河北工程大学附属医院医疗集团分级诊疗制度

河北工程大学附属医院医疗集团

分级诊疗制度

为加强医疗集团分级诊疗制度建设，切实减轻居民就医负担，合

理引导居民选择医疗机构就诊，参照国家有关要求，制定本制度。

一、分级诊疗指导要求

全面贯彻落实党中央、国务院决策部署，立足我国医药卫生事业

发展实际，遵循医学科学规律，按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、

创新机制的原则，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发

病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务区络、运行机制和激励机制,

引导优质医疗资源下沉，形成科学合理就医秩序，逐步建立合理有序

的分级诊疗体系，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及。

二、分级诊疗职责划分

（一）一级卫生机构。主要承担一般常见病、多发病诊疗和转诊

服务，以及为病情稳定的慢性病、康复期患者和老年病患者等提供与

技术水平、设施设备等条件相适应的治疗、康复、护理服务。主要包

括：一般常见病、多发病的诊疗和转诊，诊断明确、病情稳定的慢性

病患者、康复期患者的治疗、康复、护理版务和健康管理，老年人、

残疾人康复护理服务等。

（二）二级卫生机构。主要提供常见病的诊疗服务，部分重大疾

病患者的医疗救治c主要包括：辖区居民常见疾病治疗、大部分手术

治疗、急危重症患者的救治、重大突发公共事件的医疗救治等。

（三）三级医疗机构（河北工程大学附属医院）。主要提供急危

重症、疑难复杂疾病的诊疗服务，部分重大疾病患者的医疗救治。主

要包括：急危重症患者的救治，二级医院转诊的疑难复杂病例或因其

技术、设备条件限制不能处置的患者，疑难复杂疾病的专科医疗服务,

重大突发公共事件的医疗救治。

三、分级诊疗转诊说明

（一）上转流程

1、医疗集团基层单位医师为患者开具医疗集团双向转诊上转申

请单。

2、患者携带基本病历及双向转诊上转申请单至上级医院就诊。

3、上级医院接诊医师确认接收，并在双向转诊申请单上签字。

4、患者将双向转诊申请单提交至上级医院主管科室备案。

若上转过程中，二级医院诊断需转诊至三级医院的，直接在上转

转诊单上签字，转至三级医院。

（二）下转流程

1、上级医院医师开具医疗集团双向转诊下转申请单。

2、患者携带基本病历及双向转诊下转申请单至医疗集团基层成

员单位就诊。

3、医疗集团基层成员单位接诊医师确认接收，并在双向转诊申

请单上签字。

4、医疗集团主管部门每月定期核定下转情况。

四、分级诊疗转诊基本流程

医疗集团成员单位

一级卫生机构

河北工程大学附属医院医疗集团

分级诊疗常见病种目录相关标准（试行）

分级诊疗常见病（18个）出院标准

一、脑梗死

【好转标准】意识清楚，肢体及言语功能有不同程度改善，或NIHSS

评分与发病时相比有好转。

【治愈标准】意识清楚，生命体征平稳，肢体及言语功能恢复较好，

可遗有轻度神经损害体征，mRS评分小于3分。

二、肺炎

（一）肺炎球菌肺炎。

【好转标准】体温正常，症状明显减轻，胸部影像学检查提示肺部病

变较前吸收好转。

【治愈标准】体温正常，症状和异常体征消失，血象基本正常，胸部

影像学检查肺部病变明显好转或基本吸收。

（二）克雷白杆菌肺炎。

【好转标准】体温正常，症状明显减轻，胸部影像学检查肺部病变较

前吸收好转。

【治愈标准】体温正常，症状、体征消失，血象基本正常，胸部影像

学检查肺部病变明显好转或基本吸收，痰培养阴性。

（三）绿脓杆菌肺炎。

【好转标准】体温正常，症状明显减轻，胸部影像学检查肺部病变较

前吸收好转）。

【治愈标准】体温正常，症状和异常体征消失，血象基本正常，胸部

影像学检查肺部病变明显好转或基本吸收。

（四）军团菌肺炎C

【好转标准】体温恢复正常，症状、异常体征基本消失，胸部影像学

检查肺部病变较前吸收好转。

【治愈标准】体温正常，症状和异常体征消失，血象基本正常，胸部

影像学检查肺部病变明显好转或基本吸收。

（五）葡萄球菌肺炎。

【好转标准】

L精神、食欲好转，体温正常；

2.咳嗽、气急、紫附及肺部体征消失；

3.胸部影像学检查病灶部分较前吸收好转。

【治愈标准】

1.精神、体温稳定在正常范围；

2.咳嗽、气急、紫甜消失，肺部啰音消失，脓胸、脓气胸体征亦消失;

