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文档简介

地方医院病历信息化管理制度第一章总则为提高地方医院病历管理的效率与安全性，保障患者信息的准确性与完整性，依据国家相关法律法规及行业标准，制定本制度。病历信息化管理是医院信息化建设的重要组成部分，旨在实现病历信息的电子化、标准化和规范化，提升医疗服务质量。第二章适用范围本制度适用于本医院所有科室及相关人员在病历信息化管理过程中的行为规范。包括病历的录入、存储、查询、使用、维护及销毁等环节，确保各项操作符合医院内部管理要求及法律法规。第三章管理规范病历信息化管理应遵循以下原则：1.准确性：病历信息的录入必须真实、准确，确保患者信息无误。2.完整性：病历内容应涵盖患者的基本信息、病史、检查结果、诊断及治疗方案等，确保信息的全面性。3.安全性：病历信息应采取有效的安全措施，防止信息泄露、篡改或丢失。4.可追溯性：病历信息的操作记录应完整，确保信息的可追溯性，便于后续审计与检查。第四章操作流程病历信息化管理的操作流程包括以下几个环节：1.病历录入：医务人员在患者就诊后，应及时将病历信息录入信息系统。录入内容包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查及诊断等。2.信息审核：信息录入后，需由相关科室的主管医师进行审核，确保信息的准确性与完整性。审核通过后，信息方可保存。3.信息存储：病历信息应存储于医院信息管理系统中，采用加密技术保护数据安全，定期备份数据，防止信息丢失。4.信息查询：医务人员在需要时可通过信息系统查询病历信息，查询时需遵循权限管理，确保信息仅限于相关人员使用。5.信息维护：病历信息如需修改，必须由原录入医务人员进行，修改记录应保留，确保信息的可追溯性。6.信息销毁：对于超过保存期限的病历信息，应按照医院相关规定进行安全销毁，确保患者隐私不被泄露。第五章责任分工医院应明确各部门在病历信息化管理中的责任：1.信息科：负责病历信息管理系统的维护与更新，确保系统的正常运行。2.医务部：负责病历信息的审核与管理，定期对病历信息进行抽查，确保信息的准确性与完整性。3.各科室：负责本科室病历信息的录入、审核与维护，确保信息的及时更新与准确记录。4.保密委员会：负责监督病历信息的安全管理，定期开展信息安全培训，提高全员的保密意识。第六章监督机制为确保病历信息化管理制度的有效实施，医院应建立监督机制：1.定期检查：医院应定期对病历信息的录入、审核、存储等环节进行检查，发现问题及时整改。2.反馈机制：建立病历信息管理的反馈渠道，鼓励医务人员提出改进建议，及时解决管理中存在的问题。3.培训与考核：定期对医务人员进行病历信息化管理培训，考核其对制度的理解与执行情况，确保制度的落实。第七章附则本制度由医院信息科负责解释，自颁布之日起实施。医院应根据实际情况定期对本制度进行评估与修订，

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