电力行业事故案例

关于开展电力行业事故案例警示教育活动

的通知

各单位：

2021年1月至4月份，电力行业安全事故多发、频发,

安全形势严峻复杂。为深刻汲取近期电力行业安全事故教

训，让安全警钟长鸣。牢固树立“人民至上、生命至上“安

全理念，严格执行董事长安全生产1号指令，认真落实安

全防范措施，强化隐患排查整治，杜绝违章指挥、违章作

业，严控各类安全风险，严把现场高风险作业安全，严守安

全“底线”，现将近期电力行业事故案例收集整理一并下

发，请各单位结合自身实际，充分利用季度安委会、月度

安全例会、周生产例会、日调度会、班组安全活动日、现

场作业会及班前会等多种形式，不折不扣组织开展好事故

案例警示教育学习活动，抓紧抓实员工思想安全教育和技

能培训，提升安全防范意识和能力，坚决遏制人身伤亡事

故发生。

目录

一、吉林某电厂4号机组“1•9”非停事件...................1

二、新疆某热电厂1号机组“1•12”停运事件的通报..........3

三、长兴发电有限公司“1•16”机械伤害人身伤亡事故通报....8

四、河北某电厂1号机组“1•19”非停事件..................11

五、黑龙江某电厂1号机组“1•19”非停事件...............13

六、山西某电厂11号机组“1・19”非停事件................14

七、哈尔滨第一热电厂“1•19”人身伤亡事故通报............16

八、河北某电厂2号机组“1・21”非计划停运快报............19

九、吉林某热电厂1号机组“2•22”非停事件分析............20

十、广东某电厂“2•23”人身伤亡事故通报..................22

十一、某电厂1号机异常停运分析报告......................24

十二、某电厂“3・9”空预器推力轴承损坏机组停运事件报告……27

十三、公主岭风场“374”设备事故通报...................33

十四、上海外高桥发电公司“3•15”人身伤亡事故通报.......35

十五、丰宁抽水蓄能电站项目“3・16”人身伤亡事故情况通报....37

十六、宁夏某100MW光伏项目“3•16”人身伤害事件报告.....40

十七、苏州某分布式能源项目“4•3”施工人员伤亡事故通报......49

十八、天津某电厂“4•4”外委人员人身为亡事故通报.........50

十九、安徽定远热电厂“4•7”闪爆事故通报.................52

二十、河南某发电有限责任公司“4・8”人身伤亡事故通报....53

二十一、辽宁某电厂“4•11”外委人员人身伤亡事故通报.....56

二十二、江苏某发电公司“4・24”人身伤亡事故通报.........61

二十三、西北某水电站“4•24”作业人员落水失踪事件通报.…….66

二十四、关于安徽某生物发电公司“5・2”人身伤亡事故快报……71

吉林某电厂4号机组“1•9”非停事件

一、事件经过

吉林某电厂4号机组（33万千瓦），2021年1月10日03：35,

机组15万千瓦负荷运行中，屏式再热器泄漏，于10日12：43手动

停机。

二、原因分析

银基焊缝合金和12CrDIoVG金属存在力学性能、热膨胀系数等特

性差异，导致TP347H-12CrlMoVG焊口在长期高温低应力服役条件下

产生裂纹，引发冉热器管泄漏。

三、暴露问题

1.金属检测手段存在一定局限性。受管排布置、裂纹发展方式

等因素限制，表面渗透及射线探伤两种检测方式均存在检测死角，无

法全面检测焊缝实际状态，无法提前判定焊缝劣化趋势。

2.四管泄漏隐患控制措施不全面。针对机组运行时间增长，对管

材、焊缝老化失效等隐患排查手段比较单一，取样检测数量不足，未

制定全面的针对异种钢焊缝失效、原始焊缝劣化等缺陷控制措施，提

前预防处理能力不足。

3.四管防磨防爆小组成员专业能力有限。对金属监督相关知识

掌握欠缺，对管材老化造成各类缺陷预分析能力不足，未及时遏制泄

漏发生。

四、防范措施

1.对屏再区域同位置、同类型异种钢焊缝进行表面渗透及射线

1

探伤。机组检修期间，对14号炉屏再入口外数第一、第二根12CrlMoV

与TP347H材质异种钢焊缝短接进行全部更换。

2.制定异种钢焊缝滚动检测计划，利用机组检修，对同材质、

同类型短接进行取样，进行力学及金相组织分析，建立劣化趋势分析

台账，结合检测分析结果及运行时限制定滚动更换计划。

3.加强技能培训工作。防磨防爆小组成员重点学习金属材料相

关知识，结合系统内外典型案例对照自查，提高对隐患的辨识分析能

力，更深入、全面的查找隐患，提前研判可能造成的后果，谋划制定

专项治理措施。

2

新疆某热电厂1号机组“1•12”停运事件

的通报

2021年1月12日新疆某热电厂#1机组MFT动作，导致机组非

“划停运。为吸取事件教训，避免同类事件的重复发生，现将事件有

关情况通报如下：

一、基本情况

新疆某热电公司1号机组锅炉采用哈尔滨锅炉股份有限公司生

产的HG1113/25.4TM3型锅炉。汽轮机为东方汽轮机厂制造的超临界

压力汽轮机,型号为：CJK350-24.2/0.4/566/566,型式为：超临界、

一次中间再热、单轴、双缸双排汽、七级回热、间接空冷、抽汽凝汽

式供热式汽轮机。发电机为东方电机有限公司制造的三相交流隐极式

