《湖南省高速公路建设项目文件材料编制与归档范本（2021版）》第二卷下册

目录

第五章测量与试验用表（CS表）............................................1

第六章监理测试抽验用表（CY表）........................................197

第七章交工验收质量评定表（JY表）......................................197

第八章工程进度月报表（YB表）..........................................209

第九章附属房建用表（FJ表）............................................231

第十章竣工工程汇总表（JH表）..........................................241

第十一章责任备查用表（ZR表）..........................................276

第五章测量与试验用表

表5测量与试验用表一览表

序号代号表格名称

CS100测量用表

1CS101路基、路面宽度、偏位测量记录表

2CS102路堤、路床顶面及路面高程、横坡测量整理计算表

3CS103路基边坡坡度测量记录表

4CS104路基沉降量观测记录表

5CS105平整度测量记录表

6CS106水泥混凝土路面纵、横缝顺直度测量记录表

7CS107水泥混凝土路面相邻板高差测量记录表

8CS108路面厚度测试记录表

9CS109高程偏差测量通用整理记录表

10CS110偏位测量通用整理记录表

11CS111结构物竖直度或坡度测量通用记录表

12CS112相邻高差、错口、错台及对称点高差测量通用记录表

13CS113顺直度测量通用记录表

14CS114断面或截面尺寸测量通用记录表

15CS115施工放样测量记录表

16CS116水准测量记录表

CS200土工试验类（含试验通用表）

17CS201材料试验委托单

18CS202材料试验通用报告

19CS203土工试验成果汇总记录表

20CS204含水率试验记录表（烘干法和酒精燃烧法）

21CS205含水率试验记录表（比重法）

22CS206压实度试验记录表（环刀法）

23CS207压实度试验记录表（灌水法）

24CS208压实度试验记录表（灌砂法）

1

序号代号表格名称

25CS209压实度试验记录表（核子仪法）

26CS210粗粒、巨粒土最大干密度试验记录表（振动台法）

27CS211击实试验记录表

28CS212土的界限含水率试验记录表（液塑限联合测定）

29CS213土颗粒分析试验记录表（筛分法）

30CS214自由膨胀率试验记录

31CS215土的承载比试验记录表（CBR试验）

32CS216承载比（CBR）试验记录表（单位压力—贯入量曲线）

33CS217CBR与标准击实试验对照记录表

34CS218量砂密度、锥砂重标定试验记录表

35CS219土的回弹模量试验记录表

36CS220有机质含量试验记录表

37CS221易溶盐试验汇总记录表

38CS222易溶盐总量试验记录表

39CS223氯根试验记录表

40CS224硫酸根试验记录表（质量法）

41CS225碳酸根和碳酸氢根试验记录表

42CS226填石（土石混填）路堤压实检测记录表

43CS227砂当量试验记录表

CS300原材料及砼、砂浆、稳定土等试验

44CS301石料相对密度、毛体积密度、磨耗试验记录表

45CS302石料吸水率、抗压强度试验记录表

46CS303粗集料技术性能试验记录表

47CS304粗集料筛分试验记录表

48CS305碎（砾）石压碎值、磨耗及软颗粒含量试验记录表

49CS306细集料技术性能试验记录表

50CS307细集料筛分试验记录表

51CS308水质分析试验汇总记录表

52CS309水中氯离子及硫酸根离子含量试验

53CS310水质分析总固体含量、PH值试验记录表

2

序号代号表格名称

54CS311水泥物理性能试验记录表

55CS312水泥物理力学性能试验记录表

56CS313水泥砼配合比试验记录表

57CS314水泥(砂)浆配合比试验记录表

58CS315水泥砼拌和物坍落度、稠度（维勃仪法）试验记录表

59CS316水泥砼拌和物含气量试验记录表（水压法）

60CS317水泥砼拌和物含气量试验记录表（改良气压法）

61CS318水泥砼拌和物凝结时间试验记录表

62CS319水泥砼拌和物凝结时间试验记录表

63CS320水泥浆泌水率、膨胀率、稠度试验记录表

64CS321砼抗压强度试验记录表

65CS322水泥砂浆抗压强度试验记录表

