创伤失血性休克

创伤失血性休克救治

深圳市宝安中医院（集团）重症医学科吴宇焕

22024/12/28

内容创伤性休克的救治创伤性休克的诊断创伤性休克的病理生理创伤失血性休克的定义休克的概念和分类腹部提压CPR

32024/12/28一、休克的概念和分类

Shock是机体受到强烈的致病因素侵袭后，由有效循环血量减少、组织血液灌流不足引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理过程。休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程。

42024/12/28分类休克

病因分类

始动环节分类

神经源性休克过敏性休克

感染性休克

心源性休克低血容量性休克

梗阻性休克心源性休克

分布性休克

低血容量性休克

创伤性休克烧伤性休克52024/12/28二、创伤失血性休克的概念

创伤失血性休克是指创伤造成机体大量失血所致有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和器官功能受损的病理生理过程。6在平时，创伤性休克的常见病因主要有4种：(1)交通事故伤，约占总数的65％；(2)机器损伤，约占总数的12％；(3)坠落伤，约占12％；(4)其他伤，约占11％发生率及死亡率与致伤物性质、损伤部位、失血程度、生理状况和伤后早期处理密切相关。

发生率

72024/12/28血管容量正常正常血液循环心泵功能正常血容量充足三、创伤性休克的病理生理

82024/12/28血容量

心泵功能障碍血管功能障碍休克休克的病理生理演示图

92024/12/28

微循环障碍

微循环障碍在休克发生发展中具有重要作用。

•微循环收缩期（缺血缺氧期）-代偿期

•微循环扩张期（淤血缺氧期）-抑制期

•微循环衰竭期（DIC期）-失代偿期①休克代偿期②休克抑制期③休克失代偿期

102024/12/28原始病因有效循环血容量↓微循环缺血微循环淤滞微循环衰竭细胞损坏器官衰竭

代偿性低血压失代偿性低血压顽固性低血压MOF休克Ⅰ期休克Ⅱ期休克Ⅲ期2.病理生理机制－分期

112024/12/28DIC

122024/12/28四、诊断1.创伤因素2.烦躁、意识障碍3.脉搏＞100次／分或不能触及4.四肢湿冷、再充盈时间＞2s

皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量＜0.5ml/(kg•h)5.收缩压＜90mmHg6.脉压差＜30mmHg7.高血压者收缩压较基础水平下降>30％休克诊断标准

132024/12/28临床休克程度的评估休克程度估计出血量皮肤温度肤色口渴神志血压(kPa)脉搏(次/min)血细胞比容中心静脉压尿量休克前期<15%(750ml)正常正常轻清楚正常正常或略快0.42正常正常或略少轻度休克15%~25%(1250ml)发凉苍白轻清楚和淡漠12.0~13.3/8.0~9.3100-1200.38降低少尿中度休克25~35%(1750)发凉苍白口渴淡漠8.0~12.0/5.3~8.0>1200.34明显降低5~15ml重度休克35~40%冷湿苍白到紫绀、紫斑严重口渴淡漠到昏迷5.3~8.0/2.6~5.3难触或及>120<0.300

0

142024/12/28创伤评分与评估

152024/12/28休克指数（SI）脉率收缩压(mmHg)==0.5-0.8用于失血量粗略评估及休克程度分级

162024/12/28血常规

尿、便常规凝血功能实验室检查

血生化

各脏器功能

判断出凝血判断肾功能消化道出血RBC/Hb测定：失血性休克诊断WBC计数/分类:感染性休克诊断

172024/12/28辅助检查X线检查

心电图

血流动力学

微循环检查

CVPCO（L/min）

PCWP

182024/12/28五、创伤性休克的救治：1.基本原则休克治疗去除原因、诱因

恢复有效循环血量

纠正微循环障碍

增进心脏功能

恢复正常代谢

192024/12/282.抢救性治疗（1）心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏病情危急边救治边检查、边诊断先救治后诊断进行抗休克治疗

202024/12/28抢救性治疗（2）①尽快控制活动性大出血

212024/12/28抗休克裤②使用抗休克服(裤)可增加600～2000ml的血液

222024/12/28抗休克裤（anti-shocktrousers，AST）是一种无创性治疗措施，已逐渐推广用作入院前的急救。已成功用于休克的急救。适应症：①收缩压<13.3kPa(100mmHg);②骨盆骨折和腹腔内出血;③骨盆骨折和股骨骨折的固定。