同步发电机，型号为：QFSN-350-2-20式氢冷发电机。1号机组于2020

年12月30日投产发电，单机运行。

二、事件经过及处理情况

2021年1月12日12：55分，1号机组纯凝方式运行，负荷

175MW,给水流量578t/h,锅炉送风量64.9万谓/h,1-R1-2、1-4、

1-5磨煤机运行：1-K1-2送、弓I、一次风机运行：1-1,1-2汽动

给水泵运行；17凝结泵运行。1-2凝结泵、电动给水泵备用；1-3

磨煤机备用。

13：00分，因检修办理1-4磨煤机入口风量变送器吹扫工作票，

将1-4磨煤机切换为1-3磨煤机运行。切换完成后，13：18分由于

3

锅炉热二次风量波动大，造成CCS（协调控制）退出，CCS退出后，

CCS自动切换为TF（机跟炉）方式运行，因主汽压力与给定压力偏差

大，主汽门全开，13：25分汽机监盘人员将TF解至手动操作，13：

29：23秒手动调整汽机高压调门93.5%至90%时,误将调门开度指令由

90%设置为9%,造成汽机高压调门关闭；13：29：27秒监盘人员发现

输入指令错误后立即在CCS画面连续三次输入94%阀位指令，但指令

输入不成功；13：29：50秒监盘人员在DEH画面输入目标阀位后，高

压调门以每分钟5%的速率执行开门操作；此时CCS画面主汽压力突

升，负荷下降至20MW,汽动给水泵供汽压力降至O.IMPa,给水泵

转速降至2700r/min,给水流量降至Ot/h,主汽压力、温度快速上升，

监盘人员紧急停止1-3、1-5磨煤机，投入1T磨煤机等离子运行。

13：30分1-K1-2磨煤机相继跳闸，触发锅炉“失去全部燃料

保护动作，锅炉MFT,机组跳闸。

1月14日09：20分1号锅炉点火，20：02分机组并网。三、原

因分析

经检查DCS曲线、SOE记录，13：29：23秒运行监盘人员手动输

入汽机调门阀位给定值9%；

13：29：27秒汽机调门关闭至9%,操盘人员在DEH输入94%指令，

指令输入不成功，原因为系统逻辑设定机组负荷小于105MW后，DEH

遥控请求自动退出，导致CCS画面无法执行阀门操作。

13：29：50秒主汽压力、温度快速上升后，运行人员紧急停运

4

1-3、1-5磨煤机，未充分考虑热风对1T、1-2磨煤机影响。

13：30：30秒大量热一次风进入1-k1-2磨煤机，造成磨煤

机分离器出口温度高（＞90℃）保护动作。1-k1-2磨煤机相继跳

闸后，触发锅炉“失去全部燃料”保护，纲炉MFT,机组跳闸。

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事件直接原因：运行人员输入错误指令，并且对输入数值二次确

认执行不到位,

没有进行检查即确认，造成汽机高调门关闭，引发锅炉MFT“失去全

部燃料”保护动作。

间接原因:

1.运行人员对噪作系统逻辑不熟悉，发现指令输入错误后未能

采取正确措施及时终止调门关闭至9%问题，同时事故发生后，运行

人员在紧急情况下，操作措施处理不及时，导致事件进一步扩大。

5

2.操作系统不具备对明显操作错误的甄别判断功能，只能通过

设定限制的方法进行防误操作，但考虑到手动操作权限最高，以及紧

急工况下不能有指令限制，便于快速开、关高调门操作，未设置主控

指令限制，但对此明显非常规操作也未设置提示功能。

3.热二次风量测量装置存在设计缺陷，不具备自动吹扫及防堵

功能，致使机组运行后风量取样管频繁堵塞，风量跳变，造成CCS退

出，给运行调节带来隐患。

四、暴露问题

1.运行人员操盘注意力不集中，操作习惯随意性大，对于重要

操作缺少二次检查确认习惯。

2.新疆某热电厂机组正式投入生产时间不长，发电运行部技术

管理上缺少规范操作的相关规定，运行操作规范性和严谨操作习惯的

相关培训不到位。

3.发电运行部仿真机培训管理不到位，运行操作人员技术水平

存在欠缺，在事件发生后的紧急情况下，对操作系统熟练性不够，未

能及时解决调门关闭至9%的问题，导致事件发生后没能在第一时间

正确操作补救。

4.热二次风量测量装置存在设计缺陷，调试阶段未能及时发现

处理。

五、防范措施及相关要求

1.发电运行部梳理完善监盘操作规范。特别针对重要指令操作

项目，明确操作、停顿确认的时间、步骤，避免不规范操作。生产管

6

理人员不定期对监盘人员操作进行监督检查，确保在机组投产初期养成

良好操作习惯。

2.发电运行部加强对仿真机的实操培训，演练各种事故工况下运

行人员操作能力，提升运行人员技术操作水平。

3.针对操作系统缺少异常调整操作甄别功能，生产技术部组织

对异常调整重要操作指令限制进行讨论，在不影响紧急工况操作和自

动保护指令发出的情况下，考虑增设语音或弹框提示功能。

4.在未解决热二次风量测量装置设计缺陷前，每日采取措施定期

对热二次风量测量装置进行吹扫，防止取样管堵塞造成风量测量异常。

另外，对风量测量装置进行调研，考虑加装自动吹扫装置或换型，在机

组停运或检修期间进行改造。

7

长兴发电有限公司“1-16"机械伤害人身

伤亡事故通报

一、事故经过

1月16日，浙能集团浙江电力股份有限公司长兴发电有限公司

发生一起人身伤亡事故，1人死亡。浙能集团长兴发电有限公司劳务

分包单位浙江京兴物业管理有限公司1名作业人员未办理工作票，在

清扫备用石膏排放输送皮带机散落石膏过程中，进入运行中的石膏排

放输送皮带机尾部机架内进行清扫作业，被卷入皮带机后造成机械伤

害，经抢救无效死亡。

二、原因分析1.