66CS323水泥砼抗折（抗弯拉）强度试验记录表

67CS324水泥砼耐磨性试验记录表

68CS325回弹法测定砼抗压强度记录表

69CS326钢材机械性能试验记录表

70CS327焊接钢材机械性能试验记录表

71CS328钢材机械接头力学性能试验记录表

72CS329石灰化学分析记录表（简易测定法）

73CS330水泥（石灰）剂量测定试验记录表（EDTA法）

74CS331无侧限抗压强度试验记录表

75CS332土工合成材料单位面积质量试验记录表

76CS333土工合成材料厚度试验记录表

77CS334土工合成材料拉伸试验记录表

78CS335锚杆抗拔力试验记录

79CS336砼抗渗试验记录

80CS337砼抗压弹性模量试验记录

81CS338隧道防水板气密性检测记录表

82CS339矿粉的界限含水率试验记录表（液塑限联合测定）

83CS340矿粉、水泥技术性能试验记录表

84CS341矿粉、水泥筛分试验记录表

85CS342水泥砼圆柱体劈裂抗拉强度试验记录表

3

序号代号表格名称

CS400有关沥青及沥青砼方面的试验

86CS401沥青密度与相对密度试验记录表

87CS402沥青针入度、延度、软化点试验记录表

88CS403沥青薄膜加热试验记录表

89CS404沥青与矿料的粘附性试验记录表

90CS405沥青标准粘度试验记录表

91CS406沥青混合料马歇尔稳定度试验记录表

92CS407沥青混合料中沥青含量试验记录表（射线法）

93CS408沥青混合料中沥青含量试验记录表（离心法）

94CS409沥青混合料中沥青含量试验记录表（回流式抽提仪法）

95CS410沥青含蜡量试验记录

96CS411沥青混合料矿料级配试验记录表

97CS412沥青路面密度试验记录表（钻芯法）

98CS413乳化沥青蒸发残留物含量、筛上剩余量试验记录表

99CS414煤油稀释沥青蒸发残留物含量试验记录表

100CS415沥青布氏旋转粘度试验记录表

101CS416沥青混合料理论最大相对密度试验记录表(真空法)

CS500其它试验

102CS501摆式仪测定路面抗滑值试验记录表

103CS502手工铺砂法测定路面构造深度试记录表

104CS503圆管三边承载强度试验记录表

105CS504回弹弯沉试验记录表

106CS505承载板测定土基回弹模量试验记录表

107CS506动力触探试验记录表

108CS507路面平整度（平整度仪）测试记录表

109CS508泥浆性能指标试验记录表

110CS509沥青喷洒法施工沥青用量测试记录表

111CS510煤油稀释沥青透层试验记录表

112CS511改性沥青封层或沥青单层表处封层试验记录表

113CS512沥青路面渗水试验记录表

114CS513隧道防水混凝土添加剂性能试验表

4

序号代号表格名称

115CS514隧道喷射砼掺加速凝剂性能指标表

CS600测试汇总表

116CS601水泥物理性能试验汇总表

117CS602钢材机械性能试验汇总表

118CS603土工试验成果汇总表

119CS604水泥混凝土抗压强度评定汇总表

120CS605水泥混凝土弯拉强度评定汇总表

121CS606水泥浆、水泥砂浆抗压强度评定汇总表

122CS607喷射混凝土抗压强度评定汇总表

123CS608压实度评定汇总表

124CS609路面含灰量（水泥或石灰）检测结果汇总表

125CS610路面含灰量（水泥或石灰）检测结果评定汇总表

126CS611无机结合稳定土（粒料）强度试验评定汇总表

127CS612马歇尔稳定度、油石比试验汇总表

128CS613路面平整度、路拱、宽度检测结果汇总表

129CS614路面厚度评定汇总表

130CS615路基、路面弯沉值评定汇总表

CS700机电工程测试记录表

131CS701通信光缆单盘检测记录表

132CS702光缆接续损耗测试记录表

133CS703光缆运用段光纤接续损耗测试记录表

134CS704光缆运用段光纤线路衰减测试记录表

135CS705光缆运用段光纤后向散射信号曲线图片表

136CS706通信电缆单盘检测记录表

137CS707通信电缆运用段直流电阻测试记录表

138CS708通信电缆运用段绝缘电阻测试记录表

139CS709紧急电话主控设备检测记录表

140CS710紧急电话分机检测记录表

141CS711通信电源及集中监控检测记录表

142CS712数字程控交换系统检测记录表

5

序号代号表格名称

143CS713光纤数据传输系统检测记录表(一)

144CS714光纤数据传输系统检测记录表(二)

145CS715光纤数据传输系统检测记录表(三)

146CS716光纤数据传输系统检测记录表(四)

147CS717光纤数据传输系统检测记录表(五)

