乳腺癌的诊治

乳腺癌YOURLOGO时间：20XX-XX-XX汇报人：WPS概述01乳腺癌概述乳腺癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，其发病率逐年上升在全球女性中，乳腺癌的发病率和死亡人数都位居前列。病因和流行病学特点02乳腺癌病因和流行病学特点1.病因乳腺癌的病因尚不明确，但已知乳腺是多种内分泌激素的靶器官，其中雌酮及雌二醇与乳腺癌的发病有直接关系。月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产的年龄与乳腺癌发病相关。有一级亲属患乳腺癌病史者，发病风险是普通人群的2-3倍。携带BRCA基因突变者，患乳腺癌的风险高于正常人群。营养过剩、肥胖、高脂饮食会加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激，增加发病机会。环境因素和生活方式也与乳腺癌发病有关。乳腺癌病因和流行病学特点2.流行病学特点在中国，乳腺癌高发年龄为40-60岁，相比西方国家发病年龄更年轻。临床表现03乳腺癌临床表现1.早期表现患侧乳房出现无痛、单发肿块，肿块质硬、表面不光滑、与周围组织分界不清、活动度差。5%-10%的病人第一症状是乳头血性溢液。2.肿瘤增大表现局部隆起，侵及Cooper韧带可致“酒窝征”；侵入乳管可引起乳头凹陷；皮下淋巴管堵塞可出现“橘皮样”改变。乳腺癌临床表现3.特殊类型乳腺癌表现炎性乳腺癌：发展迅速、预后差，局部皮肤呈炎症样表现，发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高，偶有疼痛。乳头湿疹样乳腺癌：少见，恶性程度低、发展慢，乳头有瘙痒、烧灼感，乳头和乳晕皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，反复结痂和脱屑。乳腺癌临床表现4.晚期表现侵入胸肌筋膜、胸肌，癌肿固定于胸壁；沿皮下淋巴网扩散形成卫星结节；皮肤破溃形成溃疡，伴恶臭、易出血或形成菜花样肿瘤。乳腺癌临床表现5.转移途径淋巴转移：最早表现为同侧腋淋巴结肿大，起初质硬、无痛、可推动，后数目增多、融合成团、与皮肤或深部组织粘连固定。主要途径包括经胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧腋淋巴结，进而侵入锁骨下、锁骨上淋巴结，可经胸导管（左）或右淋巴管侵入静脉血流；或向内侧淋巴管，沿乳内淋巴管的肋间穿支引流到胸骨淋巴结，再到锁骨上淋巴结，进而侵入血液。血行转移：乳腺癌是全身性疾病，早期可出现血行转移，常见骨、肺、肝转移，出现相应症状。诊

断04乳腺癌诊断1.诊断依据病史、体格检查以及乳腺超声、钼靶检查或MRI是临床诊断重要依据，确诊需通过组织活检进行病理检查。2.辅助诊断方法乳腺导管内视镜、细针抽吸细胞学检查、肿瘤标志物检查、核医学显像等有一定辅助诊断价值。3.鉴别诊断组织学诊断时应与纤维腺瘤、乳腺囊性增生病和乳腺炎等良性疾病相鉴别。分

期05乳腺癌分

期采用国际抗癌协会建议的T（原发癌瘤）、N（区域淋巴结）、M（远处转移）分期法N0：同侧腋窝无肿大淋巴结。N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连。N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移，或有同侧锁骨上淋巴结转移。M0：无远处转移。M1：有远处转移T0：原发癌瘤未查出。Tis：原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样乳腺癌）。T1：癌瘤直径≤2cm。T2：癌瘤直径＞2cm，≤5cm。T3：癌瘤直径＞5cm。T4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌），炎性乳腺癌亦属之。乳腺癌分

期根据以上情况进行组合，可把乳腺癌分为以下各期分期TNM0期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T0~1N1M0