直接原因

陈某某在石膏保洁清扫过程中，违章进入运行中的石膏排放输送

皮带机尾部机架内进行清扫作业，被卷入皮带机后因机械伤害死亡。

2.间接原因

（1）危险源辨识不全面、不到位。未进行石膏备用排放系统作

业相关的危险源辨识及相应的风险评价和控制措施。

（2）对石膏仓消缺及由此引起的石膏紧急排放工作的安全监督

不足，对外包单位的安全交底内容不全面，对外包工作落实情况的监

管不到位。

（3）对临时作业的管控不力。现场作业环境隐患较多、安全风

险辨识不足，对现场作业的必要性缺少合理性分析。

8

三、事故启发

1.需要加强对作业现场的监督管理，确保不安全不作业，不安全

不生产。

2.加强施工作业现场隐患排查工作，落实作业现场防护措施情

况、安全标识情况、作业交底情况、作业许可流程等，发现问题及时

整改，不留死角和盲区，确保作业现场安全可控。

3.全面加强安全风险管控工作，针对作业性质、现场环境开展全

面的风险辨识工作，针对辨识出来的风险进行管控。

4.严格执行管理制度，加强作、Ik现场的监督管理工作，作业人

员要严格按照相关制度执行，按照作业许可流程进行作业，安全管理

人员要负起监督管理责任，坚强作业现场的监督管理工作。

四、防范措施

1.强化设备风险辨识和隐患排查工作。一是电力企业从业人员要

熟悉设备性能，掌握运维方法，遵守操作检修规程，并对外包单位认真

开展技术交底。二是要深入排查设备风险和缺陷隐患，采取措施严格

管控风险，及时消除缺陷、排除隐患，保证设备处于良好工况。三是

完善生产现场警告警示标识，广泛告知风险及应对处置措施，并强化

危险源监测预警。

2.完善电力安全培训体系。电力企业要充分调研员工安全教育培

训需求，面向不同岗位人员开展有针对性安全培训。一是要针对生产一

线人员开展技术标准、操作规程、作业指导书等方面的技能培训，通过

提高技能水平来降低违章发生率。二是要针对企业领导班子和安

9

全生产管理人员开展安全生产相关法律法规和企业规章制度方面的

培训，通过修订完善制度和严格执行制度来提升安全生产管理水平。

三是要针对班组长和外包队伍负责人开展风险辨识管控和隐患排查

治理方面的培训，增强作业现场关键人员的双重预防管理能力。四是

要针对安全意识不足和技能水平薄弱的员工开展事故案例警示教育、

安全防护培训和应急救援培训，通过吸取教训、掌握基本防护逃生技

能来提高作业人员的安全意识和应急技能。

10

河北某电厂1号机组“1-19"非停事件

一、事件经过

河北某电厂1号机组（30万千瓦），2021年1月19日00：20,

机组21万千瓦负荷运行中，后烟井前包墙过热器泄漏，04：58手动停

机。

1月22日02：00,机组重新并网。二、原因分

析

后烟井前包墙过热器第4根管在原始制作过程中，鳍片角焊缝存

在气孔等焊接缺陷，且在基建安装时存在安装缺陷，随着机组运行时

间增加，缺陷逐渐扩展，造成管壁承压不足，最终导致包墙管泄漏。

三、暴露问题

1.锅炉管材到货验收存在漏洞。原始管材到货后验收不严格，

未发现鳍片角焊缝存在气孔的缺陷。

2.防磨防爆缺乏有效全面的检查手段。本次爆口的包墙管位置

较深，防磨防爆检查无法查到，同时对其他同批次焊缝是否存在隐患

无法评估。

3.机组检修计划不合理。机组A级检修未及时开展，木能对该

区域进行深层排查。

四、防范措施

1.加强对原始管材的验收管理，努力提高相关技术人员的技能

水平，避免原始缺陷遗留。

11

2.利用检修机会对包墙管进行全面排查，对可疑部位进行无损检

测，更换超标管段，并对周边管段进行扩大检查。

3.根据机组运行周期合理制定检修计划，避免缺陷长期累积引发

设备异常或机组非停。

12

黑龙江某电厂1号机组“1-19"非停事件

一、事件经过

龙江七台河1号机组（35万千瓦），2021年1月19日06：07,

机组15万千瓦负荷运行中，循环水供水管道原二次滤网堵板处泄漏，

手动停机。

二、原因分析循环水供水管道原二次滤网管道堵板焊接工艺不良,

加强筋年久

腐蚀开裂失去加强作用，系统压力扰动导致泄漏。三、暴露问

题

1.专业技术管理工作开展不到位。泄漏处堵板焊接工艺不符合技

术规范要求，反映出焊接验收人员对焊接标准、工艺要求掌握不清，导

致堵板焊接工作盲目验收，留下隐患。

2.设备隐患排查不到位。对现场存在焊接工艺不良、加强筋年久

腐蚀锈蚀部位排查不到位，导致隐患扩大。

四、防范措施

1.认真查找短板，开展有针对性的培训，同步进行标准、制度、

理论、实操的学习，提高生产一线人员专业技能水平，满足生产现场

实际需要。

2.举一反三修编设备缺陷隐患排查方案，对现场焊接工艺、焊接

质量、加强筋强度等情况进行全面排查，对存在问题的焊缝、堵板、管

道重新焊接加固。

13

山西某电厂11号机组“1•19”非停事件

一、事件经过

山西太原二热11号机组（30万千瓦），2021年1月19日07：

23,机组16万千瓦负荷运行中，B空预器卡涩跳闸，无法单独隔离

处理，向调度申请后手动停机。

二、原因分析

B空预器烟气仓与一次风仓之间蓄热包损坏，蓄热元件脱落卡在

隔仓板与扇形板之间，造成B空预器卡涩跳闸。

三、暴露问题1.检修管理不精细。修中控制、修后验收不严谨，

对蓄热包与隔

仓板间隙大、蓄热包支撑不牢等缺陷检查检修不到位，对烟气冲刷影

响支撑件强度等风险隐患治理不到位。

2.对空预器差压大异常未彻底消除。脱硝系统超低排放改造后，

喷氨量加大，空预器附着硫酸氢铁等技术问题一直未能根本有效解

决，运行中只能通过蒸汽吹灰、在线冲洗等手段控制空预器差压，对

蓄热包及其支撑件损伤较大。

3.空预吹灰器缺陷处理不及时。运行中A侧空预器有吹灰间断现

象，A侧空预器差压增长快，导致两侧烟气流量不均衡，B侧空预器

烟气冲刷和损伤加剧。

四、防范措施

1.加强设备点检和专业技术管理，规范三级验收、停工待检流

14

程，对设备设施存在的缺陷和隐患检查分析到位、精心精细治理，抓

实抓细过程控制和质量验收，确保修后机组可靠运行。

2.加强运行管理，针对空预器差压增大问题，及时采取烟气流

量调平、喷氨量调整、提高单侧烟温等运行措施，有效控制空预器差

压。

3.加强吹灰设备维护管理，强化消缺维护的质量管控和验收管

理，提高吹灰系统的可靠性，保证吹灰效果。

15

哈尔滨第一热电厂'.19"人身伤亡事故

通报

一、事故经过

1月19日，中国大唐黑龙江发电有限责任公司哈尔滨第一热电厂

发生一起人身伤亡事故，1人死亡。大唐黑龙江发电有限责任公司哈尔

滨第一热电厂3号电极锅炉保护盾故障，检修维护部工作人员进行故障

检修处理，在拆卸人孔门螺栓过程中，因人孔门最后一颗螺母锈蚀，无

法完全退出，现场采用角磨机对该螺母进行切割时产生明火，造成3号

电极锅炉内部可燃气体发生闪爆，致使人孔门突然弹开，撞

击1名工作人员头部，经抢救无效死亡。二、直接原

因

电极锅炉内达到爆炸极限的氢气及一氧化碳、烷烧、烯烧类混合

气体（主要为电极热水锅炉水电解产生），遇到角磨机切割时产生的

明火，造成3号电极锅炉内部发生闪爆，致使人孔门突然弹开，撞击

死者头部导致死亡。

三、间接原因未能全面、深入掌握新设备、新工艺存在的安全风

险，拆除人孔

门螺栓时未严格执行检修工艺，动火工作前未开展易燃易爆气体识别工

作，造成风险失控，导致事故发生。

四、暴露问题此次事故暴露出黑龙江某电厂贯彻落实安全生产理

念不深入，安

16

全责任落实不到位，作业安全措施制定不全面，审批把关不严，“三

讲一落实”开展不到位，安全风险辨识、管控不足，日常检修作业管

理安全管控不到位，安全生产基础不牢固。

五、工作要求各单位要进一步树立安全发展理念，认清安全形势,

深刻吸取事

