24小时值班，值班人员应坚守工作岗位，有效履行

职责。

二、根据科室情况实行APN或AN排班，在此基础上实施弹性排班，根据各时段工作量

变动情况合理调配本科室护理人员。

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医院

三、各科室需设立一线、二线听班，听班人员必须保证电话24小时畅通，一线听班在

接到电话后30分钟内到位，二线听班1小时内到位。在突遇护理工作量骤增，本班护理人

员难以应对时，当班护士应及时向护士长汇报，护士长立即启动一、二线听班，协助完成相

应工作，保证护理质量。

四、每班必须按时交接班，接班者应提前15分钟进入病区，阅读交班记录及相关护理

文书。在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

五、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交代，与接

班者共同做好交接后方可离去。各班必须写好交班记录，白班为夜班做好用物准备，如消毒

敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。

六、实行床边交接班，交接不清不得下班。交班中发现病情、治疗器械、物品交代不清,

应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生的问题或物品

遗失，应由接班者负责。

七、交班内容：

（-）患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、危重患者、

抢救患者、大手术后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者。

（二）医嘱执行情况、各项护理记录、各种检查标本采集、各种处置完成情况及后续工

作。

（三）查看昏迷、瘫痪等危重患者皮肤情况，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅

情况。

（四）备用、贵重、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制

毒化学品（毒麻、精神药品）及抢救药品的数量，器械、仪器的数量、功能状态等。

（五）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求，查看各项工作的

落实情况。

八、晨会集体交班由护士长主持，当日当班护理人员均应准时到会，认真听取夜班交班

报告，交接内容及要求如下：

（一）夜班护士汇报患者情况，对危重患者要重点交接，汇报内容简明扼要、重点突出。

（二）护士长布置当日重点工作，传达各项会议精神。

（三）在保证交班质量的基础上，晨会交班应于15分钟内结束，小讲课日时间可适当

延长，但不应影响正常护理工作。

九、遇有下列情况时，不得进行交接班：

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（一）遇紧急情况或抢救时〔可在紧急情况或抢救结束后进行交接班）。

（二）交班或接班人员任何一方因特殊情况不能参加交接班时。

四、输血护理管理制度

一、标本采集与送检

（一）患者输血种类及剂量由医师根据病情决定。

（二）根据医嘱打印血型鉴定及抗体筛查条形码，采血前须向患者本人或患者家属核对

患者信息（至少包括患者姓名、年龄及住院号）与试管条码信息是否一致（用PDA进行扫描）,

核对无误后按要求采集标本；标本采集完毕，再次核对■患者信息。

（三）采集时每次只抽取一位患者的标本，严禁同时采集两名患者的血标本。需采集两

人以上的血标本时，要严格查对，逐一分别采集血标本，标示清楚，明确区分。

（四）标本由医护人员或专门人员送交输血科，双方对试管信息及相关申请项目进行逐

项核对，准确无误后双方在登记本上签字。

二、取血

（一）患者需要用血时，由主管医师开具医嘱，由医护人员或专门人员携带处方及取血

专用箱到输血科取血。

（二）取、发血双方必须认真核对：

1.核对输血报告单和输血申请单，包括患者姓名、性别、科室、住院号、床号、血型、

供血者血型、血袋条码（血袋号）、血量及血液成分类别。任何一项不符不交不接。

2.核对血袋及血液外观，凡血袋有下列情况之一的，一律不交不接。

（1）标签破损、字迹不清。

（2）血袋有破损、漏血。

（3）血液中有明显凝块。

（4）血浆呈乳糜状或暗灰色。

（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒。

（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。

（7）红细胞层呈紫红色。

（8）过期或其他需要查证的情况。

3.血液发出后不得退回。

三、输血

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（-）取回的血制品必须在规定的时限内完成输注，不得自行贮存。