3.胸部影像学检查肺部病变明显好转或基本吸收。

（六）病毒性肺炎C

【好转标准】体温正常，症状减轻，胸部影像学检查肺部病变较前吸

收好转。

【治愈标准】体温正常，症状消失，胸部影像学检查肺部病变明显好

转或基本吸收。

（七）支原体肺炎C

【好转标准】体温正常，症状明显减轻，胸部影像学检查肺部病变较

前吸收好转。

【治愈标准】体温正常，症状消失，胸部影像学检查肺部病变明显好

转或基本吸收。

（八）放射性肺炎C

【好转标准】咳嗽、呼吸困难减轻，继发性呼吸道感染基本控制。

【治愈标准】症状、体征消失，胸部影像学检查肺部病变明显好转或

基本吸收。

（九）类脂性肺炎C

【好转标准】症状、体征减轻，胸部影像学检查提示肺部病变较前吸

收好转。

【治愈标准】症状、体征消失，胸部影像学检查肺部病变明显好转或

基本吸收。

三、糖尿病

【好转标准】

1.糖尿病症状大多消失或减轻；

2.空腹血糖、餐后2小时血糖下降，但仍未达标；

【治愈标准】

L糖尿病症状消失；

2.空腹血糖、餐后2小时血糖控制达标。

四、高血压

【好转标准】收缩压数值逐步平稳下降达到25%及以上，明显升高的

舒张压数值下降超过20mmHg或者收缩压或舒张压下降接近临界值水

平，不适症状明显减轻。

【治愈标准】原发性高血压将血压平均数值降至正常范围以内，且不

适症状缓解，或者继发性高血压病因明确，不适症状缓解。

五、癫痫

【好转标准】癫痫发作减少或减轻。

【治愈标准】癫痫发作得到控制，3-5年无复发，且停药后一直无发

作；病因已尽可能查明并得到相应处理。

六、慢性阻塞性肺疾病

【好转标准】症状减轻，生命体征稳定，肺部啰音减少。

七、冠心病

（一）心绞痛。

【好转标准】经内科或外科治疗后疼痛缓解，发作次数减少。

【治愈标准】经药物治疗和/或血运重建治疗后，症状缓解，功能学

检查未见大面积心肌缺血。

（二）急性心肌梗死。

【好转标准】经治疗后，心肌缺血症状缓解，心功能稳定在接近正常

水平，心电图ST段无反复抬高或者压低的动态改变，或者抬高的ST

段逐步回落，心电学稳定，无严重心律失常。

【治愈标准】经治疗后，心肌缺血症状消失，无心电图ST-T动态演

变，血流动力学稳定，心功能稳定，无明显心律失常。

（三）缺血性心肌病。

【好转标准】缺血性心肌病经治疗后心功能获得改善，心律失常得到

控制。

【治愈标准】经过规范的药物治疗和/或血运重建治疗后，无心肌缺

血发作，心功能稳定，无心电图ST段动态改变，无明显心律失常。

（四）无症状心肌缺血。

【好转标准】经治疗后无症状心肌缺血的发作频度明显减少。

【治愈标准】经治疗后未再出现无症状心肌缺血的心电图表现。

八、泌尿系结石

（一）肾、输尿管结石。

【好转标准】尚有残余结石或遗有泌尿系感染。

【治愈标准】梗阻结石解除，症状消失，尿常规检查大致正常，无泌

尿系感染，创口愈合。

（二）膀胱结石。

【好转标准】无残留结石，症状好转。仍有泌尿系感染症状，创口未

完全愈合。

【治愈标准】无残留结石，症状消失，尿常规检查大致正常，无泌尿

系感染，创口愈合C

（三）尿道结石。

【好转标准】结石虽取出，但有尿道感染、狭窄和瘦管形成。

【治愈标准】梗阻结石消失，尿常规检查大致正常，无泌尿系感染，

手术创口愈合。

九、支气管炎

【治愈标准】体温正常，咳嗽、咳痰及全身症状消失，胸部体征无异

常。

十、椎间盘突出症

【好转标准】症状大部分缓解，功能改善。

【治愈标准】经治疗后症状基本消失，功能完全或基本恢复。

十一、肾功不全及慢性肾病

（一）原发性慢性肾小球肾炎。

【好转标准】

凡达到下列2项或2项以上者为好转：

1.蛋白尿减轻；

2.血压接近正常或维持在中等高水平；

3.浮肿消退或减轻；

4,肾功能有所改善，并稳定在一定水平；

5.自觉症状有所改善。

（二）肾病综合征C

【好转标准】

1.肾病综合征表现完全缓解：24小时尿蛋白定量＜0.3g或尿蛋白/肌

酉干（uPCR）＜300mg/g,肾功能正常；血白蛋•白＞35g/L,尿蛋白定性阴

性。

2.肾病综合征表现部分缓解：24小时尿蛋白定量〉0.3g,但〈3.5g；或

uPCR300-3500mg/g；或24小时尿蛋白定量比基线水平下降50%且肾

功能稳定。

【治愈标准】

1.尿常规正常；

2.水肿消失，血浆蛋白及血脂恢复到正常范围；

3.肾功能正常。

（三）隐匿性肾小球疾病（无症状性血尿或蛋白尿）。

【好转标准】

1.无肉眼血尿，尿红细胞减至5个/HP以下；

2.尿蛋白稳定在微量或少量，尿蛋白定量少于1.0g/24小时;

3.上述指标经长期观察无明显变化。

【治愈标准】

L尿蛋白阴性或极微量；

2.尿蛋白定量少于0.2g/24小时；

3.镜下血尿消失。

（四）狼疮性肾炎C

【好转标准】同急性肾炎或肾病综合征。

（五）紫瘢性肾炎C

【好转标准】同肾病综合征。

【治愈标准】过敏性紫瘢治愈，尿常规及胃功能恢复正常。

（六）淀粉样变肾病。

【好转标准】同肾病综合征。

（七）糖尿病肾病。

【好转标准】同肾病综合征。

（A）慢性肾功能衰竭。

【好转标准】

1.尿毒症之症状（如呕吐、消化道出血、高血压、心力衰竭、心包炎、

精神症状等）减轻或解除。

2.肾功能有所好转或稳定。

3.代谢性酸中毒、水与电解质紊乱基本纠正。

十二、肝和肝内胆管肿瘤

（一）肝腺瘤。

【好转标准】肿瘤切除术后，伤口愈合，症状明显改善或消失。

【治愈标准】肿瘤切除后伤口愈合，无并发症。

（二）原发性肝癌。

【好转标准】以临界半径的总和为参照，所有目标病灶半径的总和至

少减小30%；以所研究（目标病灶半径）的总和最小值为参照，既达

不到缓减标准、也达不到恶化标准者。

【治愈标准】所有目标病灶消失，任何病理性淋巴结（无论是否为目

标病灶）的短轴值必须

十三、子宫平滑肌瘤

【好转标准】经保守性治疗后，临床症状减轻。

【治愈标准】经药物治疗、介入、手术等治疗后，肿瘤或临床症状消

失。

十四、急性胃炎

【好转标准】症状减轻或内镜检查胃粘膜病变有所改善。

【治愈标准】急性症状消失，食欲正常，胃粘膜恢复正常。

十五、乳腺纤维腺瘤

【治愈标准】手术切除后，切口愈合。

十六、肠梗阻

（一）单纯性机械性肠梗阻。

【治愈标准】

1.非手术治疗后，症状和体征消失，进食正常。

2.手术治疗，症状体征消失，切口愈合，无并发症。

（二）绞窄性肠梗阻

【治愈标准】手术治疗后，症状体征消失，切口愈合，无并发症。

（三）麻痹性肠梗阻。

【治愈标准】经治疗后，症状体征消失，恢复正常饮食。

十七、甲状腺癌

【好转标准】

1.姑息性切除后切口愈合，无并发症。

2.药物或核素治疗后，病情稳定。

【治愈标准】根治术后切口愈合，无并发症。

十八、地中海贫血

【好转标准】治疗后不再输血或间隔延长，Hb>80g/Lo

【治愈标准】治疗后不再输血，Hb>80g/L,维持1年以上。

注：出院标准主要参考《临床疾病诊断依据治愈好转标准》（第二版）。

分级诊疗常见病（18个）分级诊疗流程

一、脑梗死

TIA/脑梗死

短暂性脑缺血发作(transientischemicattack,TIA)为局部性缺血造

成的短暂性脑或视网膜神经功能缺陷，临床表现为缺血部位的相应症

状和体征，每次发作持续时间为数分钟至1小时；可反复发作；无任

何急性梗死的证据发现。脑梗死TIA不是良性疾病，它预示患者处

于发生脑梗死的高度危险中，应予积极处理，以减少发生脑梗死的机

率。脑梗死是指脑部供血中断，又无充分侧支循环代偿供血时导致的

脑组织缺血、缺氧性坏死，而产生的神经系统症候群，不包括全脑性

缺血和缺氧性坏死，如窒息和心跳、呼吸暂停引起的全脑病损。

根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：

一级医院

疑诊急性脑血管疾病患者应优先就近转卒中急救地图中的卒中定点

救治医院。

二级医院

1.脑血管病初步诊断；

2.二级预防治疗方案的调整；

3.定期随访及评估的患者；

4.急性期TIA/脑梗死患者;

5.应进行血管评估，应尽量查明病因及发病机制；

6.符合以下条件患者，转诊至三级医院：(1)不能进行血管评估，病

因及发病机制诊断不明的患者；(2)无条件进行溶栓或血管内治疗；

(3)有严重合并症，当地医院无法良好控制，病情许可时。

三级医院

1.脑血管病初步诊断；

2.二级预防治疗方案的调整；

3.定期随访及评估的患者；

4.急性期TIA/脑梗死（初发与复发）患者；

5.未进行血管评估，病因及发病机制不明的患者；

6.需要进行血管介入检查或治疗患者；

7.门诊治疗出现严重药物不良反应的患者；

8.原有疾病基础上再次加重，需重新评估的患者；

9.符合以下条件患者，可转下级医院：（1）已明确病因及发病机制诊

断，病情稳定的患者；（2）生命体征稳定，无严重合并症的患者；（3）

有合并症，甚至需要长期高级生命支持患者，但生命体征相对稳定，

下级医院具有生命支持条件，需要长期康复的患者。

二、儿童社区获得性肺炎

儿童社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）是指原本

健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎。

根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：

一级医院

轻度CAP,患儿精神反应好，无明显呼吸因难、低热3天以内、胸片

仅提示斑片状阴影患儿，可以在一级医院治疗。治疗48小时无效，

持续高热3天以上、胸片出现单叶病灶融合病变患儿、短期内病变进

展患儿必须及时转二级医院治疗，＜3月龄，家庭不能照料的患儿应

转二级医院治疗。

二级医院

接受及诊治一级医院转诊患儿，如果出现持续高热7天不退或明显呼

吸困难表现，以及胸片等影像学证实双侧或多叶受累或肺实变并肺不

张、胸腔积液或病情迅速恶化，患儿出现休克、意识障碍、呼吸窘迫

或衰竭征象者需转三级医院治疗。有先天性心脏病、先天性支气管肺

发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病

者需在二级及以上医院治疗。

三级医院

三级医院根据《儿童社区获得性肺炎管理指南》对患儿进行诊治。需

具备内外科综合实力，有经验丰富的小儿呼吸专科、完善的实验室及

影像学检查条件，具备纤支镜等特殊检查治疗手段，有呼吸机等重症

抢救设备。病情缓解可转二级医院治疗。

三、糖尿病

(一)2型糖尿病。

1.疾病相关情况

(1)定义：糖尿病是由遗传和环境因素共同作用引起的一组以慢性

高血糖为主要表现的临床综合征，其特点为由于胰岛素的绝对或相对

不足和靶细胞对胰岛素的敏感性降低，引起碳水化合物、蛋白质、脂

肪、电解质和水的代谢紊乱。

(2)诊断标准：典型糖尿病症状(多饮、多尿、多食、体重下降)