故教训，强化日常检修作业安全管控，严格落实集团公司有关防止人

身伤亡事故的相关要求，确保安全生产稳定局面。

1.压实安全生产责任。各电力企业要坚持以习近平新时代中国

特色社会主义思想为指

导，认真贯彻党中央、国务院决策部署，坚持人民至上、生命至上，

落实统筹发展与安全的要求，进一步压实各环节安全生产责任，深入

开展安全生产专项整治三年行动集中攻坚，有效化解风险隐患，持续

抓好安全生产工作。

2.深刻吸取事故教训，举一反三排查整改系统各企业要深刻吸取

事故教训，制定专项措施，扎实开展厂区

事故隐患排查和风险防范各项工作，对于排查发现的各类问题隐患，

要落实整改责任人，落实人防、物防、技防措施，提升本质安全水平，

严防风险隐患升级导致事故发生。

3.有效管控安全风险，遏制各类事故发生各企业要强化红线意识,

深刻吸取系统内外人身事故教训，结合

当前工作特点，抓好基建、技改项目连续施工管理，抓好防寒、防冻、

防火措施落实和交通安全管理。要加强检修、消缺现场安全管理，深

17

化“三讲一落实”，严格作业流程管理，严防抢时间、赶进度导致事故

发生，确保岁末年初及春节期间安全稳定。

4.加强应急能力建设，有效应对突发事件系统各企业要结合本单

位安全生产薄弱环节以及冬季雨雪冰冻

等恶劣天气特点，完善各类应急预案，有针对性地组织开展应急演练，

备足应急抢险物资，提高突发事件应急能力。要严格落实集团公司值班

值守和信息报送相关要求，发生突发事件，及时启动预案，快速响应,

防止事态扩大。

5.强化风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。各电力

企业要建立完善风险分级管控和隐患排查治理制度，全面

开展安全风险辨识、评定安全风险等级、有效管控安全风险、实施安全

风险公告警示、建立完善隐患排查治理体系。各电力企业主要负责人要

亲自部署，保障双重预防机制建设所需人力、物力和资金投入，定期

检查本单位双重预防机制建设与运行成效，坚持关口前移、风险预控、

精准施策，切实提高本企业防范和遏制安全生产事故的能力和水平。

18

河北某电厂2号机组“1・21”非计划停运

快报

一、机组类型国电河北龙山发电有限责任公司汽轮机为北京北重

汽轮电机有

限责任公司与ALSTOM发电有限公司联合设计和制造的ZK600-

16.7/538/538型亚临界、一次中间再热、四缸四排汽、直接空冷凝

汽式汽轮机，额定工况出力600MW,TMCR工况出力645MW。

二、事件经过

2021年1月21日上午龙山公司#1机组停备，#2机组单机运行，

带供热。调速油系统2B液压油泵正常运行，2A液压油泵备用。9：47

液压油压力由4.08MPa开始降低,降至3.6MPa联启2A液压油泵,压

力仍维持不住。期间检修人员就地调整液后油系统恒压阀，压力未见

回升，10：02液压油压力持续降低至2.7MPa导致#2机组跳机。

三、非停初步原因分析经现场检查，液压油系统无明显外漏点，

且油箱液位未降低。初

步分析原因可能为：1、液压油恒压阀故障导致卸油量大，两泵无法

维持压力。2、液压油泵出口逆止门垫损坏导致漏油量大。

19

吉林某热电厂1号机组“2-22”非停事件

分析

一、事件经过

吉林某热电厂1号机组（35万千瓦），2021年2月22日15：

45,机组17万千瓦负荷运行中，B一次风机变频器出力突降，导致

汽包水位急剧下降，处理过程中汽包水位达高三值，锅炉MFT,机组

跳闸。

2月22日18：28,机组重新并网。二、原因分

析

B一次风机变频器远方/就地指令线在PLC输入端处接线松动断

线，变频器由远方控制模式转换为就地控制模式，频率输出变为默认

初始值40%,导致B一次风机出力快速变化（从69%到40%,再从40%

到69%）；B一次风机出力下降后，受锅炉燃烧弱化影响，汽包水位

快速下降，运行人员启动电动给水泵调节水位过程中，对汽包虚假水

位判断不准确，加之B一次风机出力自动恢复后燃烧增强，汽包水位

快速上涨达高三值，锅炉MFT,机组跳闸。

三、暴露问题

1.设备隐患排查不够深入。一次风机变频器逻辑原始设计不合

理，由远方控制模式变换为就地控制模式时，频率指令不能跟踪实际

值。

2.检修项目策划不到位。C修项目中未安排对重要辅机控制回

20

路端子进行紧固，给设备安全稳定运行埋下隐患。

3.运行应急管理及培训不到位。运行人员应对突发事件能力欠

缺，在B一次风机出力下降又自动恢复过程中，对汽包水位的变化趋

势以及虚假水位的影响判断不准确，给水调节滞后，导致汽包水位快

速上涨。

四、防范措施

1.机组运行期间将一次风机变频器初始频率设置为常用频率，

利用机组检修或停备机会，对一次风机变频器逻辑功能进行完善，实

现频率指令跟踪。

2.对一次风机变频器回路端子排检查、紧固，确保接线牢固、

可靠。对其它高压变频器及重要低压变频器进行排查，发现类似问题

同步处理。

3.依托仿真机培训强化运行应急管理及培训工作，重点开展事

故处理演练，演练后针对操作过程中存在的问题进行讲评和总结，不

断积累经验，提高运行人员突发事件处置能力。

21

广东某电厂“2•23”人身伤亡事故通报

2021年2月23日，广东某发电有限责任公司（以下简称广东某

公司）在2号机组空预器防堵灰改造过程中发生一起机械伤害事故，

造成一名外委单位（北京某电力技术应用有限责任公司）作业人员死

亡。目前，事故具体原因正在调查中，现将有关情况通报如下：

一、事故经过及原因

2021年2月23日20时04分，广东某公司2号机组A级检修锅

炉空预器防堵灰改造作业现场，作业人员蔡某某、谢某某（死者，男，

35岁）等7人进行B侧空预器冷端密封调整工作。调整间隙作业过

程中需进行手动盘主，谢某某在空预器盘车过程中突然站起，头部卡

在密封与标尺之间，造成头部挤压伤害，现场作业人员拨打120,后

经抢救无效死亡，广东某公司随即启动应急预案，汇报地方政府及上

级公司。现场检修作业全面停工，并组织开展隐患排查。

经初步分析，事故直接原因为：作业人员谢某某在空预器手动盘

车过程中突然起身，头部卡在密封与标尺之间，造成头部挤压伤害。

间接原因为：事故企业安全责任落实不到位，作业现场风险辨识、安

全管控不到位.，制度执行不规范，员工安全意识不强。

二、暴露问题此次事故暴露出广东某公司贯彻落实安全生产理念

不深入，安全

责任落实不到位，外包队伍及外来人员管控不严，检修作业现场安全

管控不到位、作业不规范，风险辨识、管控不足，制度执行不到位，

22

安全生产基础不牢固。三、工作要

求

各单位要进一步树立安全发展理念，认清安全形势，深刻吸取事

故教训，强化检修作业现场安全管控，严格落实集团公司有关防止人

身伤亡事故的相关要求，确保安全生产稳定局面。

（一）深刻吸取事故教训，举一反三开展排查整改。各单位要深

刻吸取事故教训，加强检修技改作业安全管控，各检修现场一律停工

开展整顿检查，检查结束后由分子公司验收通过方可复工。要特别规

范转动设备检修、试运流程，针对类似检修制定有效防范措施，防止

同类事故重复发生。

（二）强化岗位风险辨识，提升作业人员安全素质。严把外包队

伍入厂“六道关口”，加强外包队伍资质审查和人员安全教育培训，

强化人员的安全意识和安全技能，强化作业风险辨识，提升作业人员

安全风险防范能力。

（三）落实集团重点要求，确保各项措施执行到位。各级人员要

认真学习集团公司防止人身伤亡事故重点要求，严格落实集团公司

“业主带班”“两票”“反违章”等重点工作要求，加强检查监督，

规范作业行为，确保各项措施执行到位。

（四）狠抓领导作风建设，确保安全责任落实到位。严格落实企

业安全生产主体责任，落实“党政同责、一岗双责”和“三个必须”