（二）严格执行输血查对制度，输血前需两人核对，确保医嘱单、输血报告单、血型单、

血袋标签上的信息完全一致。严格执行“三查八对”，准确无误后方可输血。

三查：查血有效期、查血液质量、查输血装置是否完好。

八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血结果的各

项内容。

（三）输血时，由两名医护人员（携带病历及输血报告单）共同到患者床旁核对床头牌、

腕带，由患者陈述患者姓名、血型以确认受血者身份，再次进行“三查八对"，用PDA直接

扫描输血条码后用符合国家标准的输血器进行输血，并在临时医嘱单上签名，填写输血观察

记录单。如果患者处于昏迷、意识模糊或语言障碍时，不能确认患者，须通过询问患者家属

及核对腕带进行确认。

（四）除生理盐水外，输血前和输血过程中，不得向血液内加任何药品。

（五）输血时必须使用符合国家标准的一次性输血器，严格执行输血的无菌操作程序，

冷藏血不可随意加温，若确需加温，只能使用专用加温装置。

（六）严格控制输血的速度，按照“先慢后快”的原则，开始输入速度宜慢，观察15

分钟无不良反应，再根据病情及血液种类调节滴速。

（七）输血过程中严密观察患者病情变化，并做好记录。对婴幼儿、意识不清、全麻、

用大量镇静剂等不能表达自我感受的受血者，尤其应注意有无输血不良反应发生。

（八）若发现输血严重危害（指在输血中或输血后发生的与输血有关的不良反应，包括

输血不良反应及经血传播疾病）时，应按照医院控制输血严重危害（SHOT）预案执行，并及

时规范记录。

（九）输入两袋以上血液时，两袋血液之间需输入少量生理盐水冲洗输血器，防止发生

血液凝集现象。调换每袋血液时，必须坚持两人查对制度。输血器连续使用4小时以上，必

须更换新的输血器。

（十）输血完毕将输血报告单及输血观察记录单存入病历，血袋在2〜6℃冰箱至少保

存24小时后，按医疗废物处理并有记录。

五、抢救工作制度

一、抢救工作必须有周密、健全的组织分工。

二、参加抢救人员应严格遵守相关法律法规，执行各项规章制度和各种技术操作规程。

三、抢救器材及药品齐全完备，定人保管、定位放置、定量储存，并有明显标记。抢救

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医院

物品受医院统一调配管理。

四、参加抢救人员，必须坚守岗位，听从指挥，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。

医师未到前，护理人员应根据病情给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测血压、建立静脉

通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等，并及时向医师提供诊断依据。

五、严密观察病情变化，及时、准确实施抢救措施，详细做好抢救记录。

六、严格执行查对制度，抢救患者时医师下达的口头医嘱，护士需当场复诵一遍，经医

师复:核无误后方可执行，并保留用过的空安甑，经两人核对后方可弃去，医师应及时据实补

全医嘱。

七、严格执行交接班制度，对病情抢救经过及各种用药要详细交接，各种抢救物品、器

械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，各种抢救药品用后及时补充，以备再用。

八、抢救过程中未能及时记录的，护理人员应于抢救结束后6小时内完成记录。

六、危重患者护理管理制度

一、护理人员根据医嘱及患者病情做好患者的各项护理工作。

二、严密观察病情变化，必要时设专人护理，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。

三、严格执行医嘱，及时落实各项治疗护理措施。

四、认真、细致做好各项生活护理及基础护理，严防并发症，确保患者安全。

五、严格执行床边交接班制度，对病情变化及各种用药要详细交待，并作相应记录。

六、做好危重患者的风险评估，根据评估情况采取相应护理措施。

七、对需要他科提供护理帮助的危重患者，由所在科室向护理会诊专家库成员或护理部

提出申请，组织会诊。

八、危重患者病情变化需要抢救时，参加抢救工作的护理人员必须遵守《抢救工作制度》,

