母婴保健技术服务执业许可申请表、母婴保健技术服务执业许可申请登记书（填写样式）

PAGEPAGE3母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关：xx市xx区xx申请单位：xx市xx区…医院地址：xx市xx区…镇…路…号机构类别：乡（镇）卫生院所有制形式：全民所有申请技术服务项目遗传病诊断□产前诊断□婚前医学检查□助产手术√结扎手术√终止妊娠手术√其他□（请注明）：申请许可的其他原因说明提交文件目录：1、《母婴保健技术服务执业许可申请表》、《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》（一式两份，见附件1）；2、《医疗机构执业许可证》正副本复印件；3、有关人员的《母婴保健技术考核合格证书》复印件；4、原《母婴保健技术服务执业许可证》正副本原件；5、有关科室及房屋的平面布局图纸（新办或新增服务项目时提交）；6、母婴保健技术服务项目的管理制度、职责、规程（新办或新增服务项目时提交）；7、审批机关规定的其他材料。……申请单位：（章）xxxx年4月1日母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（章）法定代表人张三（章）登记号M44060557010010001机构性质非营利性申请日期xxxx年4月1日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制表2—1填表说明此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。医疗机构代码卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。附表2—2隶属关系，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。附表2—2所有制形式，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。附表2—2服务对象，填写要求同4。附表2—2法定代表人，医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。附表2—3在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。附表2—3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报的一级科目；未开展的服务科目不必填报。附表2—4在每项空格中填写相应项目的人数。附表2—4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术合格证书》的医疗保健技术人员。附表2—5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。申请单位完成表2至2-6，表2-7、2-8、2-9由发证机关考核后填写表2—2医疗保健机构简况机构名称xx市xx区……医院机构评审批准登记：一级甲等登记号（医疗机构代码）M44060557010010001所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（1）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（6）主管单位名称某镇街道政府/某镇卫生和人口计划生育局服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（1）机构地址xx市xx区…镇…路…号电话0757-xxxxx传真0757-xxxxx邮政编码□□□□□□法定代表人姓名张三性别√男□女主要负责人姓名李四性别√男□女出生年月19年月日专业临床出生年月19年月日专业临床职务院长职称高级职务副院长职称高级最高学历本科最高学历本科服务方式√社区母婴保健√门诊√住院√家庭病床√巡诊√其他床位数250备注表2—3医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注√01.妇女保健科□06.内科01.01青春期保健01.02围产期保健□07.外科01.03更年期保健01.04妇女心理行为□08.眼科01.05妇女营养01.06女职工职业保健□09耳鼻喉科□01.07其他02.儿童保健科□10.口腔科02.01集体儿童保健02.02儿童生长发育□11.皮肤科02.03儿童营养02.04儿童心理行为□12.精神科02.05儿童五官保健□13.传染科02.06儿童康复□14.麻醉科（手术室）02.07其他□15.医学检验科□15.01常规检验03.婚检专科□15.02生化检验03.01男性婚检□15.03内分泌检验03.02女性婚检□15.04临床免疫□15.05遗传检验：细胞检验04.妇产科分子检验04.01妇科□15.06其他04.02产科04.03计划生育□16.病理科04.04内分泌04.05生殖健康□17.医学影像科04.06其他□17.01X线诊断专业□17.02超声诊断专业05.儿科□17.03心电诊断专业05.01新生儿急救□17.04脑电及脑血流图诊断专业05.02小儿传染病□17.05神经肌肉电图专业05.03小儿消化□17.06其它05.04小儿呼吸05.05小儿心脏病□18.中医科05.06小儿肾病05.07小儿血液病□19.其他05.08小儿神经病学05.09小儿内分泌05.10小儿遗传病05.11小儿免疫05.12小儿营养不良性疾病防治05.13其他表2—4人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士00000儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士00000婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士123520儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士00000遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士00000泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士00000检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员12230医技科室主任医师副主任医师主管技师技师技术员12230护理专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员122300表2—5母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备有（数）产前诊断、遗传病诊断设备有（数）设备项目名称（1）妇科检查台、检查床6台（1）B型超声诊断仪2台（2）男、女婚检常规器械多个（2）普通双目、三筒研究显微镜1个（3）听诊器、血压、体重计多个（3）隔水式培养箱、恒温干燥箱1个（4）化验和X光机辅助设备1（4）普通电冰箱、普通离心机1个（5）其它多个（5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器1个终止妊娠、结扎手术设备有（数）（6）超净工作台1个（1）手术床、器械台、柜各2个（7）大容量普通、台式高速离心机1个（2）负压吸引器、冲洗设备2/多个（8）低温电冰箱、恒温水浴箱0/1个（3）照明灯、紫外线消毒灯4/15（9）低压、高压电泳仪0（4）常用消毒药品或制剂多个（10）恒温水浴摇床、恒温震荡器0（5）必备抢救设施及物品多个（11）普通天平、分析天平1个（6）手术包5（12）PCR热循环仪、液体混合器0（7）供血、配血、输血设备多个（13）磁力加热搅拌器、酚蒸馏器1个/无（8）供氧、抢救监护设备1套（14）三用紫外分析仪0（9）消毒设施（高压灭菌锅）2个（15）紫外分光、荧光分光光度计1个（10）有关检验等辅助设施有（16）酶标仪、同位素检测仪1个/无（11）转送危、重病人设备3个（17）其它有注：栏目不够请另附页表2—6提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称1、《母婴保健技术服务执业许可申请表》、《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》（一式两份，见附件1）；2、《医疗机构执业许可证》正副本复印件；3、有关人员的《母婴保健技术考核合格证书》复印件；4、原《母婴保健技术服务执业许可证》正副本原件；5、有关科室及房屋的平面布局图纸（新办或新增服务项目时提交）；6、母婴保健技术服务项目的管理制度、职责、规程（新办或新增服务项目时提交）；7、审批机关规定的其他材料。……上级主管部门签署意见同意申请，请予以办理。年月日（章）

表2—7审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日

表2—8核准登记事项登记号（医疗机构）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗保健机构类别：名称：地址：邮编：□□□□□□法定代表人（主要负责人）：所有制形式：服务对象：