工作要求，层层压实各级人员安全生产责任，落实作业审批和领导干

部到位制度，切实加强安全生产组织领导。

23

某电厂1号机异常停运分析报告

一、设备简况

1号机500MW机组，原机组由列宁格勒金属制造厂设计、生产，

在2014年进行通流改造，改造后汽轮机是由北京全四维动力科技有

限公司设计、南京汽轮电机有限责任公司生产的超临界压力、单轴、

四瓦、四排汽、凝汽式汽轮机,机组型号N550-23.54/540/540型。

机组配套使用的高压加热器仍然为原俄供设备，供#8、#7、#6三台

台高压加热器，分别从机组的一段抽汽、二段抽汽、三段抽汽供给汽

源。本次发生泄漏的#8高压加热器，型号为nBT700-37-7,水侧工

作压力37MPa,汽侧工作压力6.5MPa,工作温度为345±90℃,水侧

流量1700±90t/h,水侧入口温度为243C,水侧出口温度为270C。

二、事前工况

机组负荷330MW,主汽温度544℃,主汽压力24MPa,再热汽温

度542.5℃,再热汽压力2.24MPao#8高压加热器水位1779m、抽汽

温度320℃、抽汽压力3.48MPa；#7高压加热器水位1692mm。抽汽温

度268℃、抽汽压力2.31MPa；#6高压加热器水位1641mm。抽汽温度

449℃、抽汽压力0.92MPa机组其他参数正常。

三、事件经过

04：40,机组带330MW负荷运行，8号高压加热器水位突然开始

上涨。04：41水位由1414nlm士涨至2080mm,达到高压加热器水位高

II值，高加解列，高加入口门、出口门联关，高加旁路门开启。D4：

24

43水位上涨至5080mm,达到高压加热器水位高III值，汽轮机主保护

动作，汽轮机跳闸。停机后检查发现，高压加热器组水侧入口电动门

有30%左右未关闭，电动门执行机构的电机有明显过热情况。

四、原因分析

停机后检食发现泄漏位置在8号高压加热器疏水冷却段处，疏水

冷却段内、外分别有五层盘香管，发生泄漏的盘香管为的疏水冷却段由

下至上第三层，内、外侧各一根，泄漏点均为盘香管与联箱焊口处。内

盘盘香管断口处，有明显的冲刷减薄情况，分析断裂原因为流动加速腐

蚀导致盘香管断裂。外盘盘香管齐口断裂，分析原因为内盘盘香管断裂

后，将外盘盘香管冲断。高压加热器跳闸后，高压加热器入口电动门

RL549未完全关闭，导致高压加热器水位升到高三值机组跳闸。停机

后对高压加热器组入口门执行机构进行检查发现，执行机构传动杆轴承

套开裂，造成传动轴无法带动传动涡轮运行，致使阀门无法关闭到位。

五、暴露问题

1.机组高压加热器设备老化，机组检修时未能及时发现由于流

动加速腐蚀造成部分加热器盘香管减薄情况，并对减薄管段进行更

换，导致设备长时间运行疲劳泄漏。

2.高加入口电动门RL549传动机构检维护不到位，未能及时对磨

损轴套进行更换。

3.设备隐患排查不彻底。未能及时发现电动门执行机构轴套开裂

隐患。

25

六、防范措施

1.对泄漏的#8高压加热器本体进行处理，对泄漏管束周围进行

检查，避免由于汽水吹损、管束碎片撞击会造成泄漏管束周边漏管束

的损伤，扩大检修范围。并对1号机组所有高压加热器换热管进行管

壁厚度检查，修对高压加热器组进行打压试验，确保修后高压加热器

无泄漏情况。

2.高压加热器水侧入口门执行机构轴承套进加固，并对入口门、出

口门、旁路门的阀门本体及执行机构进行彻底检查，对老化或损坏的执

行机构进行更换，确保阀门操作的可靠性。同时将高加进出口阀门、旁

路阀门及其执行机构的检修纳入机组计划性检修是的高加检修文件包。

3.利用本次高压加热器检修'机会，对高压加热器内部管束及焊

口进行抽检，评估1号机组高压加热器的流动加速腐蚀情况，根据评估

情况，制定后续方案，避免类似泄漏情况发生。

4.高压加热器投入时温升速度不应大于3℃/min,退出时温降

速度不应大于2℃/mino

5.高加水位应控制在下端差设计值对应的水位，不应低水位运

行，严禁无水位运行。

6.制定计划，对#1机组未泄漏的其他高低压加热器和厂内其他

机组的所有高低压进行查漏（二、三期机组高低压加热器进行涡流探

伤）。

26

某电厂“3•9”空预器推力轴承损坏机组停

运事件报告

1.事件名称

2A空预器推力轴承损坏导致2号机组停运

2.发生时间

2021年03月09日13时05分

3.事件描述

3.1事件发生前状态：

2号机负荷351MW,主汽压力24.9MPa,主汽温度568.91C,再

热汽压4.24MPa,再热汽温566.3C,总煤量184t/h,2A、2B、2C、

2D、2E五台磨煤机运行，给水流量1096t/h,总风量836t/h,R3投

入，机组AGC控制方式，2A空预器运行，电流12.66A-16.14A之间

波动；2B空预器运行，电流12.1T2.8A之间波动。

3.2事件过程：

03月09日13：05发现2A空预器电流在13.32A-16.14A波动，

现场检查发现2A空预器推力轴承存在异音，推力轴承油站运行正常

（油泵正常运行，冷却器进油温度55C,出油温度46℃）,打开2

号炉0m至12.6m锅炉固定端、扩建端所有窗户，推力轴承箱处架设

轴流风机进行强制通风降温。

14：24维护人员初步判断为内部油质恶化，对推力轴承润滑油

进行持续换油，同时对油质进行化验，油样运动粘度528.84mm7s（标

准值：612-748mm7s）o换油过程中发现2A空预器推力轴承温度由

27

最高61℃缓慢下降，2A空预器电流波动范围由13.32A-16.14A降至

12.03A-14.6A,控制油温在35-40℃,监视滤网差压V40制油,空预

器电流V16A。

17：31更换推力轴承油站过滤器滤片，清理过滤器时发现油中

含有大量的铜屑，判断轴承保持架磨损，油温控制在35℃,安排不

间断滤油的同时进行润滑油置换。

03月10日12：002A空预器持续换油约832L,通过油质化验润

滑油粘度合格：628.99mm7s,然后继续通过滤网进行过滤，并定期

换油，持续观察中。

03月14日发现2号炉2A空预器推力轴承异音频率缓慢增加，

异音有轻微增大趋势，电流无增大趋势。

03月15日20：002号机组开始停机。

03月16日02：00锅炉灭火后进行持续炯炉，保持2A引风机

运行，开启2A空预器烟气侧和空气侧检修孔进行通风冷却，并在检

修孔处加轴流风机。

20：00通风结束，就地许可“2号炉2A空预器推力轴承更换”