T2N0~1M0

T3N0M0

Ⅲ期T0~2N2M0

T3N1~2M0

T4

任何NM0

任何TN3M0Ⅳ期包括M1的任何TN病理分型与分子分型06乳腺癌病理分型与分子分型1.病理分型（1）非浸润性癌定义：包括导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）以及乳头湿疹样乳腺癌（伴发浸润性癌者，不在此列）。预后：这一类型属于乳腺癌的早期阶段，预后相对较好。因为癌细胞尚未突破基底膜，没有向周围组织浸润性生长，所以其侵袭性和转移能力相对较弱。乳腺癌病理分型与分子分型1.病理分型（2）浸润性特殊癌包含类型：有乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。这些类型的乳腺癌在病理形态和生物学行为上具有一定的特殊性。乳腺癌病理分型与分子分型1.病理分型（3）浸润性非特殊癌包含类型：包含浸润性导管癌、浸润性小叶癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。特点与预后：此型是乳腺癌中最常见的类型，由于其内部包含多种不同的病理亚型，每种亚型的生物学行为和预后因素差异较大，所以判断预后还需要结合其他因素，如肿瘤大小、淋巴结转移情况、分子分型等。乳腺癌病理分型与分子分型1.病理分型（4）其他罕见癌：这是一个兜底分类，用于那些比较少见的乳腺癌病理类型。乳腺癌病理分型与分子分型2.分子分型1.分型依据目前国内外主要采用免疫组织化学检查4种标志物，即雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人表皮生长因子受体2（HER2）和细胞核增殖抗原（Ki-67）来进行乳腺癌分子分型。乳腺癌病理分型与分子分型2.分子分型2.各分子分型特点LuminalA型：具有特定的ER、PR、HER2和Ki-67表达特征，其生物学特性相对温和，临床预后较好。这种类型的乳腺癌对内分泌治疗比较敏感，治疗策略通常会以内分泌治疗为主。LuminalB型：与LuminalA型相比，在受体表达和细胞增殖活性等方面有所不同。其生物学行为相对复杂，预后情况也因具体情况而异。治疗策略除了内分泌治疗外，可能还需要结合其他治疗方法，如化疗等。乳腺癌病理分型与分子分型2.分子分型2.各分子分型特点HER2阳性型：HER2过表达是其主要特征，这种类型的乳腺癌具有较高的侵袭性和增殖活性。针对HER2靶点的治疗是关键，如使用抗HER2的靶向药物，同时可能联合化疗等其他治疗手段，预后情况在有效治疗下也能得到改善。三阴性分子分型：这种类型的乳腺癌缺乏ER、PR表达，HER2也为阴性。其生物学行为较为恶性，侵袭性强，预后相对较差。由于没有明确的内分泌和HER2靶向治疗靶点，治疗主要依赖化疗等综合治疗方法。不同的分子分型对于治疗方案的选择和临床预后判断都具有极其重要的意义，能够帮助医生为患者制定更加精准的个体化治疗方案。治

疗07乳腺癌治疗（一）治疗策略概述乳腺癌采用以手术治疗为主的综合治疗策略。对于早期患者，手术治疗通常是首选方式，但全身情况差、主要脏器有严重疾病、年老体弱不能耐受手术的患者属于手术禁忌范畴。乳腺癌治疗（二）手术治疗1.乳腺癌根治术和乳腺癌改良根治术乳腺癌根治术：需将整个乳房、胸大肌、胸小肌及腋窝

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ

组淋巴结进行整块切除，一般适用于肿瘤侵犯胸大、小肌的情况。乳腺癌改良根治术：主要特点是保留胸大、小肌，因保留了胸肌，术后在外观效果方面表现较好，所以是目前临床上常用的手术方式，相较于根治术在保证一定治疗效果的同时兼顾了患者的身体外观及功能。乳腺癌治疗（二）手术治疗2.保留乳房的乳腺癌切除术适用情况：适用于临床

Ⅰ

期、Ⅱ

期，并且乳房有适当体积，术后能保持乳房外观效果的患者。若无法获得阴性切缘则禁忌施行该手术。切除范围及后续要求：原发灶切除范围应涵盖肿瘤及周围1-2cm的组织，要确保标本的边缘无肿瘤细胞。术后必须辅以放疗等措施，以降低局部复发风险。随着肿瘤整复技术发展以及患者对美容要求的提高，该手术在我国的开展逐渐增多。乳腺癌治疗（二）手术治疗3.前哨淋巴结活检术及腋淋巴结清扫术腋淋巴结清扫术：对于临床腋淋巴结阳性的患者，常规行腋淋巴结清扫术，其范围包括