加上随机血糖＞11.Immol/L；或空腹血糖27.Ommol/L；或口服葡萄

糖耐量试验(OGTT)后2小时血糖211.lmmol/L,无糖尿病症状者需

改日重复检查。

(3)临床特征：典型症状为三多一少(多饮、多尿、多食、体重下

降)。2型糖尿病大多起病隐匿或无明显症状，或因其他症状就诊而

发现，如视力模糊、皮肤瘙痒、外阴瘙痒、反复感染等；少数以急性

并发症如高渗性高血糖状态或酮症酸中毒起病或因慢性血管并发症

的症状就诊而明确诊断。

2.门诊双向转诊指南

(1)三级医疗机构下转标准：

①初发糖尿病无急性及严重慢性并发症，随机血糖＜16.7mmol/L；

②发生严重的慢性并发症，经三级医疗机构诊治后病情好转或稳定，

治疗方案已明确。

(2)二级及二级以下医疗机构上转标准：

①已经过药物调整血糖仍然控制不佳，随机血糖＞16.7mmol/L；

②排除饮食、运动等因素所致，反复发生低血糖(包括脆性糖尿病);

③糖尿病合并妊娠；

④需要胰岛素泵治疗的患者；

⑤糖尿病分型有困难者；

⑥糖尿病合并各种急性或慢性并发症者；

⑦血糖波动大的患者；

⑧当事医院认为诊断及治疗有难度者。

(3)二级医疗机构下转标准：

经二级以上医院诊断明确、治疗方案确定、无严重并发症、病情稳定

的患者。

3.住院双向转诊指南

（1）三级医疗机构下转标准：

①发生糖尿病急性并发症经治疗后病情稳定，急性代谢紊乱已纠正；

②严重的糖尿病慢性并发症经住院治疗后病情好转或稳定，已制定后

续治疗方案；

③严重高血糖的患者经治疗后随机血糖＜16.7mmol/L,已制定血糖控

制方案。

（2）二级及二级以下医疗机构上转标准：

①糖尿病急性并发症如酮症酸中毒伴意识障碍、高渗昏迷、急性乳酸

酸中毒在维持生命体征稳定的情况下；

②轻症糖尿病急性并发症如酮症酸中毒、高渗状态经处理后效果不佳

（生命体征平稳的情况下）；

③严重的糖尿病慢性并发症（糖尿病足及慢性创面、严重的糖尿病自

主神经病变、糖尿病胃肠植物神经病变、糖尿病膀胱植物神经病变、

糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变）；并发冠状

动脉粥样硬化性心脏病、闭塞性动脉硬化、脑动脉狭窄等。

④糖尿病伴发其他严重的疾病，包括：某些部位（如肝、肺、肾等）

脓肿、败血症、严重的皮肤蜂窝组织炎或皮下脓肿、心肌梗塞、脑梗

塞、心衰等，经治疗后无明显好转；

⑤当事医院认为诊断及治疗有难度者。

（3）二级医疗机构下转标准：

①初发糖尿病，急性代谢紊乱已纠正，无严重慢性并发症的患者；

②单纯口服降糖药治疗病情稳定且无并发症的患者。

（二）1型糖尿病。

1.疾病相关情况

由于自身免疫反应引起胰岛B细胞损伤，引起胰岛素分泌绝对不足，

导致糖，蛋白质，脂肪，电解质和水的代谢紊乱。临床上起病比较急,

常有典型的三多一少的症状（多饮，多尿，多食，体重下降），多发

生在儿童及青少年，但任何年龄均可发病，需要胰岛素治疗，容易发

生酮症酸中毒等急性并发症，长期血糖控制不佳，也容易发生失明，

慢性肾功能不全，神经病变，心脑血管事件，周围血管病变等慢性并

发症。分自身免疫型和特发型。

2.门诊双向转诊指南

（1）三级医疗机构下转标准：

①1型糖尿病诊断明确，已经制定好血糖控制方案，患者（或监护人

/亲属/照护人员）知晓及掌握控制方案；

②血糖控制稳定基本达到目标；

③并发症已经制定了方案，病情稳定。

（2）二级及二级以下医疗机构上转标准：

①当事医院认为诊断或治疗有困难的患者；

②已经使用胰岛素治疗并经过积极调整血糖不达标，随机血糖＞16.7

mmol/L；

③反复发生低血糖的患者；

④血糖波动大的患者；

⑤反复发生酮症/醺症酸中毒的患者；

⑥需要胰岛素泵治疗的患者。

3.住院双向转诊指南

(1)三级医疗机构下转标准：

①糖尿病急性并发症经治疗，急性代谢紊乱已经纠正。病情稳定，已

经制定治疗方案；

②糖尿病慢性并发症经治疗，病情稳定，已经制定治疗方案；

③血糖波动大，或反复低血糖者病情已稳定，已经制定治疗方案。

(2)二级及二级以下医疗机构上转标准：

①糖尿病有急性并发症，不能处理，或经处理效果不好者；

②糖尿病慢性并发症诊断及治疗有困难者；

③糖尿病伴发其他疾病者；

④糖尿病伴有妊娠者；

⑤当事医疗机构认为诊断及治疗有困难者。

四、高血压

1.疾病相关情况：

高血压危象及顽固性高血压

(1)高血压急症：指血压短时间内严重升高(通常BP>180/120mrr1Hg)