工作票。

03月18日06：002A空预器推力轴承解体完成，检查发现轴承

内圈碎裂、保持架磨损严重、外圈两侧边缘处有碎金属块脱落、外圈

整体减薄2mm,滚子磨损变形严重，油池内发现大量的油泥。

28

03月20日05：302A空预器推力轴承箱回装完成，试运正常；

08：502号炉点火;22：35并网,负荷逐步加至350MW。

3.3损失情况：

3.3.1损坏SKF294/750EF轴承1盘。

3.3.2更换美孚XP680齿轮油2080升。

3.3.3消耗燃油13.97吨;影响电量4290.66万Kwh。

4.事件分析

4.1原因分析：

4.1.1直接原因：2020年8月，2号锅炉C修期间，空预器水冲洗时推

力轴承箱从上部轴密封处渗漏进水、飞灰粉尘等杂质，未及时发现，

29

造成运行中润滑油变质、粘度降低，对轴承动静部分的润滑保护不足,

滚子与保持架、滚子与内外圈发生摩擦，最终损坏。

4.1.2间接原因：

4.1.2.1维护人员空预器推力轴承维护不到位，空预器制造厂建议推

力轴承运行4000h小时需更换润滑油，空预器推力轴承润滑油未按要

求定期更换。

4.1.2.2油品监督管理不到位。空预器油品化验未列入定期工作c

4.1.2.3设备维护人员、运行值班员日常巡检不到位，油品发生劣化

后未及时发现。

4.2事件暴露的问题：

4.2.1不符合项：

4.2.1.1检修项目制定不合理，“应修必修”执行不到位。运行十年

约6万小时未解体检修，2014年对轴承采用内窥镜检查。空预器推

力轴承检修不彻底，存在失修。

4.2.1.2停炉检修时，空预器水冲洗与推力轴承箱换油工序安排不合

理，存在轴承箱进水的风险。检修人员经验不足，未预判到空预器水

冲洗对推力轴承箱产生的影响。

4.2.1.32A、213空预器推力轴承温度、电流发生变化，运行人员未

及时发现以下现象：

①空预器电流2020年9月至2月末A侧电流1L97A,B侧电流

12.51A,偏差为-0.54A,3月1日起，A侧电流逐步比B侧电流持续

偏大，差值由-0.54A上涨为正值为0.31A。

30

②推力轴承温度2020年9月至2021年2月末A侧温度较B侧温

度平均偏高3.22C,3月1日起至，温度偏差逐步增加至10.2℃。

③通过调取曲线，2021年3月7日以前该油泵未运行过，3月7

日03：00油泵启动后持续运行。

—“

一“niwzy-iromMre

4.2.1.4生产设备油质监测覆盖不全面，缺少空预器推力轴承润滑油

定期化验规定。

4.2.1.5运行人员对油温、电流参数异常不敏感，未提出问题且未深

入分析原因。

4.2.1.6空预器油温无远传信号，运行人员对油温不能及时监控c

4.2.2其他问题：无。

4.3纠正措施与责任分析：

4.3.1纠正措施:

