临床药理学第二十四章-抗菌药的合理应用

厦门大学附属中山医院呼吸内科吕智概述抗菌素的历史贡献青霉素的发现开创了感染性疾病治疗的新纪元抗菌素的历史贡献鼠疫、结核、痢疾等多种在历史上作恶多端的传染病得以控制几十年来挽救了数以亿计的生命医学界抗菌素使用现状使用抗菌素的适应症过宽使用抗菌素的频率过高使用过程中频繁更换抗菌素或超疗程使用抗菌素使用过分依赖针剂细菌对抗菌素的耐药越来越普遍抗生素经济负担大饲养业抗菌素使用现状抗菌素在畜牧业中的大量使用导致在环境中大量的抗菌素释放耐药细菌的驯化与进化抗菌素在饲养业的不合理使用不仅是我国的问题也是全球性的问题，但我国尤为严重抗生素耐药成为世界性难题抵御抗生素的耐药性WHO2011世界卫生日的主题：抵御抗生素的耐药性今天不采取行动明天就无药可用后抗生素时代如何合理使用？病原体-强调病原学检查药物-掌握药效学和药动学特点宿主-患者的生理病理状态、肝肾功能、免疫状态抗菌药的体内过程吸收：给药途径分布：组织血供；生理屏障代谢：原型；肝代谢排泄：肾排泄/肝胆抗菌药体内过程

对临床用药的指导意义选择靶器官分布良好的抗菌药轻中度感染可口服，重度感染应静脉给药尽量避免局部用药，特殊情况除外妊娠期应避免禁用药物单纯尿路感染避免使用高档抗生素药效学、药动学和疗效的关系PK/PD的几个重要参数CmaxCmax/MICAUCMICAUC/MICT>MICPAE16TimeConc.Cmax=PeakMICPAECmax/MICAminoglycosidesAUC/MICFluoroquinolonesMacrolidesKetolidesGlycopeptidesAUCT>MICBeta-lactamsTetracyclineOxazolidinones抗生素药代动力学分型浓度依赖型：氨基糖苷类/氟喹诺酮/甲硝唑时间依赖型短PAE：青霉素/头孢/碳青霉烯/氨曲南/大环内酯/克林霉素长PAE：阿奇霉素/四环素/万古霉素/利奈唑胺/链阳霉素/氟康唑不同抗生素用药策略抗生素的后效应（PAE）抗菌药的治疗药物监测治疗药物检测（TherapeuticDrugMonitoring，TMD）需要TDM监测的药物药物毒性大：氨基糖苷类/万古霉素新生儿期易中毒药物：氯霉素肾功能减退时易发生毒性反应的药物：氟胞嘧啶/磺胺某些特殊部位的感染：脑脊液青霉素浓度抗菌药物临床应用的基本原则诊断为细菌或真菌感染者，方有指征应用抗菌药根据病原种类及细菌药敏试验选用抗菌药按照药物的抗菌作用、适应证、体内特点和不良反应选择用药综合患者的生理、病理状况制定抗菌药物的治疗方案抗菌药物使用应严加控制或尽量避免的情况选用适当的给药方案和疗程应强调综合治疗的重要性应该严加控制或尽量避免的情况强调综合性治疗措施的重要性熟悉你的药物青霉素类青霉素的临床应用及评价青毒素已有六十余年历史，杀菌作用强、毒性低、组织分布广，大剂量青霉素可在脑脊液内达有效浓度，至今仍有地位。目前青霉素仍是很多感染如感染性心内膜炎（草绿色链球菌引起）、流行性脑脊髓膜炎、炭疽、气性坏疽、除脆弱拟杆菌外的厌氧菌感染、梅毒、鼠咬热、放线菌、钩端螺旋体病、肺炎链球菌和β溶血性链球菌的的首选或选用药物。葡萄球菌属中（包括金葡菌和凝固酶阴性葡菌球菌）多数菌株产生青霉素酶，应选用苯唑西林或氯唑西林等耐酶半合成青毒素，但耐甲氧西林葡萄球菌对青霉素类均耐药。近年来国内、外报道肺炎链球菌对青霉素耐药性显著增加，值得临床注意。此外哌拉西林及哌拉西林/三唑巴坦仍广泛用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌感染的治疗。青霉素不良反应及防治过敏反应过敏性休克：皮试皮疹、接触性皮炎、血清样反应、哮喘、药物热毒性反应少见大剂量可致青霉素脑病其他二重感染赫氏现象注意事项1.皮试2.哺乳3.宜单独滴注头孢菌素头孢菌素的临床应用及评价头孢菌素不良反应注意事项碳青霉烯类“降阶梯治疗”开始即使用广谱抗生素以覆盖所有可能的致病菌；随后（48-72小时）根据微生物学检查结果调整抗生素的使用，使之更有针对性；防止病情迅速恶化根据病原学检查结果及临床反应适时换用窄谱抗生素，可防止细菌产生耐药，并降低费用。头霉素单环β－内酰胺类氧头孢烯类β内酰胺酶抑制剂复合制剂氨基糖甙类抗菌素氨基糖甙类抗菌素四环素类四环素类氯霉素类氯霉素类大环内酯类大环内酯类林可酰胺类林可酰胺类糖肽类糖肽类多粘菌素类多粘菌