Ⅰ、Ⅱ

组腋淋巴结。前哨淋巴结活检术：临床腋淋巴结阴性的患者可先行前哨淋巴结活检术。前哨淋巴结是接受乳腺癌病灶引流的第一站淋巴结，可利用示踪剂显示后切除活检。依据前哨淋巴结的病理结果来判断腋淋巴结是否存在肿瘤转移，若前哨淋巴结阴性，则可不常规做腋淋巴结清扫，这样有助于减少不必要的手术创伤，同时又能准确判断淋巴结转移情况。乳腺癌治疗（二）手术治疗4.腔镜手术：乳腺腔镜手术具有切口隐蔽且微小的优点，手术方式多样，包括皮下部分或全部乳房切除术、腋淋巴结活检或清扫术、内乳淋巴结链切除术以及假体植入物和自体组织乳房重建等，为患者提供了更多手术选择及更好的外观保障。乳腺癌治疗（二）手术治疗5.乳房整形修复与重建手术手术时机分类及特点：按乳房重建的时机分为即刻重建和后期重建。即刻重建是在一次手术中同时完成乳房切除和重建；后期重建则是在术后数月或数年后选择合适时机进行二次重建。重建方法：乳房重建主要有假体植入物重建和自体组织乳房重建两类方法，随着医疗理念从“保命”向“保功能”“保美容”方向发展，这类手术越来越受到重视，有助于提升患者术后的生活质量和心理状态。乳腺癌治疗（三）化学治疗1.术后辅助化疗目的及指征：术后辅助化疗旨在消灭潜在的亚临床转移灶，通常适用于具有高复发和转移风险的患者。例如浸润性乳腺癌伴腋淋巴结转移的患者是应用辅助化疗的指征；另外，腋淋巴结阴性但存在高危复发因素（如原发肿瘤直径大于2cm、组织学分级差、雌、孕激素受体阴性、癌基因HER2有过度表达等情况）的患者也适宜应用术后辅助化疗。常用方案选择：对于肿瘤分化差、分期晚的病例，常用蒽环类联合紫杉类方案，像EC（表柔比星、环磷酰胺）序贯T（多西他赛或紫杉醇）的方案等；而对肿瘤分化较好、分期较早的病例，可考虑基于紫杉类或蒽环类的方案，如TC或EC方案等。乳腺癌治疗（三）化学治疗2.术前化疗（新辅助化疗）：多用于肿瘤较大的三阴性和HER2阳性的乳腺癌病例，其目的在于缩小肿瘤和/或区域淋巴结转移的大小，以此提高手术成功率，并且还能检测肿瘤对药物的敏感性。所有适用于术后辅助化疗的方案同样可用于术前的新辅助化疗。乳腺癌治疗（四）内分泌治疗1.治疗依据：乳腺癌细胞中雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）阳性者（约占所有乳腺癌患者的70%），抗雌激素治疗有效，属于激素依赖性肿瘤；而ER阴性者对抗雌激素治疗反应差，为激素非依赖性肿瘤。所以对激素受体阳性者应用抗雌激素治疗即内分泌治疗。乳腺癌治疗（四）内分泌治疗2.常用药物及作用机制雌激素受体调节剂（如枸橼酸他莫昔芬）：通过与雌激素受体竞争结合，阻断雌激素进入肿瘤细胞，抑制其生长，进而减少乳腺癌术后复发及转移，还能降低对侧乳腺癌的发生率，是最常用的抗雌激素类药物。芳香化酶抑制剂：对绝经后患者的效果优于他莫昔芬，这类药物能抑制肾上腺分泌的雄激素转变为雌激素过程中的芳香化，从而降低雌二醇生成量，达到治疗乳腺癌的目的。抑制卵巢功能的药物或手术：通过药物治疗（如垂体促黄体激素释放激素激动剂LHRHa）或手术治疗抑制卵巢功能，可进一步降低体内雌激素水平，适用于绝经前复发风险高的乳腺癌患者。乳腺癌治疗（五）放射治疗放射治疗是乳腺癌局部治疗手段之一。原则上，早期乳腺癌在保乳手术后，应给予适当剂量全乳放疗以降低局部复发率；乳房切除术后，对于原发肿瘤直径≥5cm，或腋淋巴结转移≥4个，或1-3个淋巴结转移伴有高危因素的患者，也需要应用放疗来控制局部病情。乳腺癌治疗（六）靶向治疗目前主要针对HER2受体及其下游的信号通路开展靶向治疗，常用药物有大分子单抗类药物曲妥珠单抗、帕妥珠单抗，小分子酪氨酸激酶抑制剂以及抗体偶联药物等，通过精准作用于特定靶点，更有效地抑制肿瘤细胞生长、增殖等，提高治疗效果且相对减少对正常细胞的损伤。乳腺癌治疗（七）免疫治疗肿瘤免疫治疗不仅可单独发挥抗肿瘤效果，还能与传统的放化疗或靶向治疗相结合，增强疗效。主要包括免疫检查点抑制剂（主要针对PD-1/PD-L1的治疗性单抗）、细胞免疫治疗和肿瘤疫苗三类，为乳腺癌治疗提供了新的思路和方法。乳腺癌治疗（八）其他治疗当乳腺癌患者出现骨转移时，一般不会直接威胁生命，治疗主要目的是预防和治疗骨相关事件，改善生活质量，控制肿瘤进展。应以全身治疗为主，合理使用骨改良药物，如唑来膦酸和伊班膦酸等双膦酸盐类药物及地舒单抗等。此外，鉴于乳腺癌是全身性疾病，重视对其生物学行为的研究很关键，目前基于多个风险基因（包括编码基因和非编码小分子RNA）所建立的预测模型，能够个