4.3.1.1每年机组检修对空预器推力轴承褐盖进行可见区域的彻底

检查；每6年对空预器推力轴承彻底解体险修一次。

4.3.1.2维护人员加强设备日常巡检，提高巡检质量，确保发现问题

及时消除。修订《设备润滑手册》，选用高标准油品，结合设备运行

特点制定切实可行的油品更换周期。严格执行换油定期工作，明确规

定换油前轴承箱清理方案及清理合格标准。

31

4.3.1.3优化检修工序，完善防护措施。空预器水冲洗后再进行推力轴

承换油工作；同时在空预器水冲洗前对推力轴承箱采取防护措施，防

止冲洗水沿中心轴渗漏进轴承箱。

4.3.1.4制定转动设备油品管理规定，梳理润滑油化验定期工作，将空

预推力轴承油列入油品取样化验定期，作，每月一次。

4.3.1.5加强机组参数分析，发现异常及时通知生技部组织各专业共

同查找原因，从多方面深度分析，及时找出问题根源，同时定期对设

备主要参数对照检修后参数进行分析，确保及时发现问题。

4.3.1.6增加空预器推力轴承、导向轴承油温远传信号。

4.3.1.7加大运行技能培训力度，提高运行人员巡检质量及油品劣化的

运行监视及分析。

4.3.2责任分析：根据《集团铝电公司发电设备一类、二类障碍事件分

级和管理标

准》本次事件定性为发电设备一类障碍事件。

5.二级单位对本次事件的分析和采取的预控措施

5.1应采取的防控措施：

5.L1下发事件报告至公司内各火电企业，吸取本次事件教训，制定防

范措施，防止同类事件重复发生。

5.1.2各火电企业梳理重要辅机定检项目，严格按规定开展定修工作,

避免设备欠修失修。

32

公主岭风场“3•14”设备事故通报

2021年3月14日15时，内蒙古能源发电投资集团有限公司所

属公主岭风场26号风机在运行过程发生火灾，机舱烧损。火灾原因

初步判断为变频器故障引起的，目前事故调查仍在进行中。

这起事故的发生暴露出部分电力企业在设备日常巡视维护、安全

风险管控和隐患排查治理等方面依然存在薄弱环节。各电力企业要深

刻吸取本次火灾事故教训，举一反三，采取切实有效的措施，遏制同

类事故的再次发生。现提出如下工作要求：

一、强化红线意识，压紧压实安全生产主体责任受疫情影响，当

下正处于节后复产复工的关键时期，加之初春气

象变化大，影响安全生产的不利因素相互叠加，安全生产形势更加严

峻复杂。各电力企业要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要

论述，坚决贯彻落实党中央、国务院关于安全生产重大决策部署，加

强疫情防控常态化条件下安全生产管控和三年行动计划推进工作。强

化底线思维和红线意识，深化源头治理，压紧压实安全生产主体责任。

二、加大风险管控和隐患排查力度各电力企业要进一步加强对电

力生产重要环节、关键部位、重点

区域分级分类进行风险管控和隐患排查治理工作，要加强设备巡视维

护，提高企业员工风险辨识及隐患排查能力，发现隐患要在确保安全

的条件下按规定及时消除，确保隐患排查治理取得实效。

三、严格执行防止风力发电机组发生火灾的各项规定

33

各风力发电企业要建立健全预防风力发电机组发生火灾的管理

机制，严格风机内动火作业管理。认真落实《国家能源局关于印发〈

防止电力生产事故的二十五项重点要求〉的通知》（国能安全（2014）

161号）中有关防止风力发电机组着火事故的规定，在机舱、塔筒内

应安装必要的火灾报警系统和灭火装置，确保风力发电机组具备一定

的防火、灭火能力。

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上海外高桥发电公司“3•15”人身伤亡事

故通报

2021年3月15日17点左右，上海电力股份有限公司所属上海外

高桥发电有限责任公司发生一起人身伤亡事故，1人死亡。外委单位苏

州市苏网建设工程有限公司在进行封闭煤场顶部通风气楼加固材料制

作及施工过程中，1名作业人员在收工返回地面时未将双钩安全带挂

钩挂在专用钢丝绳上，误踏在已切割的彩钢板上，从高处坠落，经抢救

无效死亡。

集团公司要求：

1.立即开展事故警示教育。各单位要进一步强化红线意识和底

线思维，严格落实安全生产主体责任，组织对此起事故及集团系统历

年来发生的高空坠落事故，深入开展事故经验反馈，举一反三，切实

抓好事故警示教育和整改防范工作。

2.全面开展现场安全检查。各单位要结合春季（防汛）安全检查

工作，立即组织对检修技改项目、工程建设项目安全管理情况进行全面

检查，重点检查高处作业安全措施落实情况、高风险作业现场监管情况、

安全警示标志标识设置情况,、安全防护用品配备和使用情况、安全设施

完好情况及特种作业人员持证上岗情况等。对于发现的问题要立即整改,

切实把风险控制在隐患形成之前、把隐患消灭在事故前面。

3.加强承包商安全管理。各单位要严珞执行集团公司《承包商

35

安全管理办法》相关规定，从“准入、选择、使用、评价”四个阶段

加强承包商全过程安全管理。要严格审查承包商队伍资质及作业人员

年龄、健康及岗位能力状况，加强安全防护用品特别是双钩安全带、

安全绳、防坠器使月的实操培训，对不能满足安全要求的单位和个人

坚决清退出场。

4.加大现场作业监督考核力度。各单位要采取人力+电子旁站的

方式，对外包项目实施全过程严格监管，确保每一名作业人员、每一

项作业过程、每一个作业时段都处于监督和受控状态，实现过程可追