并伴发进行性靶器官损害的表现。高血压急症危害严重，通常需立即

进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。高血压急症包括脑血管意外

（缺血性、出血性）、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水肿、不稳定

性心绞痛、主动脉夹层。

（2）高血压亚急症：指血压显著升高但不伴靶器官损害，通常不需

住院，但应立即进行口服抗高血压药联合治疗，应仔细评估、监测高

血压导致的心肾损害并确定导致血压升高的可能原因。

高血压急症和高血压亚急症统称为高血压危象，需要强调的是，靶器

官损害而非血压水平是区别高血压急症与高血压亚急症的关键。患者

血压的高低并不完全代表患者的危重程度，是否出现靶器官损害以及

哪个靶器官受累不仅是高血压急症诊断的重点，也直接决定治疗方案

的选择，并决定患者的预后。在判断是否属于高血压急症时，还需要

注重其较基础血压升高的幅度，其比血压的绝对值更为重要。高血压

急症是指在原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突

然和显著升高（一般超过180/120mmHg）,同时伴有进行性心、脑、肾

等重要靶器官功能急性损害的一种严重危及生命的临床综合征。

顽固性高血压是指高血压病患者在改善生活方式的基础上，应用了足

量且合理联合的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍然在目标水平

之上，或至少需要4种降压药物才能使血压达标。

2.双向转诊指南

（1）三级医疗机构下转标准：

对在三级医疗机构治疗稳定高血压患者，可以转诊到社区及一、二级

医疗机构进行恢复及后续治疗。

（2）二级医疗机构上转标准：

可处理顽固性高血压及高血压亚急症患者。高血压急症和难以控制的

顽固性高血压患者，积极处理后如病情难以控制及改善，应转至三级

医院。

(3)一级医疗机构上转标准：

发现高血压危象患者及顽固性高血压患者，应积极处理，如病情难以

控制及改善，应尽快转诊至二级、三级医院。

五、癫痫

1.疾病相关情况：

癫痫及癫痫持续状态

癫痫是由多种病因引起的慢性脑部疾患，是一组疾病和综合征，以大

脑神经元反复突然过度放电所致的间歇性中枢神经系统功能失调为

特征。患者发作可表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经

功能障碍或兼而有之。每次发作称为痫性发作，持续存在的癫痫易感

性所导致的反复发作称为癫痫。在癫痫中，由特定症状和体征组成的、

特定的癫痫现象称为癫痫综合征、癫痫持续状态(SE)或称癫痫状态，

是癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发，或发作持续30分

钟以上不自行停止。长时间癫痫发作，若不及时治疗，可因高热、循

环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆的脑损伤。各种癫痫发作均

可发生持续状态，但临床以强直一阵挛持续状态最常见。全身性发作

的癫痫持续状态(SE)常伴有不同程度的意识、运动功能障碍，严重者

更有脑水肿和颅压增高表现。

根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：

一级医院

疑诊痫性发作患者应转诊至二级医院。

二级医院

L癫痫病患者的初诊及随访；

2.癫痫病因诊断明确，二级医院具备实施适宜病因、并发症及合并症

治疗条件的；

3.二级医院具有录像脑电图设备及技术条件的；

4.癫痫持续状态；

5.符合以下条件患者，转诊至三级医院：（1）痫性发作病因诊断困难,

或二级医院诊断条件有限的；（2）二级医院不具备实施特殊治疗方案

条件的；（3）癫痫持续状态不能得到有效控制，充分评估转院风险后,

可转入上级医院；（4）难治性癫痫术前评估。

三级医院

1.痫性发作的病因和共患病诊断；

2.痫性发作的病因治疗，并发症及合并症治疗；

3.耐药癫痫术前评估，药物调整；

4.24小时脑电图;

5.癫痫持续状态的治疗及高级生命支持；

6.符合以下条件患者，可转下级医院：（1）癫痫诊断明确，二级医院具

备实施适宜病因、并发症、合并症治疗条件的；（2）耐药癫痫药物调

整后，发作相对得到控制超过3个月者；（3）癫痫病因诊断明确，需实

施特殊治疗，甚至手术治疗，但患方拒绝，仅接受基础治疗的；（4）癫

痫持续状态得到完全控制，生命体征平稳。

六、慢性阻塞性肺疾病

1.疾病相关情况

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种常见的以持续气流受限为特

征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对

有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。急性加重和并发症影响着

疾病的严重程度。慢性炎性反应可以导致肺实质破坏（导致肺气肿）,

破坏正常的修复和防御机制（导致小气道纤维化）。

附：慢性阻塞性肺疾病的诊断标准

慢阻肺的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查

等资料，综合分析确定。任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，且有暴

露于危险因素病史的患者，临床上需要考虑慢阻肺的诊断。

诊断慢阻肺需要进行肺功能检查，吸入支气管舒张剂后FEV1/

FVCX70%即明确存在持续的气流受限，除外其他疾病后可确诊为慢阻

肺。因此，持续存在的气流受限是诊断慢阻肺的必备条件。肺功能检

查是诊断慢阻肺的金标准。

2.门诊双向转诊指南

（1）三级医疗机构下转标准：

①已明确诊断的慢阻肺缓解期患者的治疗及观察；

②慢阻肺患者的健康指导、随访观察。

（2）二级医疗机构上转标准：

①慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）诊断、治疗方案的制定及随访方

案的制定；

②慢阻肺患者治疗效果欠佳的，需进一步诊治的患者；

③需要行肺移植的患者的诊断、治疗。

(3)一级医疗机构上转标准：

疑诊为慢阻肺患者，转上级医疗机构诊治。

3.住院双向转诊指南

(1)三级医疗机构下转标准：

慢阻肺急性加重期经处理病情好转但需继续住院观察、治疗。

(2)二级及二级以下医疗机构上转标准：

①慢阻肺急性加重期；

②慢阻肺合并呼吸衰竭、气胸、胸腔积液。

③伴有各种内科疾病如肺心病、心力衰竭、肺栓塞、阻塞性睡眠呼吸

暂停、高血压病、心脏病、糖尿病、脑血管病、帕金森病、抑郁症、

骨质疏松、肿瘤、营养不良、严重心律失常等；

④慢阻肺合并重要脏器功能损害及各种感染性疾病、急性疾病等。

七、冠心病

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指供给心脏营养物质

的血管一一冠状动尿发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻

塞，以及血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心

脏病。

冠心病分类

1.无症状性心肌缺血型：又叫无痛性心肌缺血或隐匿性心肌缺血，指

确有心肌缺血的客观证据（心电活动、左室功能、心肌血流灌注及心

肌代谢等异常），但缺乏胸痛或与心肌缺血相关的主观症状。

2.心绞痛型：是指由冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时缺血与缺氧

所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的一组临床综合症。

3.心肌梗死型：是指冠状动脉出现粥样硬化斑块或在此基础上血检形

成，导致冠状动脉的血流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而

持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死，属冠心病的严重类型。

4.缺血性心肌病型:是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性

纤维化，从而产生心脏收缩和（或）舒张功能受损，引起心脏扩大或僵

硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合症。

5.猝死型：目前认为，该病患者心脏骤停的发生是在冠状动脉粥样硬

化的基础上，发生冠状动脉痉挛或微循环栓塞导致心肌急性缺血，造

成局部电生理紊乱，引起暂时的严重心律失常（特别是心室颤动）所

致。

根据上述分类，按照如下分级诊疗指南实施救治：

一级医院

接诊冠心病患者后应做出初步检查和诊断，对不稳定的冠心病患者应

该尽快转诊至二级或三级医院.