148CS718光纤数据传输系统检测记录表(六)

149CS719光纤数据传输系统检测记录表(七)

150CS720光纤数据传输系统检测记录表(八)

151CS721光纤数据传输系统检测记录表(九)

152CS722光纤数据传输系统检测记录表(十)

153CS723光纤数据传输系统检测记录表(十一)

154CS724光纤数据传输系统检测记录表(十二)

155CS725光纤数据传输系统检测记录表(十三)

156CS726光纤数据传输系统检测记录表(十四)

157CS727光纤数据传输系统检测记录表(十五)

158CS728通信系统地线检测记录表

159CS729监控中心设备检测记录表

160CS730可变情报板检测记录表

161CS731可变限速标志检测记录表

162CS732车辆检测器检测记录表

163CS733监控环形线圈测试记录表

164CS734气象(含能见度)检测器检测记录表

165CS735车道控制标志检测记录表

166CS736监控闭路电视系统检测记录汇总表

167CS737云台摄像机检测记录表

168CS738固定摄像机检测记录表

169CS739球型摄像机检测记录表

170CS740监控监视器主观评定表

6

序号代号表格名称

171CS741电力电缆单盘检测记录表

172CS742电力电缆运用段绝缘电阻测试记录表

173CS743桥隧监控室设备检测记录表

174CS744收费中心调测记录表

175CS745收费站控制室、广场摄像机调测记录表

176CS746收费站入口车道调测记录表

177CS747收费站出口车道调测记录表

178CS748收费车辆检测线圈测试记录表

179CS749收费监视器主观评定表

180CS750管道试压测试记录表

181CS751消火栓试验记录表

182CS752照度测试记录表

183CS753水池试水记录表

184CS754电机拖动设备单机试运转记录表

185CS755软件安装记录表

186CS756软件调试测试记录表

7

高速公路CS101

路基、路面宽度、偏位测量记录表

承包单位：合同号：

监理单位：编号：

工程名称起止桩号

仪器名称、规格、编号：

左宽度（m）中桩右宽度（m）

设计实测偏差桩号偏位设计实测偏差

宽度允许偏差：合格率：偏位允许偏差：合格率：

测量：记录计算：校核：监理：年月日

8

高速公路CS102

路堤、路床顶面及路面高程、横坡测量整理计算表

承包单位：监理单位：合同号：编号：

工程名称路段仪器名称、规格、编号：

纵断面高程（m）

位横坡度（%）

桩号

置mmmm

设计实测差值设计实测差值设计实测差值设计实测差值设计实测差值

左

右

左

右

左

右

左

右

左

右

左

右

左

右

小计测点：合格点：测点：合格点：测点：合格点：测点：合格点：测点：合格点：

纵断面高程允许偏差：合格率：横坡允许偏差：合格度：

测量：计算：校核：监理：年月日

9

高速公路CS103

路基边坡坡度测量记录表

承包单位：合同号：

监理单位：编号：

起止桩号仪器名称、规格、编号：

左右

实测实测

桩号

设计距离高差设计距离高差

坡度备注坡度备注

(m)(m)(m)(m)

注：使用坡度尺时，则无须填写“距离”、“高差”等项。

坡度合格率：

测量：记录计算：校核：监理：年月日

10

高速公路CS104

路基沉降量观测记录表

承包单位：监理单位：合同号：编号：

工程名称起止桩号仪器名称、规格、编号：

年月日年月日年月日年月日

桩号或观

本期累计本期累计本期累计本期累计

测点号观测值观测值观测值观测值

沉降沉降沉降沉降沉降沉降沉降沉降

测量签名

计算：校核：监理：

11

高速公路CS105

平整度测量记录表

承包单位：合同号：

监理单位：编号：

工程名称起止桩号

仪器名称、规格、编号：

检验数据

测点桩号

及不合最大合格

部位12345678910格尺间隙率

数(mm)(%)