正确及时执行医嘱，严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。

九、当危重患者需院内检查或转运时，要做好以下工作：

（-）充分评估患者，备齐相应药品及物品，做好人力准备，有效应对意外发生。

（-）根据患者病情选择合适的搬运方式，保持患者体位舒适，做好保暖。

（三）途中保持呼吸道通畅，密切观察病情变化，发现问题及时处理。

（四）保持输液及各种管道的通畅，妥善固定，防止脱出、扭曲、返流。

（五）在转运过程中，应与患者进行有效的沟通。

（六）与接收科室医护人员认真交接患者病情、注意事项等，填写转科患者交接记录单。

12

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第二部分护理工作流程

一、患者身份识别流程

无法进行身份确认的无名患者

由两名医务人员共同核对患者信息，填写为无名氏，

同时注明患者性别、年龄段及其他相关信息。如同时

存在两名或两名以上者，应发序号依次排列

转科时无PDA,同上述方法再次核

对；有则用PDA扫描腕带识别身份

意识清醒可以进行身份确认的患者

为患者实施标本采集、给药、输血、特殊饮食及诊疗活动

打卬身份条玛，并贴于试管、输液瓶及其他执行单上

有家属陪伴者转科时应用PDA扫描腕带识别身份

由患者或其近亲属陈

述患者姓名、床号等

13

医院

二、口头医喉执行流程

医生下达口头医嘱

]

执行护士复述一次

]

医生认可

I

两名医护人员核对用药

执行用药.保留药瓶

用后医生护士核对

]

准确记录

抢救结束医生及执行护士依据记录及空药瓶补卜医嘱

14

医院

三、围手术期患者护理流程

择期手术患者入院

*

安排床位，通知医师查体

*

责任护士入院宣教

*

对患者进行入院评估、住院评估、风险评估，提出护理问题，制定护理计划

术前准备

VYV▼

心理护理术前检查宣教疾病相关胃肠道准其他术前准备，备皮、配血、

保证充足睡眠及术前训练知识宣教备：禁饮食药物过敏试验术前针、导尿等

11111

责任护士与手术室护士、家属共同核对交接

术后护理

*

保持正确体位及呼吸道通畅，吸氧

VVVVY

检测生命体征观察伤口渗各种引流做好疼痛做好护理记录，准

病情观察血、渗液情况管的护理术后评估确记录液体出入量

11111

▼▼

进行健康教育如饮食、术后肢体活动，防止术后并发症观察病情，评价护理效果

做好出院指导

帮助患者携带物品，并送出病区<-----协助患者办理出院手续

床单位终末处理-----------------------►做好出院回访

15

医院

四、医唯核对与处理流程

医师录入医嘱

打印各种执行单

通知各班次护士执行

16

医院

五、观察用药与治疗反应流程

遵医嘱用药/治疗

]

出现非预期反应

立即报告主管医师/值班医师

I

采集病人生命体征、观察病情

遵医嘱采取处理

]

报告护士长

不良事件上报/药品不良反应上报

继续观察、做好记录

17

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六、输血反应处理流程

立即停止输血

I

更换输血器

;

改换生理盐水

报告医师

遵医嘱给药

严密观察并做好记录

必要的医生填写“患者输血（不良）

反应回报单”，上报输血科

;

填写医疗质量事件上报表，上报质控科

I

怀疑严重反应时

;

保留血袋及余血

上报输血科

18

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七、输血过程质・监控流程

核对医嘱

I

检查血液质量

I

两人核对输血有关信息

I

确认患者身份

I

询问输血史及血型

I

建立静脉通道

I

双人核对发血单、血制品及交叉配血试验

I

核对者与发血单及输血观察记录单上签名

I

更换血制品，调节滴速

I

记录输血开始时间

I

观察有无输血反应，调节滴速

I

按时观察输血情况，填写在输血观察记录单上

I

输血结束后，用生理盐水冲管

记录输血结束时间

4

血袋送输血科保存

19

医院

八、跌倒/坠床报告处理流程

住院患者评估

*

做健康宣教

I

存在危险因素不存在危险因素

,I..