二级医院

接诊不稳定的急性冠脉综合征患者做出初步诊断并进行必要的处理

后，尽快就近转诊到建立应急系统的有全天候开展直接PCI能力的医

院。如果估计首次医疗接触至完成PCI的时间超过120分钟的，有溶

栓指征而无禁忌症的急性ST段抬高型心肌梗死患者，可以先溶栓治

疗再转诊至有全天侯直接PCI能力的医院。

三级医院

经血运重建及药物治疗稳定的冠心病患者可转一级或二级医院进行

康复、后续治疗及随诊。

八、泌尿系结石

输尿管结石

L疾病相关情况

输尿管结石是泌尿外科最常见的疾病之一，90%以上为肾结石下排过

程中滞留于输尿管，而原发于输尿管的结石较少，除非有输尿管梗阻

病变。输尿管结石的主要症状包括：急性发作时的肾绞痛及镜下或肉

眼血尿、尿频、尿急、尿痛等，伴有或不伴有恶心呕吐；慢性梗阻性

时的患侧腰部胀痛不适，尿路感染等。

输尿管结石需进行泌尿系超声及腹部X光平片即可做出初步诊断，这

在一般医院中均可完成，甚至在有条件的社区服务中心也可确诊。较

难确诊的输尿管结石或需手术治疗时，应进一步评估，主要确诊手段

首选腹部CT。

2.门诊双向转诊指南

（1）三级医疗机构下转标准：

输尿管结石的初诊和随访；输尿管结石体外冲击波治疗。

①过全面检查已明确诊断，可采用非手术治疗者（观察或者药物治

疗）；

②已行体外冲击波碎石术治疗，可转回二级医院及社区医院随访观察

者。

（2）二级及二级以下医疗机构上转标准：

①非手术治疗失败者，需进行体外冲击波碎石治疗者（无体外冲击波

碎石机的医疗单位）；

②非手术治疗失败者，需进行手术治疗，而未开展相应手术者；

③双侧输尿管结石或孤立肾伴输尿管结石引起无尿、少尿，甚至发生

肾功能衰竭者；

④可疑输尿管结石，但诊断不明确，需进一步确诊者；

⑤出现手术并发症无法处理者。

3.住院双向转诊指南

（1）三级医疗机构下转标准：

已行手术治疗，包括微创手术治疗（日间手术），经治疗病情稳定，

达到出院标准者。

（2）二级及二级以下医疗机构上转标准：

输尿管结石体外冲击波疗；输尿管结石的手术治疗，包括开放手术及

输尿管镜碎石术；高危手术及手术并发症的处理等。

①输尿管结石的进一步诊断及手术治疗，包括开放手术、输尿管镜碎

石术、腹腔镜输尿管结石取石术以及经皮肾镜取石术；

②输尿管结石的日间手术（微创手术）；复杂输尿管结石；

③合并肾功能不全，甚至肾功能衰竭；

④合并严重感染，甚至感染性休克；

⑤发生无法处理的手术并发症；

⑥孤立肾侧输尿管梗阻；

⑦一侧肾功能损害，健侧输尿管梗阻结石；

⑧双侧输尿管结石C

九、支气管炎

（一）急性气管支气管炎。

急性气管支气管炎是由生物、理化刺激或过敏等因素引起的急性气管

一支气管黏膜炎症。多散发，无流行倾向，年老体弱者易感。症状主

要为咳嗽和咳痰，常发生于寒冷季节或气候突变时，也可由急性上呼

吸道感染迁延不愈所致。

1.诊断标准

急性支气管炎的诊断并不困难，通常根据症状，体征，X线表现，血

常规检查即可作出临床诊断，相关实验室检查则可作出病原学诊断，

可将下呼吸道分泌物送检流感病毒，肺炎支原体和百日咳杆菌等，由

于这些病原检查耗费较高，对轻，中度患者的常规检查并无必要，对

重症，继发细菌感染则应积极做细菌学检查和药物敏感试验，指导临

床正确选用抗菌药物。

许多严重的下呼吸道疾病如肺结核，肺脓肿，支原体肺炎，肺癌和多

种急性感染性疾病如麻疹，百日咳，急性扁桃体炎等在发病时常伴有

急性气管支气管炎的症状，均可引起咳嗽，注意仔细询问病史，如是

否暴露于毒性物质，有否吸烟史，是否有其他系统症状，疫苗接种史

等，结合流行病学资料，根据每种疾病的特点详加检查，以资鉴别。

流行性感冒的症状与急性支气管炎颇为相似，但前者常呈规模不一的

流行性暴发，起病急骤，全身症状明显，有高热，头痛和全身肌肉酸

痛，依据病毒的分离和补体结合试验可确诊。

根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：

一级医院

轻度的急性支气管炎，患者精神反应好，无明显呼吸困难、低热3天

以内可以在一级医院治疗。治疗48小时无效，持续高热3天以上，

短期内病变进展，必须及时转二级医院治疗。

二级医院

接受及诊治一级医院转诊患者，如果出现持续高热7天不退或明显呼

吸困难表现，以及胸片等影像学证实病情迅速恶化，转二级医院规范

治疗3天无效或病情加重者、＜3月龄，或家庭属于照料者，或有基

础疾病者、患者出现休克、意识障碍、呼吸窘迫或衰竭征象者需转三

级医院治疗。有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼

吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者需在二级及以上医

院治疗。

三级医院

需具备内外科综合实力，有经验丰富的呼吸专科、完善的实验室及影

像学检查条件，具备纤支镜等特殊检查治疗手段，有呼吸机等重症抢

救设备。病情缓解可转二级医院治疗。

2.门诊双向转诊指南

(1)三级医疗机构下转标准：

①治疗见效，体温得到控制。

②诊断明确、治疗方案确定、无严重并发症、病情稳定的患者。

(2)二级及二级以下医疗机构上转标准：

①对急性支气管炎治疗效果不好、持续高热、出现呼吸困难等情况；

②合并呼吸衰竭、气胸、胸腔积液；

③伴有各种内科疾病如肺心病、心力衰竭、肺栓塞、高血压病、心脏

病、糖尿病、脑血管病、肿瘤、严重营养不良、严重心律失常、重要

脏器功能损害等；

3.住院双向转诊指南

(1)三级医疗机构下转标准：

①治疗见效，体温得到控制。

②诊断明确、治疗方案确定、无严重并发症、病情稳定的患者。

(2)二级及二级以下医疗机构上转标准：

①对急性支气管炎治疗效果不好、持续高热、出现呼吸困难等情况；

②合并呼吸衰竭、气胸、胸腔积液；

③伴有各种内科疾病如肺心病、心力衰竭、肺栓塞、高血压病、心脏

病、糖尿病、脑血管病、肿瘤、严重营养不良、严重心律失常、重要

脏器功能损害等；

④当事医院认为诊断及治疗有难度者。

(二)慢性支气管炎。

慢性支气管炎简称慢支，是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非

特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，或有喘息，每年发病

持续3个月或更长E寸间，连续2年或2年以上，并排除具有咳嗽、咳

痰、喘息症状的其他疾病。

1.诊断标准

（1）咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病3个月，连续2年或以上者。

（2）每年发病不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、呼

吸功能测定等）者亦可诊断。

（3）能排除其他心、肺疾病（如肺结核、哮喘、支气管扩张、肺

癌、心脏病等）者。

2.慢性支气管炎与其他疾病鉴别：

（1）支气管哮喘：喘息型慢性支气管炎应与支气管哮喘相鉴别。哮

喘常于幼年或青年突然起病，一般无慢性咳嗽、咳痰史，以发作性哮

喘为特征。发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状，常有个人或家

族过敏性疾病史。喘息型慢性支气管炎多见于中、老年，一般以咳嗽、

咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要临床表现，感染控制后症状多可缓解，

但肺部可听到哮鸣音。典型病例不难区别，但哮喘并发慢支和（或）

肺气肿则难以区别C

（2）支气管扩张：具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，合并感染时有

大量脓痰，或有反复和多、少不等的咯血史。肺部以湿口罗音为主，

多位于一侧且固定在下肺。可有杵状指（趾）。X线检查常见下肺纹

理粗乱或呈卷发状。支气管造影或CT检查可以鉴别。

（3）肺结核：肺结核患者多有结核中毒症状或局部症状（如发热、

乏力、盗汗、消瘦、咯血等）。经X线检查和痰结核菌检查可以明确

诊断。

（4）肺癌：患者年龄常在40岁以上，特别是有多年吸烟史，发生刺

激性咳嗽，常有反复发生或持续的血痰，或者慢性咳嗽性质发生改变。

X线检查可发现有块状阴影或结节状阴影，或阻塞性肺炎，经抗生素

治疗，未能完全消散，应考虑肺癌的可能。查痰脱落细胞及经纤维支