允许偏差：总合格率：

测量：记录计算：校核：监理：年月日

12

高速公路CS106

水泥混凝土路面纵、横缝顺直度

测量记录表

承包单位：合同号：

监理单位：编号：

起止桩号允许偏差

仪器名称、规格、

编号：

起讫桩号及位置纵缝顺直度（mm）横缝顺直度（mm）

注：每200m（双车道），纵、横各测4处（条）。

纵缝合格率：横缝合格率：纵横总合格率：

测量：记录计算：校核：监理：年月日

13

高速公路CS107

水泥混凝土路面相邻板高差

测量记录表

承包单位：合同号：

监理单位：编号：

起止桩号允许偏差

仪器名称、规格、编号：

起止桩号及位置纵缝高差（mm）横缝高差（mm）胀缝高差（mm）

1212123

注：每200m（双车道），抽2条，每条各两点；每条胀缝测两点。

纵缝合格率：横缝合格率：胀缝合格率：总合格率：

测量：记录计算：校核：监理：年月日

14

高速公路CS108

路面厚度测试记录表

承包单位：合同号：

监理单位：编号：

工程名称起止桩号

测试方式及仪器名称、规格、编号：

距中桩距离厚度距中桩距离厚度

桩号桩号

(m)(mm)(m)(mm)

设计厚度：代表值允许偏差：极值允许偏差：

n=X=S=tа/√n=

XL=X－S×（tа/√n）=

厚度合格率（n-m）÷n×100%=

测量：记录计算：校核：监理：年月日

15

高速公路CS109

高程偏差测量通用整理记录表

承包单位：合同号：

监理单位：编号：

工程名称起止桩号

仪器名称、型号、编号：

桩号或设计值实测值桩号或设计值实测值

偏差(m)偏差(m)

部位(m)(m)部位(m)(m)