溯。对违章作业行为要以“零容忍”的态度严肃处理，严防各类生产

安全事故发生。

5.规范生产安全事故信息报送。各单位要按照国家法律法规和

集团公司相关制度要求，及时、如实报告生产安全事故信息，坚决杜

绝漏报、迟报、瞒报、谎报等行为。

36

丰宁抽水蓄能电站项目“376”人身伤亡

事故情况通报

国家能源局靴监管局好

华北监能安全〔2021〕88号

华北能源监管局关于丰宁抽水蓄能电站项目

“376”人身伤亡事故情况的通报

华北区域各电力企业：

2021年3月16日，国网新源控股有限公司河北丰宁抽水

蓄能电站项目一期地下厂房施工过程中发生1起人身伤亡事故，

造成1人死亡、1人受伤。现将有关事故情况通报如下。

一、“3・16”人身伤亡事故发生情况

3月16日5时左右，河北丰宁抽水蓄能电站项目一期地下

厂房施工分包单位中国水利水电第七工程局施工作业人员进行

一期尾水隧洞尾水调压井灌浆作业时，锁定灌浆平台的钢丝绳绳

—1—

37

我局将按照有关规定对上述单位实施安全监管约谈.

三、认真汲取事故教训，坚决防范人身事故发生

L近期，全国范围内接连发生了“3・12”华能国际南京电

厂发电机组失火事故、“3・14”内蒙古能源投资集团公主岭风电

场风机机舱烧损事故、“3・15”上海电力股份有限公司外高桥电

厂高处坠落人身伤亡事故等.“3.16”事故的发生，再次为华北

区域电力安全生产敲响警钟.各单位要引起高度重视，增强安全

警醒意识，克服工作中的形式主义和懈怠心理，层层落实责任，

传导安全生产压力，加大内部安全检查和巡视力度，扎实做好安

全生产专项整治三年行动计划规定动作，确保各项工作取得实

效.

2.随着气温逐渐升高，华北区域电力建设工程将迎来施工高

峰，事故防范任务日趋繁重.各工程项目建设单位、参建单位要

深刻吸取“3・16”事故教训，按照国家能源局、华北能源监管

局有关通知要求，进一步抓实抓细复工复产安全管埋，举一反三

杳找自身不足，严防事故发生，为庆祝建党100周年营造良好安

全环境。有关电力企业要结合电力安全风险隐患“季会周报”工

作，认真分析工程建设、检修预试、设备运行等方面存在的风险

隐患，按规定及时向我局报告.

3.我局将结合安全生产专项整治三年行动及蒙西地区防范

人身事故提级监管深化年等重点工作，会同地方政府主管部门组

—3—

38

织开展现场执法检查，针对重点企业提升安全监管等级，督促整

改落实.检查中发现企业存在安全生产重大隐患、现场安全生产

违法行为以及落实监管要求不到位、问题整改不彻底等，将充分

运用信用监管措施和行政处罚手段，督促企业整改取得实效.

抄送：国家能源局电力安全监管司、河北省发改委（能源局）.河北

省安全生产委员会办公室.

华北能源监管局踪合处2021年3月25日印发

—4—

39

宁夏某100MW光伏项目"3•16"人身伤害

事件报告

一、工程概况

宁夏某某100MW光伏复合发电项目建设容量100MW（直流侧

120MWp）。选用天合光能440Wp/445Wp/450即单晶双玻双面光伏组件，

选用上能单台容量为3125kVA箱逆变一体机，共32个方阵。新建1

座UOkV升压站，配套建设1回UOkV送出线路，接入某330kV变电

站UOkV侧。

项目于2020年7月获得某某发改委核准备案，2020年8月取得

集团公司开工的批复，于2020年9月15日现场正式开工建设。由某

某公司采用EPC工程总承包，12月17日升压站倒送电成功。

二、事件经过

2021年3月16日，某某站100MW光伏电站处理基建尾工，进行

设备安全标识牌安装工作。安装某某气设备有限公司，工作负责人由

本场站王某某（男，25岁）担任，工作班成员为本场站李元某（男，

26岁）及安装单位席小某（男，37岁）、席永某（男，66岁）、郝

三某（伤者，男33岁，身高1.71米）。

08时20分,开始办理电气第二种工作票“对某某光伏110KV升

压站设备粘贴标识牌”（票号：XTYG22103009,见附件），09时10

分许可开工。

09时25分左右，工作班成员到达光伏电站升压站，对安全标示

40

牌进行分类整理过程中，发现SVG设备的部分流向标识未粘贴，在王

某某与席小某交代工作过程中，李元某与郝三某未经工作负责人同

意，擅自进入未停电的SVG功率舱粘贴流向标识。

09时58分，SVG功率柜突然动作跳停，李元某从SVG功率舱跑

出来并向工作负责人汇报“郝二某因手拿抹布误碰设备导致触电”。

王某某与李元某立即到升压站控制舱确认SVG317开关已跳闸，SVG已

停电。俩人随即到SVG功率舱呼喊郝三某出来，当时郝三某意识清醒,

自行从SVG功率舱出来，右手有灼伤痕迹。现场人员立即电话汇报场

站长现场情况，场站长下令立即检查人员伤势、并启动《人身触电应

急预案》，同时拨打某某开发区120急救电话。

经现场检查，SVG设备舱中间过道为0.8米宽，触电位置距离预

制舱东侧墙壁处的主回路水管约1.6米，右手臂触电位置在SVGA相

功率模块Al、A2模块处离地约0.6米。

三、应急处置情况

10时18分，场站长到达事发现场，查看现场情况及人员伤势,

并与伤员进行沟通稳定情绪;

41

10时33分，场站长向新能源事业部生产副总汇报。新能源事业

部立即启动应急预案，总经理向分公司进行汇报，带领安监部负责人

赶赴事发现场；分公司生产副总、新能源事业部生产副总以及相关人

员赶赴医院。

10时56分，某