气管镜活检一般可E月确诊断。

（5）矽肺及其他尘肺：有粉尘和职业病接触史。X线检查有矽结节、

肺门阴影扩大、肺纹理增多。

（三）毛细支气管炎。

毛细支气管炎是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染，仅见于2岁以下

婴幼儿，以喘憋、三凹征和气促为主要临床特点。临床上较难发现未

累及肺泡与肺泡间壁的纯粹毛细支气管炎，故国内认为是一种特殊类

型的肺炎，有人称之为喘憋性肺炎。

L诊断依据

（1）2岁以内发病，多发生于6个月以内。

（2）急性发病，突然发作性喘憋为本病的特点，发病前常先有感冒。

（3）发作时烦躁不安，呼吸、心率增快，有鼻扇、三凹征，发纣明

显。

（4）可有高热，但多在38（以下或不发热。

（5）两肺听诊有广泛哮鸣音，不喘时可听到中细湿罗音或捻发音。

一级医院

轻度的毛细支气管炎急性发作，患者精神反应好，无明显呼吸困难、

低热3天以内可以在一级医院治疗。治疗48小时无效，持续高热3

天以上，短期内病变进展，必须及时转二级医院治疗。

二级医院

接受及诊治一级医院转诊患者，如果出现持续高热7天不退或明显呼

吸困难表现，以及胸片等影像学证实病情迅速恶化，患者出现休克、

意识障碍、呼吸窘迫或衰竭征象者需转三级医院治疗。有先天性心脏

病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度

营养不良等基础疾病者需在二级及以上医院治疗。

三级医院

需具备内外科综合实力，有经验丰富的呼吸专科、完善的实验室及影

像学检查条件，具备纤支镜等特殊检查治疗手段，有呼吸机等重症抢

救设备。病情缓解可转二级医院治疗。

2.门诊双向转诊指南

(1)三级医疗机构下转标准：

①治疗见效，体温得到控制。

②诊断明确、治疗方案确定、无严重并发症、病情稳定的患者。

(2)二级及二级以下医疗机构上转标准：

①治疗效果不好、持续高热、出现呼吸困难等情况；

②合并呼吸衰竭、气胸、胸腔积液；

③伴有各种内科疾病如肺心病、心力衰竭、肺栓塞、高血压病、心脏

病、糖尿病、脑血管病、肿瘤、严重营养不良、严重心律失常、重要

脏器功能损害等；

3.住院双向转诊指南

（1）三级医疗机构下转标准：

①治疗见效，体温得到控制。

②诊断明确、治疗方案确定、无严重并发症、病情稳定的患者。

（2）二级及二级以下医疗机构上转标准：

①治疗效果不好、持续高热、出现呼吸困难等情况；

②合并呼吸衰竭、气胸、胸腔积液；

③伴有各种内科疾病如肺心病、心力衰竭、肺栓塞、高血压病、心脏

病、糖尿病、脑血管病、肿瘤、严重营养不良、严重心律失常、重要

脏器功能损害等；

④当事医院认为诊断及治疗有难度者。

十、腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症是指由于腰椎间盘发生退变性改变或遭受外力后引

起纤维环部分或全部破裂，单独或者连同髓核、软骨终板向外突出，

压迫神经根、硬膜囊或马尾神经，主要表现为腰痛和（或）下肢放射

性神经痛及神经功能障碍的一种疾病，是腰腿痛的常见及重要原因。

1.上转指南

确诊为腰椎间盘突出症的患者出现以下情况：

（1）正规非手术治疗3月以上，症状重，反复发作，影响工作与生

活者；

（2）突发根性痛（下肢放射痛），不能缓解者；

（3）神经根功能丧失（肌萎缩、肌无力、跟瘫等）或马尾功能障碍（大

小便障碍）者；

（4）伴椎管狭窄出现间歇性跛行、腰椎滑脱不稳者；需行椎间盘摘除

手术者，与患者及家属进行充分沟通，经其理解和同意，医疗机构将

患者转二甲以上具备手术资质医院实施；手术需要固定并椎间融合应

转至二甲以上具备手术资质的医院实施。

2.下转指南

（1）非上述手术指征不需要手术者，年老体弱、全身合并疾病多、

不能耐受手术或不愿手术的患者；

（2）已经手术病情平稳患者。经与患者及家属进行充分沟通，经其

理解和同意，上级医院可以将患者转往基层医院卫生机构治疗或管

理。在下转患者时，上级医院应将患者诊断、治疗、预后评估、辅助

检查及后续治疗、康复指导方案提供给基层医疗卫生机构。

十一、慢性肾病，肾功能不全（成人）

（一）急性感染后肾小球肾炎。

急性感染后肾小球肾炎简称急性肾炎，是一种临床常见肾脏病，出现

于感染之后，有多种病因，目前仍以链球菌感染后急性肾炎为常见。

其临床特点为急性肾炎综合征即急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、

水肿、少尿（或无尿）以及肾功能损伤为临床表现，病前1~3周内有上

呼吸道或皮肤软组织有感染史。起病时血中补体C3下降，8周后恢

复正常。

根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：

一级医院

1.一级医院收治诊断明确的患者，当出现血尿及蛋白尿的患者，建议

转二级或三级医院C

2.二级或三级医院确诊，无肾功能异常，在一级医院治疗和随诊。

二级医院

L持续少尿/无尿、肾功能进行性恶化、严重水肿或合并心衰、脑病、

大量蛋白尿（23.5g/d）、成人C3持续降低超过8周者可转至三级医

院。

2.三级医院确诊，肾功能稳定无并发症者，在二级或一级医院治疗和

随诊。

三级医院

1.肾脏替代治疗，必要时肾活检或使用糖皮质激素。

2.若病情稳定，不需要糖皮质激素、肾功能稳定者，在二级或一级医

院治疗和随诊。

（二）急进性肾炎综合征。

急进性肾炎（rapidlyprogressiveglomerulonephritis,RPGN）,

起病急骤，指在肾炎综合征（血尿、蛋白尿、高血压）基础上出现肾

功能快速进行性恶化（多在几周内），可有少尿或无尿、水肿、贫血和

低蛋白血症，B超检查见肾脏体积正常或增大，病理生理基础为肾小

囊内细胞增生、纤维蛋白沉积，肾小球毛细血管株广泛重度炎症和坏

死，大量新月体形成。常见于各种原因导致的新月体性肾炎，如抗肾

小球基底膜肾炎、抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎、血管炎型

IgA肾病、重型过敏性紫瘢性肾炎及狼疮性肾炎和感染后肾小球肾炎

等。

根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：

一级医院

1.血尿、蛋白尿、水肿、高血压、少尿，肾功能进行性减退者应转至

二级或三级医院。

2.二级或三级医院已确诊、治疗后病情稳定，不需要使用糖皮质激素

和细胞毒药物，肾功能正常，在二级或一级医院随诊，指导用药和生

活方式调整。

二级医院

L不明原因的少尿、贫血、肾功能进行性减退或需要肾脏替代治疗，

但肾脏体积正常或增大者，应立即转至三级医院。

2.三级医院已确诊、治疗后病情稳定，不需使用糖皮质激素和细胞毒

药物，肾功能异常需要或不需要维持性肾脏替代治疗者，在二级医院

治疗和随诊。

三级医院

L多系统损害、需要肾活检、血浆置换、肾脏替代治疗者，需要使用

糖皮质激素和细胞毒药物，合并严重并发症者，在三级医院治疗和随

诊。

2.若病情稳定，不继续使用糖皮质激素和免疫抑制剂、肾功能稳定者

转至二级或一级医院治疗和随诊。

（三）肾病综合征C

肾病综合征（nephroticsyndrome,NS）是乂大量蛋白尿（23.5g/d,

或3.5g/（1.73m2-24h）为基本特征，常伴有低白蛋白血症（血装白

蛋白W30g/L）、水肿、高脂血症。肾病综合征根据病因分为原发性肾

病综合征和继发性肾病综合征两大类（此部分特指原发性肾病综合

征）。原发性肾病综合征又分为普通型及难治型，难治型肾病综合征

是频繁复发型、激素依赖型和激素抵抗型肾病综合征的总称。频繁复

发型肾病综合征是指经治疗缓解后半年内22次复发，或一年内23

次复发者。肾活检是确诊成人原发性肾病综合征病理类型、指导治疗

和评估预后的最好方法。肾病综合征常见的并发症包括感染，血栓栓

塞，急性肾衰竭以及蛋白质营养不良和代谢紊乱。

根据上述定义及分类，按照如下分级诊疗指南实施救治：

一级医院

L患者主诉水肿、血尿、泡沫尿或尿量减少，在一级医院进行尿常规

和肝肾功能筛查异常者，应转至二级医院。

2.二级或三级医院已确诊和制定治疗方案，使用正规剂量糖皮质激

素，不使用细胞毒药物，蛋白尿Vlg/d,肾功能、血压正常或使用

1-2种降压药血压W130/80mniHg,在一级医院随诊，指导用药和生活

方式调整。

二级医院