IJ加强观察

落实各项发生坠床__________护士立即判断________根据情况

护理措施跌倒时►并通知医师►逐级上报

T_____________I_______________,

可搬动患者不可搬动患者

安置在病床或平车\

上继续抢救和处理就地抢救和处理

II

医师体格检查，进行伤残评定和制定治疗方案

4

护士遵医嘱治疗，加强病情观察和心理护理

做好交接班，据实记录事件经过

24〜48h内填写《医疗质量事件报告表》上报质控科

I

护士长组织科室护理人员讨论，分析原因制定改进措施

护理部每季度组织护理质量与安全管理委员会根本原因分析，持续改进

20

医院

九、压疮风险评估与报告管理流程

住院患者评估

压疮高风险院内发生手术过程中院外带全身皮肤

完好

记录评估

单上

采取压疮预

防措施

班班交接，及时、

准确记录

护理部组织人员到病房查看

查看具体情况，给

出意见和指导方案

做好记录，跟踪督导

21

医院

十、病房患者转科交接流程

医生开出

转科医嘱

—通知转入科室做好接收准备

值班护士——通知责任护士做好患者转科准备

办理转科

——通知退药、注销各项治疗单信息，整理转科病历

手续

—办理转科手续

—通知患者家属做好转科准备

责任护士

——评估患者一般情况、生命体征、特殊用药，管路通畅情况等

做好转科

—携带病历、药品，必要时备急救物品

准备

—填写转科交接单

—选择安全转运工具并妥善搬运患者

安全转运—妥善固定各种管道，并保持患者呼吸道通畅

—密切观察病情变化，并做好应急处理

身份确认---------双方护士采用至少两种身份识别方法确认患者身份

双方护士详细交接患者病情、生命体征、用药、管路及皮

进行交接

肤等情况，交接病历、所带物品及药品等

妥善安置--------双方护士护送患者至病房，并协助取合适卧位

记录--------转入科护士审核确认转科交接单并签字

22

医院

十一、佩戴腕带工作流程

评估患者-------评估患者腕部皮肤情况及腕部周径

—可扫描自动识别的条形码“腕带”，患者信息需清晰、准确

打印或书写

腕带信息

手填“腕带”，根据病历用蓝色圆珠笔书写患者“腕带”信息，

所列项目填写齐全。

查对腕带

-------双人核对病历与“腕带”信息

信息

核对患者-------查对患者与“腕带”信息

做好解释-------向患者及家属说明使用“腕带”的目的、意义及方法，取得配合

I

佩戴腕带-------松紧以可以放入患者二指为宜

再次核对-------再次核对患者与“腕带”信息，确保无误

I

指导注意告知患者及家属勿自行摘除，勿用肥皂水用力搓洗，如有不适

事项及时告知护士

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第三部分并发症的预防和处理

一、静脉输液技术常见并发症的预防及处理

静脉输液（intravenousinfusion）是将一定量的无菌溶液或药液直接经静脉输入的方法。

常用溶液种类有：①晶体溶液：葡萄糖溶液、等渗电解质溶液、碱性溶液、高渗溶液等；②

胶体溶液：右旋糖酊、代血浆、血液制品等；③静脉高营养液。常用静脉输液途径有：①经

外周静脉输液；②经中心静脉输液。

并发症一：发热反应

（一）临床表现

在输液过程中出现发冷、寒战和发热，轻者体温在38c左右，停止输液后数小时可自

行恢复正常：严重者起初寒战，继之高热,体温可达41℃.并伴有头痛、恶心、呕叶、脉

速等全身症状。

（-）预防与处理

1.输液前认真检查药液质量，输液器包装及灭菌日期、有效期，严格无菌操作。

2.反应轻者，立即减慢输液速度，通知医生，同时注意观察体温变化。

3.对高热病人给予物理降温，注意保暖（适当增加盖被或给热水袋），观察生命体征，

必要时遵医嘱给予抗过敏药物或激素治疗。

4.反应严重者，应立即停止现有输液，更换输液器具并保留有效静脉通道，对剩余溶

液和输液器封存以备检测，查找反应原因。

并发症二：急性肺水肿

（一）临床表现

病人突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，严重时痰液可从口、鼻涌出，

听诊肺部布满湿啰音，心率快且节律不齐。

（二）预防与处理

1.根据病情需要调节输液滴速，对心、肺疾患、老年、儿童等病人应严格控制，一般

成人40〜60滴/min,儿童20〜40滴/min；对老年、体弱，心、肺、肾功能不良者，婴幼儿

或输注刺激性较强的药物时速度宜慢，对严重脱水、血容量不足、心肺功能良好者输液速度

适当加快。

2.出现肺水肿症状，立即减慢输液速度，通知医生，在病情允许的情况下，协助病人

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取端坐位，两腿下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。必要时进行四肢轮扎，用橡胶止血

