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文档简介

外购药理赔申请书添甲方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________签订日期：_______________________签订地址：_______________________一、a.本合同旨在明确甲方与乙方之间关于外购药理赔事宜的双方权利和义务。b.双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，达成如下协议。c.本合同自双方签字盖章之日起生效。二、理赔范围a.乙方因疾病需要外购药品，且符合国家医疗保险政策规定的，可向甲方申请理赔。①国家基本医疗保险药品目录内的药品；②国家基本医疗保险药品目录外的药品；③乙方所在地区医疗保险政策规定的其他药品。c.乙方需提供相关证明材料，包括但不限于：①医疗机构出具的疾病诊断证明；②药品购；③医疗保险报销凭证。三、理赔流程a.乙方在购买药品后，将相关证明材料提交给甲方。b.甲方在收到乙方提交的证明材料后，进行审核。c.审核通过后，甲方将按照国家医疗保险政策规定，将理赔款项支付给乙方。d.甲方在支付理赔款项后，将相关凭证寄送给乙方。四、保密条款a.双方对本合同内容以及履行过程中所知悉的对方商业秘密负有保密义务。b.未经对方同意，任何一方不得向任何第三方泄露本合同内容或对方商业秘密。c.本保密条款在本合同有效期内及合同终止后三年内均有效。五、违约责任a.甲方在收到乙方提交的证明材料后，未在规定时间内审核完毕，乙方有权要求甲方承担违约责任。b.乙方提供的证明材料存在虚假、伪造等情况，甲方有权拒绝理赔，并追究乙方相应责任。c.任何一方违反本合同约定，给对方造成损失的，应承担相应的违约责任。六、争议解决a.双方在履行本合同过程中发生的争议，应友好协商解决。b.协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他a.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。b.本合同未尽事宜，双方可另行协商解决。甲方代表签字：______乙方代表签字：______签订

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