232024/12/28禁忌症：

①肺水肿；②颅脑损伤、出血；③高血压；④胸内出血。注意事项：①妊娠后期腹部不能充气，以免压迫胎儿；②放气时应缓慢放气，放气过快可导致再休克；③下肢严重损伤者慎用；④胸、腹部损伤者，可单用AST的下肢部分；⑤使用控制在4h以内，时间过长可发生下肢缺血性坏死。

242024/12/283.一般措施⑴1234

镇静吸氧禁食减少搬动仰卧头低位下肢抬高20°~30°有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位注意保暖

心电血压呼吸

氧饱和度

252024/12/28一般措施（2）5678补充血容量改善低氧血症纠正酸中毒留置导尿管监测尿量

262024/12/28去甲肾上腺素首选，中心静脉通道：4-8μg/min肾上腺素心肺复苏：0.5-1mg静推，可多次应用间羟胺

与多巴胺联用，

100～200μg/min4.血管活性药物与正性肌力药物

272024/12/28多巴胺轻、中度休克：5-20μg/(kg·min)重度休克：20-50μg/(kg·min)与间羟胺联用，100～200μg/min多巴酚丁胺正性肌力药首选心功能减退：2.5-10μg/(kg·min)心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：0.5-1mg＋5%GS200-300ml,2-4μg/min异丙肾上腺素血管活性药物与正性肌力药物（2）

282024/12/28

血管收缩剂和血管舒张剂在休克的救治过程中各有利弊，因此要正确处理血压与组织灌流的关系，针对休克的发展过程，灵活应用。两种药物都要求在补足血容量的基础上使用。

292024/12/285.输血与液体治疗血容量成分血、晶体液、胶体液失血量的2~4倍速度和量根据监测结果调整补液原则补液量补液种类实施先快后慢速度和量根据监测结果调整2017年<创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识>302024/12/28创伤失血性休克患者通常出血量较大，及早进行快速输血维持血容量，改善循环灌注，保证主要脏器的氧供。针对存在活动性出血的患者，应首选固定比例的成分输血，并应尽快过渡到以实验室检查结果为指导的输血预案上。在院内，对活动性出血的患者不建议使用晶体液补液，建议按照1:1使用血浆和红细胞。控制目标:对于无脑损伤的患者,在大出血控制之前实施可允许性低血压，应将收缩压维持80-90mmHg，对于合并严重颅脑损伤的患者，应将收缩压维持80mmHg以上。

312024/12/28一般监测指标精神状态皮肤温度、色泽血压脉率尿量

322024/12/28特殊监测指标

休克特殊监测胃肠粘膜内pH值

心排出量心脏指数动脉血乳酸分析DIC检测血气分析肺毛细血管楔压(6-15mmHg)

332024/12/286.纠正酸中毒休克的无氧代谢导致代谢性酸中毒，加重休克，使其他治疗难以奏效。因此用碱性药物纠正酸血症已成为抗休克的主要措施之一。连续进行血气分析，准确掌握酸碱紊乱及电解质（特别是K+），并及时纠正。5%碳酸氢钠：为纠正代谢性酸中毒的首选药物。首次用量为200ml。

342024/12/287.止血剂的应用

当创伤失血性休克患者存在或怀疑存在活动性出血时棳应尽快静脉使用氨甲环酸，防治创伤性凝血病。首剂1g（10min），后续1g输注至少持续8h.

如果创伤失血性休克患者受伤超过3h，避免静脉应用氨甲环酸，棳除非有证据证明患者存在纤溶亢进。

352024/12/288.炎症控制

糖皮质激素、乌司他丁对休克病人有一定的保护作用。在补足血容量、纠正酸中毒之后，患者情况不见明显改善，方可考虑应用。常用的药物和剂量：氢化可的松10~40mg/kg；甲基强的松龙30mg/kg；地塞米松1~3mg/kg。

乌司他丁

362024/12/28六、腹部提压ＣＰＲ腹部提压ＣＰＲ仪结构：由提压板、负压装置和提压手柄三部分组成，通过对腹部进行按压和提拉实施CRP。早期应用腹部提压ＣＰＲ救治胸部创伤性心搏骤停、呼吸肌无力及呼吸抑制的全麻患者，