带或血压计袖带适当捆扎四肢，以阻断静脉血流，但动脉血仍可通过。每5〜lOmin轮流放

松一个肢体上的止血带，可有效地减少'静脉回心血量。症状缓解后，逐渐解除止血带。

3.立即给予高流量酒精湿化吸氧，最好用20%〜30%酒精湿化，一般氧流量为6〜

8L/min,以降低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，迅速缓

解缺氧症状。

4.遵医嘱予以镇静、利尿、通心、血管扩张剂等药物治疗以减轻心脏负荷。

5.加强心理护理，以减轻病人的焦虑和恐惧。

并发症三：静脉炎

（一）临床表现

沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热

等全身症状。发病后因炎性渗出、充血水肿、管腔变窄而至静脉回流不畅，甚至阻塞。

（二）预防与处理

1.严格执行无菌操作，对血管壁有刺激性的药物应充分稀释后应用，并减慢滴速，防

止药物溢出血管外。同时要有计划地更换注射部位，以保护静脉。

2.避免患肢输液，抬高患肢，局部用33%硫酸镁进行湿敷。

3.超短波理疗，每日2次，每次30分钟。

4.喜疗妥外涂。

并发症四：空气栓塞

（一）临床表现

病人感到异常不适或胸骨后疼痛，随之出现呼吸困难和严重发绡，有濒死感。听诊心前

区可闻及响亮、持续的“水泡声”，心电图呈现心肌缺血和急性肺源性心脏病的改变。

（二）预防与处理

1.输液前认真检查输液器的质量，应将输液导管内空气排尽。

2.输液中加强巡视，及时更换液体；病人活动时防止导管折叠，注意滴斗勿倒置；输

液完毕及时拔针，加压输液时专人守护。

3.拔除较粗、近胸腔的深静尿导管时，必须严密密闭穿刺点。

4.发现空气栓塞症状，立即置病人于左侧头低足高卧位，使空气漂移到右心室，避开

了肺动脉入口，由于心脏收缩，空气被震荡成泡沫，可分次小量进入肺动脉内，最后逐渐被

吸收；同时可避免空气栓子进入脑部。

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5.立即给予高流量氧气吸入，提高病人血氧浓度，纠正缺氧状态。