允许偏差：合格率：

测量：记录计算：校核：监理：年月日

16

高速公路CS110

偏位测量通用整理记录表

承包单位：合同号：

监理单位：编号：

工程名称起止桩号

仪器名称、型号、编号：

桩号或部位（编号）左偏（mm）右偏（mm）纵向前偏（mm）纵向后偏（mm）

允许偏差：合格率：

测量：记录计算：校核：监理：年月日

17

高速公路CS111

结构物竖直度或坡度测量通用记录表

承包单位：合同号：

监理单位：编号：

工程名称起止桩号

仪器名称、型号、编号：

桩号或部位设计高度或高差()水平距离()坡度或竖直()备注

注：使用坡度尺时，则无须填写“高度或高差”、“水平距离”等项。

允许偏差：合格率：

测量：记录计算：校核：监理：年月日

18

高速公路CS112

相邻高差、错口、错台及对称点高差

测量通用记录表

承包单位：合同号：

监理单位：编号：

工程名称起止桩号

仪器名称、型号、编号：

尺量水准仪

桩号或部位(位置)实测A侧标高B侧标高实测差值备注

（mm）（m）（m）（mm）

允许偏差：合格率：

测量：记录计算：校核：监理：年月日

19

高速公路CS113

顺直度测量通用记录表

承包单位：合同号：

监理单位：编号：

工程名称起止桩号

仪器名称、规格、编号：

顺直度顺直度顺直度

桩号及部位桩号及部位桩号及部位

（mm）（mm）（mm）

允许偏差：合格率：

测量：记录计算：校核：监理：年月日

20

高速公路CS114

断面或截面尺寸测量通用记录表

承包单位：合同号：

监理单位：编号：

工程名称桩号及部位

仪器名称：

A（）B（）C（）D（）E（）F（）

测点位置实实实实实实

偏差偏差偏差偏差偏差偏差

测测测测测测

断面尺寸图允许偏差：

A：B：C：

D：E：F：

总合格率：

测量：记录计算：校核：监理：年月日：

21

高速公路CS115

施工放样测量记录表

承包单位：监理单位：合同号：编号：

工程名称：测量部位：仪器型号：

设计坐标实测坐标偏差(mm）

桩号三角高程备注或草图

XYXY△X△Y

对测站点：X=Y=检方位角a=

点后视点：X=Y=核距离D=

数方位角：a＝距离D＝数

据据

结论：监理测量工程师意见：

测量：计算：校核：测量日期：

22

高速公路CS116

水准测量记录表

承包单位：合同号：

监理单位：编号：

测量范围仪器名称及型号

允许误差闭合差

水准尺读数

测点或桩号仪器高标高备注

后视前视

结论：

监理测量工程师意见：

测量：计算：校核：测量时间：

23

高速公路CS201

材料试验委托单

承包单位：合同号：

监理单位：编号：

致：

兹送下列试样，请按下面所附试验单内容予以试验，并签发试验报告为荷。费用

由支付。

委托单位：委托人签名：年月日

取样地点试验编号

取样日期收样日期

取（送）样人收样人

检测依据

试样名称规格生产厂家数量

委托试验项目：

试验监理工程师意见及签名：

24

高速公路CS202

材料试验通用报告

承包单位：合同号：

监理单位：编号：

工程部位/用途填写日期

样品名称来样日期

样品编号样品数量样品状态

检测依据判定依据

主要仪器设备

名称及编号

试验项目(内容)及其记录表代码：

试验检测数据：

检测结论：

附加声明：

试验监理工程师意见及签名：

检测：审核：批准：日期：年月日

25

高速公路

CS203

土工试验成果汇总记录表

承包单位：合同号：

监理单位：编号：

工程部位/

样品来源

用途

样品名称来样日期

样品编号样品数量样品状态

检测依据判定依据

主要仪器设备名

称及编号

颗粒分析试验记录表代码：

孔径（mm）200604020105210.50.250.075

通过率（%）

界限含水率及天然稠试验表代码：

塑性指数缩限天然含水率液性指数

液限WL(%)塑限Wp(%)稠度Wc

IpWs(%)W(%)IL

击实试验记录表代码：重轻型：

最大干密度ρdmax=（g/cm3）；最佳含水率Wo=（%）

CBR值试验表代码：

对应的压实度

10096949390平均膨胀量：

（%）

CBR值（%）

检测结论：

附加声明：

试验监理工程师意见及签名：

检测：记录：复核：日期：年月日

26

高速公路CS204

含水率试验记录表（烘干法和酒精燃烧法）

承包单位：合同号：

监理单位：编号：

工程部位/用途试验日期

样品名称来样日期

样品编号样品数量

样品状态试验条件

检测依据

判定依据

主要仪器设备名称

及编号

盒号

盒+湿土质量(g)

盒+干土质量(g)

盒质量(g)

水份质量(g)

干土质量(g)

含水率(%)

平均含水率(%)

附加声明：试验监理工程师意见及签名：

检测：记录：复核：日期：年月日

27

高速公路CS205

含水率试验记录表（比重法）

承包单位：合同号：

监理单位：编号：

工程部位/

试验日期

用途

样品名称来样日期

样品编号样品数量

样品状态试验条件

检测依据

判定依据

主要仪器设

备名称及编

号

比重法

湿土

土样瓶+水+土+玻瓶+水+玻璃片土样含水率平均值

瓶号质量

编号璃片质量（g）质量（g）比重（%）（%）

(g)

附加声明：试验监理工程师意见及签名：

检测：记录：复核：日期：年月日

28

高速公路CS206

压实度试验记录表（环刀法）

承包单位：合同号：

监理单位：编号：

工程部位/用途试验日期

样品名称来样日期

样品编号样品数量样品状态

填土层次击实编号

检测依据判定依据

主要仪器设备名称及编号

测点桩号

测点距中桩距离

左(+)右(-)(m)

环刀号

土+环刀质量(g)

环刀质量(g)

土样质量(g)

环刀容积(cm3)

湿密度(g/cm3)

盒号

盒质量(g)

盒+湿土质量(g)

盒+干土质量(g)

水分质量(g)

干土质量(g)

含水率(%)

平均含水率(%)

土样干密度

g/cm3)

平均干密度

(g/cm3)

最大干密度

(g/cm3)

压实度(%)

附加声明：监理员或试验监理工程师意见及签名：

检测：记录：复核：日期：年月日

29

高速公路CS207

压实度试验记录表(灌水法)

承包单位：合同号：

监理单位：编号：

工程部位/

试验日期

用途

样品名称来样日期

样品编号样品数量样品状态

填土层次击实编号

检测依据判定依据

主要仪器设备名称及编号

测点桩号

测点距中桩

距离左（+）右（-）(m)

座板部分注水前储水筒水位高度(cm)

座板部分注水后储水筒水位高度(cm)

储水筒断面积(cm2)

座板部分的容积(cm3)

试坑注水前储水筒水位高度(cm)

试坑注水后储水筒水位高度(cm)

试坑容积(cm3)

试坑内试样的质量(g)

试样湿密度(g/cm3)

细粒土部分含水率(%)

石料部分含水率(%)

细粒料干质量与全部干质量之比

整体含水率(%)

试样干密度(g/cm3)

平均干密度(g/cm3)

最大干密度(g/cm3)

压实度(%)

压实度标准(%)

附加声明：监理员或试验监理工程师意见及签名：

检测：记录：复核：日期：年月日

30

高速公路CS208

压实度试验记录表(灌砂法)

承包单位：合同号：

监理单位：编号：

工程部位/用途