L行24小时尿蛋白定量、肝肾功能及其它相关实验室检测对肾病综

合征进行临床诊断、判断有无并发症，无并发症或并发症轻微者可在

二级医院进行治疗和随诊。

2.难治性肾综、存在继发病因、合并严重并发症者转至三级医院。

3.三级医院已确诊和制定治疗方案，使用规范剂量糖皮质激素，不使

用细胞毒药物者，在二级医院随诊，指导用药和生活方式调整。

三级医院

1.肾活检，继发性肾病综合征、难治型肾病综合征、需要使用糖皮质

激素和细胞毒药物，合并严重并发症者，在三级医院治疗和随诊。

2.若治疗方案和病情稳定，使用规范剂量糖皮质激素，不使用细胞毒

药物者，转二级医院治疗和随诊。

(四)系统性红斑狼疮性肾炎。

系统性红斑(lupusnephritis,LN)狼疮性肾炎的定义：是系统性

红斑狼疮最常见和严重的临床并发症，主要由自身抗原抗体复合物沉

积在肾小球和肾小管-间质所致。系统性红斑狼疮是一种风湿免疫性

疾病，可导致皮肤、肌肉、骨关节、血液系统、肝、肾、神经系统等

机体多个组织器官的损伤。

狼疮性肾炎的诊治要点：1.筛查肾脏损伤：明确蛋白尿、血尿、高血

压、水肿、肾功能受损等；2.筛查系统性红斑狼疮：临床表现有肾外

损害；3.病理诊断：肾活检明确狼疮性肾炎病理类型、急慢性活动指

数；4.基于病理制定治疗方案。根据上述定义，按照如下分级诊疗指

南实施救治：

一级医院

L筛查肾脏损伤，凡具有不明原因蛋白尿、血尿、高血压、肾功能损

害者，转二级医院处理。

2.水肿、关节痛、皮疹、发热，体检有高血压、蛋白尿、血尿和/或

肾功能异常，应转至二级医院。

3.二级或三级医院已确诊和制定治疗方案，不需长期使用糖皮质激素

和细胞毒药物，尿红细胞+~++,蛋白尿+~++,尿蛋白定量V

lg/d,血压正常或使用广2种降压药血压W130/80mmHg,肾功能正常、

无/或其它肾外组织损伤轻微者，在一级医院随诊，指导用药和生活

方式调整。

二级医院

1.疑诊系统性红斑狼疮，蛋白尿21g/d,肾功能异常，肾外组织（皮

肤、关节、心、肺、脑）损害较重、发热者，应转至三级医院。

2.三级医院已确诊和制定治疗方案，不需长期使用糖皮质激素和细胞

毒药物，尿红细胞+~++,蛋白尿+~++,尿蛋白定量Vlg/d,血

压正常或使用3种以下降压药血压W140/90mmHg,肾功能正常或异常

肾功能未进行性进展、无/或其它肾外组织损伤轻微者，在二级医院

随诊，指导用药和生活方式调整。

三级医院

1.肾活检，依据肾脏病理和狼疮活动程度制定治疗方案，肾功能进行

性进展，肾外组织损伤表现明显均在三级医院就诊。

2.若治疗方案和病情稳定，使用正规剂量糖皮质激素，不使用细胞毒

药物，血压和肾功能稳定达到下转二级医院标准，转二级医院随诊。

（五）过敏性紫瘢性肾炎。

过敏性紫瘢（Henoch-Schon1einpurpura,HSP）属于免疫性小血管

炎，是一种主要累及皮肤、关节、胃肠道和肾脏毛细血管及小血管，

伴IgA沉积的系统性小血管炎。临床以皮肤出血点和紫瘢、腹痛和出

血、关节痛、肾炎为特征。约半数过敏性紫瘢累及肾脏，即过敏性紫

瘢性肾炎，临床表现为尿检异常或急性肾炎综合征，少数表现为肾病

综合征或急进性肾病综合征。肾活检病理表现为系膜增生性病变，伴

节段肾小球毛细血管襟坏死和（或）新月体形成，免疫荧光以IgA沉积

为特征。

根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：

一级医院

1.诊断过敏性紫瘢，连续2次查尿常规异常（蛋白尿和/或血尿）或肾

功能异常者转至二级医院。

2.二级或三级医院已确诊和制定治疗方案，不需使用糖皮质激素和细

胞毒药物，蛋白尿Vlg/d,肾功能、血压正常或使用广2种降压药血

压W130/80mmHg,在一级医院随诊，指导用药和生活方式调整。

二级医院

1.蛋白尿Nlg/d,肾功能异常者应转至三级医院。

2.三级医院已确诊和制定治疗方案，使用正规剂量糖皮质激素，不使

用细胞毒药物，3种以下降压药血压W140/90mniHg,肾功能稳定者，

在二级医院随诊，指导用药和生活方式调整。

三级医院

L需要肾活检，需要使用糖皮质激素和细胞毒药物。

2.若治疗方案和病情稳定，使用规范剂量糖皮质激素，不使用细胞毒

药物者，转二级医院治疗和随诊。

(六)糖尿病肾病c

糖尿病肾病(diabetesnephropathy,DN)是糖尿病最主要的微血管

病变之一，1型糖尿病患者发生糖尿病肾病多在起病10^15年左右，

而2型糖尿病患者发生糖尿病肾病的时间则短，与年龄大、同时合并

较多其他基础疾病有关，微量白蛋白尿是诊断糖尿病肾病的标志。

糖尿病肾病分为以下五期：1.肾小球高滤过和肾脏肥大期：这种初期

改变与高血糖水平一致，血糖控制后可以得到部分缓解。2.正常白蛋

白尿期：肾小球滤过率高出正常水平，运动后尿白蛋白排出率(UAE)

升高(>20ug/min),休息后恢复正常(<5ug/min)o3.早期糖尿病

肾病期：肾小球滤过率开始下降到正常。UAE持续升高至20~200u

g/min从而出现微量白蛋白尿。4.临床糖尿病肾病期：持续性大量白

蛋白尿(UAE>200ug/min)或蛋白尿(>500mg/d),约30%患者可出

现肾病综合征，肾小球滤过率持续下降。该期的特点是尿蛋白不随肾

小球滤过率下降而减少。患者一旦进入TV期，病情往往进行性发展,

如不积极加以控制，肾小球滤过率将平均每月下降Iml/min。5.终末

期肾衰竭：肾小球滤过率V15ml/min・1.73ni2。尿蛋白量因肾小球硬

化而减少。尿毒症症状明显，需要透析治疗。

根据上述分期，按照如下分级诊疗指南实施救治：

一级医院

1型糖尿病病史510年，2型糖尿病确诊应转到二级医院进行糖尿病

肾病筛查。

二级医院

「n期糖尿病肾病患者可控制血糖，监测尿蛋白变化，若出现可疑

蛋白尿或糖尿病肾病疑诊合并其它肾脏病理改变者，需要肾活检明确

诊断，应转至三级医院。

三级医院

期糖尿病肾病患者应在三级医院检查尿白蛋白排泄率，肾活检

排除其他病因明确诊断，制定治疗方案。rrv期患者必要时建立透

析血管通路后转二级医院随诊。

（七）慢性肾脏病（慢性肾衰竭）。

慢性肾脏病（chronickidneydisease,CKD）是指肾脏结构或功能异

常超过3个月，表现为：肾脏病理形态学异常或具备肾损害的指标，

包括血、尿成分异常或者肾脏影像学检查异常；GFR<60ml/min-

1.73m2,23个月，有或无肾损害表现。CKD分为5期：1期GFR2

90ml/min-1.73m2；2期GFR60~89ml/min・l.73m2；3WGFR30"59ml/

miirl.73m2；4期GFR15~29m"min・L731n2；5期GFRV15m"min・

1.73m2或透析。慢性肾衰竭是CKD进展的结局，主要为CKD4〜5期。

随着疾病的进展，患者可出现多系统的临床症状，包括消化系统、心

血管系统、神经系统、血液系统、呼吸系统、内分泌系统、骨骼系统

以及水电解质和酸碱平衡紊乱等。对于CKD5期患者，一般需要肾脏

替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植。

根据上述定义和分期，按照如下分级诊疗指南实施救治：

一级医院

1.经上级医院诊断明确的CKDP4期患者的治疗和随访，延缓CKD进

展，治疗并发症。

2.有条件的医院可接受病情稳定的腹膜透析患者。

二级医院

1.CKD广5期患者的评估和诊治，延缓CKD进展，治疗并发症。

2.有条件的医院可进行透析前血管通路的准备或腹膜透析置管术。

3.病情稳定的维持性血液透析患者和腹膜透析患者长期随访。

4.在三级医院病情未能得到有效控制，但患者及其家属因各种原因要

求出院，仍需继续治疗的患者。

三级医院

L快速进展或病因不明的各期CKD患者。

2.合并有严重其他系统并发症的CKD患者：如心力衰竭、呼吸衰竭、

严重感染、严重的神经系统病变、重度贫血、严重的甲状旁腺功能亢

进、严重的电解质和酸碱平衡紊乱等。

3.二级医院透析血管通路建立困难的患者；出现严重或复杂的血管通

路并发症的患者；出现严重或复杂的血液透析或腹膜透析并发症的患

者；肾移植手术患者；其它二级医院处理有困难的情况。

4.医院所在地区的维持性血液透析患者和腹膜透析患者的长期跟踪

和治疗°

(八)慢性肾小球肾炎综合征。

慢性肾小球肾炎综合征(chronicglomerulonephritissyndrome)