6.严密观察病人病情变化，芍异常及时处理。

并发症五：液体外渗

（一）临床表现

局部组织肿胀、苍白、疼痛、输液不畅，如药物有刺激性或毒性，可引起严重的组织坏

死。

（二）预防与处理

1.牢固固定针头，避免移动；减少输液肢体的活动。

2.发生液体外渗时，应立即停止输液，更换注射部位和针头重新穿刺。

3.抬高患肢并适当活动，以促进静脉回流和渗出液的吸收，减轻疼痛和水肿（24小时

内严禁热敷）。4.特殊药物外渗时，根据医嘱做相应处理。

二、静脉输血技术常见并发症的预防与处理

静脉输血（bloodtransfusion）是将血液通过静脉输入体内的方法。随着输血理论与

技术的发展，成分输血已在临床上广泛应用，即节省了大量血源，也减少了由输注全血引起

的不良反应。静脉输血的目的有：①补充血容量；②纠正贫血：③供给血小板和各种凝血因

子；④输入抗体、补体；⑤增加白蛋白；⑥排除有害物质。

并发症一：发热反应

（一）临床表现

发生在输血过程中或输血后1〜2小时内，初起发冷或寒颤；继之体温逐渐上升，可高

达39℃,伴有皮肤潮红、头痛、恶心、呕吐等症状，多数患者血压无变化。症状持续时间

长短不一，于数小时内缓解，一般不超过24小时；少数反应严重者可出现抽搐、呼吸困难、

血压下降，甚至昏迷。

（二）预防与处理

1.严格执行无菌操作和输血查对制度，做好“三查十对”，使用一次性输血器。

2.输血过程中严密观察病人病情变化，填写《医院临床输血观察单》，如出现发热反应,

通知医生并给予对症处理。轻者减慢输血速度，症状可自行缓解；严重者须立即停止输血,

密切观察生命体征。

3.高热时给予物理降温，畏寒、寒战时应保暖，给予热饮料、热水袋，加盖厚被等处

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理。必要时遵医嘱给予解热镇痛药物和抗过敏药物。

4.将输血装置、剩余血液及时送检。

并发症二：过敏反应

（一）临床表现

多数病人发生在输血后期或即将结束时，也可在输血刚开始时发生。表现轻重不一，轻

者出现皮肤局限性或全身性红斑、尊麻疹和瘙痒、轻度血管神经性水肿（表现为眼睑、口唇

水肿）；严重者出现咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、腹痛、腹泻、神志不清、休克等症

状，可危及生命。

（二）预防与处理

1.正确评估病人，询问有无过敏史。

2.对有过敏史的患者，在输血前半小时根据医嘱应用抗过敏药物。

3.轻者减慢输血速度，给予抗过敏药物，继续观察；严重者立即停止输血，保持静脉

通畅，监测生命体征；出现呼吸困难者给予吸氧，严重喉头水肿者协助医生行气管切开，如

出现休克，进行抗休克治疗，必要时进行心肺复苏。

4.根据医嘱给予抗过敏药物和激素，如异丙嗪、氢化可的松或地塞米松等，皮下注射

0.1%肾上腺素0.5〜1ml。

并发症三：溶血反应

（一）临床表现

1.血管内溶血反应为输血中最严重的反应。开始阶段，由于红细胞凝集成团，阻塞部

分小血管，可引起头胀痛、面部潮红、恶心呕吐、心前区压迫感、四肢麻木、腰背部剧烈疼

痛和胸闷等症状。中间阶段，由于凝集的红细胞发生溶解，大量血红蛋白散布到血浆中，出

现黄疸和血红蛋白尿，同时伴有寒战、高热、呼吸急促和血压下降等症状。最后阶段，由于

大量血红蛋白从血浆中进入肾小管，遇酸性物质变成结晶体，致使肾小管阻塞；又因血红蛋

白的分解产物使肾小管内皮缺血、缺氧而坏死脱落，也可导致肾小管阻塞。病人出现少尿、

无尿等急性肾功能衰竭症状，可迅速死亡。

2.溶血程度较轻的血管外溶血反应可发生在输血后7〜14天,表现为不明原因的发热、

贫血、黄疸和血红蛋白尿等。

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3.还可伴有出血倾向，引起出血。

（二）预防与处理

1.严格执行输血查对制度，保证输血安全。

2.严格执行血液保存规定，不输变质的血液，避免输血前红细胞已被破坏溶血；血液

贮存过久、保存温度不当、震荡过剧、血液内加入高渗或低渗溶液或影响PH值的药物；受

到细菌污染等因素。

3.发生血管内溶血反应时的处理：①停止输血并通知医生，保留余血，并在远离输血

部位采集病人血标本重做血型鉴定和交叉配血试验；②维持静脉输液通道，给升压和其他药

物；③静脉注射碳酸氢钠碱化尿液，防止血红蛋白结晶阻塞肾小管；④双侧腰部封闭，并用

热水袋敷双侧肾区，解除肾血管痉挛，保护肾脏：⑤严密观察生命体征和尿量，做好记录,

对少尿、尿闭者，按急性肾功能衰竭处理；⑥出现休克症状，给予抗休克治疗。

4.对发生血管外溶血的病人应查明原因，确诊后，尽量避免再次输血。

并发症四：急性左心衰

（一）临床表现

1.表现为输血过程中输血后突发头部剧烈胀痛、胸闷、呼吸困建、发结、咳吐大量血

型泡沫痰，严重者可导致死亡。

2.查体：病人常端坐呼吸，颈静脉怒张、听诊肺部有大量水泡音，中心静脉压升高。

3.胸部摄片显示肺水肿影像。

（二）预防与处理

1.根据病情需要调节输血速