是指以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，可有不同程度

的肾功能异常。

根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：

一级医院

1.主诉水肿，体检有高血压、蛋白尿、血尿和/或肾功能异常，复查

仍有异常者，应转至二级医院。

2.二级或三级医院已确诊和制定治疗方案，不需使用糖皮质激素和细

胞毒药物，蛋白尿＜lg/d,肾功能、血压正常或使用1-2种降压药血

压W130/80mmHg,在一级医院随诊，指导用药和生活方式调整。

二级医院

1.不明原因血尿，蛋白尿21g/d,首诊肾功能异常，使用2种以上降

压药血压2140/90mniHg,合并心脑血管危险因素或合并症，应转至三

级医院。

2.三级医院已确诊和制定治疗方案，不需使用糖皮质激素和细胞毒药

物，使用3种以下降压药血压W140/90mmEg,肾功能稳定或维持性肾

脏替代治疗，在二级医院随诊，指导用药和生活方式调整。

三级医院

1.行肾活检，需要使用糖皮质激素和细胞毒药物，使用3种以上降压

药血压2140/90mmHg,肾功能异常并合并心脑血管合并症、肾功能进

行性进展者在三级医院治疗和随诊。

2.若治疗方案和病情稳定，停用糖皮质激素和细胞毒药物，血压和肾

功能稳定达到下转二级、一级医院标准，转下级医院随诊。

（九）高血压性肾损害。

高血压性肾损害通常指由原发性高血压所致的肾脏小动脉或肾实质

损害，高血压病史患者（良性高血压5~10总以上或恶性高血压半年以

上）出现轻至中度蛋白尿、水肿、夜尿增多或肾小球功能损害者应考

虑高血压肾损害的诊断。

根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：

一级医院

1.高血压病史患者（良性高血压5~10年以上或恶性高血压半年以上）

出现蛋白尿、水肿、夜尿增多或肾功能受损者，应转至二级医院。

2.肾功能正常、使用广2种降压药血压V140/90minHg,在一级医院随

诊，指导用药和生活方式调整。

二级医院

1.高血压肾病患者出现大量蛋白尿（蛋白尿21g/d）、血尿、肾功能快

速进展、合并心脑血管并发症应转三级医院。

2.使用3种以下降压药血压W140/90n】mHg,肾功能稳定或维持性肾脏

替代治疗，心脑血管并发症稳定，在二级医院随诊，指导用药和生活

方式调整。

三级医院

1.肾活检，使用3种以上降压药血压2140/90mmHg,恶性高血压、肾

功能快速进展、合并心脑血管并发症者在三级医院治疗和随诊。

2.若治疗方案和病情稳定，血压和肾功能稳定达到下转二级、一级医

院标准，转下级医院随诊。

（十）多发性骨髓瘤肾病。

多发性骨髓瘤：是浆细胞系异常增生的恶性疾病，主要浸润骨髓或软

组织，可产生异常的单克隆免疫球蛋白，引起骨骼破坏、贫血、肾损

害或免疫功能异常C骨髓瘤肾病：是多发性骨髓瘤最常见和严重的并

发症。常表现为蛋白尿、肾病综合征、肾功能损害、高血钙、高尿酸、

高粘滞综合征。

根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：

二级医院

负责筛查多性骨髓瘤肾病患者。具有临下临床特点者，应及时转往三

级医院：

1.肾脏损害不能与常见疾病如高血压、糖尿病、肾炎等特点不符者；

2.影像学检查提示骨骼损害。

三级医院

负责确诊多性骨髓瘤肾病患者并制定治疗方案。医院应具备以下诊治

疗条件：

1.肾脏病理诊断；

2.免疫球蛋白固定电泳检测；

3.骨髓穿刺诊断。对确诊多发性骨髓瘤肾病患者，由医院肾病科及血

液科或其它相关科室联合制定治疗方案并随访。

若治疗方案和病情稳定，停用化疗药物，可转二级医院随诊。

（十一）乙型肝炎病毒相关性肾炎。

乙型肝炎病毒相关性肾炎是由乙型肝炎病毒感染后引发的继发性免

疫复合物性肾小球肾炎。乙型肝炎病毒相关性肾炎的临床表现不一，

病理改变多样，可呈现出肾小球肾炎的各种临床及病理特点。

目前其诊断标准为：

1.血清HBV抗原阳性；

2.肾组织活检证实有肾小球肾炎，并可除外其它继发性肾小球疾病；

3.肾组织切片中找到HBV或其抗原。

根据上述定义及诊断标准，按照如下分级诊疗指南实施救治：

一级医院

患者主诉水肿、血尿、泡沫尿、尿量减少等可在一级医院进行尿常规

和肝肾功能筛查。

二级医院

疑诊肾小球肾炎或肾病者在二级医院行24小时尿蛋白定量、肝肾功

能、乙肝病毒抗原抗体、HBVDNA以及其它相关实验室检测。HBsAg(+)

和或HBcAg(+)、HBcAb(+)、HBeAg(+)、HBeAb(+)拟确诊者应转

至三级医院。

三级医院

1.行肾活检确诊乙型肝炎病毒相关性肾炎，需要抗病毒、糖皮质激素

或免疫抑制剂、合并肾脏病严重并发症者在三级医院治疗和随访。

2.若治疗方案和病情稳定，不使用抗病毒药物、糖皮质激素和细胞毒

药物者，转二级医院治疗和随诊。

(十二)间质性肾炎。

间质性肾炎，又称肾小管间质性肾炎(tubulointerstitial

nephritis,TIN),是由各种原因引起的肾小管间质炎症损伤为主的

一组疾病。按其病理变化特点分为原发性TIN和继发性TIN；原发性

TIN按其病理变化分为急性间质性肾炎、慢性间质性肾炎。急性间质

性肾炎以多种原因导致短时间内发生肾间质炎性细胞浸润、间质水

肿、肾小管不同程度受损伴肾功能不全为特点，临床表现可轻可重，

大多数病例均有明确的病因，去除病因、及时治疗，疾病可痊愈或使

病情得到不同程度的逆转。慢性间质性肾炎肾炎病理表现以肾间质纤

维化、间质单个核细胞浸润和肾小管萎缩为主要特征。

根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：

一级医院

发现无休克、急性血容量不足等情况突然发生少尿或非少尿性急性肾

衰竭，发现不明原因的贫血、高血压、夜尿增多或烦渴、多饮、多尿

等尿崩症表现，应转至二级医院。

二级医院

收治病因明确的急性间质性肾炎，无合并其他脏器功能损害者；在慢

性肾衰竭的基础上发生急性肾衰竭，病因明确，通过药物治疗或血液

透析治疗病情好转或得到控制者；病因明确的慢性间质性肾炎患者。

三级医院

急性肾衰竭合并其他脏器功能损害病情危重；疑诊急性间质性肾炎，

肾功能有损害需要尽快寻找病因，肾穿刺病理活检明确诊断老。经治

疗病情好转，病因E月确，可转二级医院继续治疗。

以肾小管间质功能减损为主的慢性肾脏病，需要肾活检明确病理诊

断，明确病因，拟定治疗方案后可转二级医院随诊。

十二、肝和肝内胆管肿瘤

（一）肝脏外科常见疾病。

1.适合在三级医院治疗或符合上转条件的患者

（1）各类原发性及转移性肝癌；

（2）各类肝脏良性实性肿瘤：包括肝血管瘤、肝局灶性结节性增生

（FNH）、肝腺瘤、肝包虫等；

（3）各类术前诊断困难的肝脏实性占位病变；

（4）各类有肝移植指征的终末期肝病；

（5）各类门静脉高压症,脾大、脾亢；

（6）手术难