胸部疾病患者的护理-胸部损伤病人的护理

胸部疾病病人的护理胸部外科的发展与胸廊解剖1928年美国密歇根州立大学的约翰亚历山大是胸部外科专业的创始人，他对肺结核的外科治疗颇有研究，其力作《肺结核的外科治疗》(1925年)和《肺结核萎陷疗法》(1937年)是公认的胸部外科的里程碑教材。1925年亚历山大最早施行了胸廓成形术，自亚历山大推行胸廓成形术以来，这些技术一直是肺结核外科治疗中最为有效和安全的外科萎陷疗法之一.1928年波士顿麻省总医院爱德华丘吉尔进行美国的第一例心包扩张术。1933年4月5日国际著名胸外科医生格雷厄姆(EvartA.Graham,1883-1957)在世界上首次施行左全肺切除治疗中心型肺癌获得成功，成为胸外科发展史上的一个里程碑事件。1963年美国JamesHardy等在密西西比大学为一位58岁左侧肺门部鳞癌、对侧肺气肿的老人作了世界上第一例人体肺移植，术后生存18天，死于肾功能衰竭和营养不良。20世纪80年代初，人类器官移植史上出现两个重大进展，一是免疫抑制剂环孢霉素A问世，极大地减少了排斥反应对生命的威胁，可提高肺移植存活率，给器官移植带来转机。二是世界多个移植中心的相继和连续成功。胸腔镜技术发展：微创伤技术在胸外科最主要是指胸壁入路的创伤明显减少，其中以胸腔镜的灵活应用为主要代表手段。现代胸腔微创手术的普遍开展：腔内呈负压，有助于肺组织膨胀维持肺的通气和换气功能；增加上下腔静脉的回心血量胸膜腔是由脏胸膜与壁胸膜之间形成的封闭腔隙。胸部疾病病人的护理第一节胸部损伤病人的护理一、肋骨骨折二、气胸三、血胸目录【概述】肋骨骨折（ribfracture）在胸部损伤中最常见，第4-7肋骨最易发生骨折。根据损伤程度和对病人生理影响不同可分为：单根或多根单处肋骨骨折和多根多处肋骨骨折。

【护理评估】（一）健康史了解病人胸部外伤史：直接暴力、间接暴力。（二）身体状况1.症状局部疼痛。多根多处肋骨骨折者，可有气促、呼吸困难、发绀、休克等。【护理评估】（二）身体状况2.体征局部压痛、肿胀，有时触及骨折断端及骨摩擦感。多根多处肋骨骨折时，可见反常呼吸运动，皮下气肿。

胸壁软化区的反常呼吸运动（三）心理-社会状况

紧张、烦躁及恐惧。（四）辅助检查

胸部X线检查和CT检查可确诊。（五）处理原则1.闭合性单根肋骨骨折镇痛、固定胸壁。2.闭合性多根多处肋骨骨折用包扎固定或牵引固定控制反常呼吸运动。3.开放性肋骨骨折清创、内固定、应用抗生素。包扎、固定【护理诊断/问题】1.气体交换障碍2.急性疼痛3.焦虑4.潜在并发症【护理措施】（一）一般护理1.体位半卧位2.饮食清淡、有营养（二）病情观察观察生命体征；有无发绀、气促、呼吸困难等。（三）减轻疼痛固定胸壁、用止痛药；咳嗽时用双手按压法止痛。（四）心理护理解除病人心理顾虑，缓解焦虑。（五）健康指导1.鼓励病人活动锻炼2.指导病人正确服药3.嘱咐病人定期复查胸部疾病病人的护理

第一节胸部损伤病人的护理--气胸1.概念胸膜腔内积气称为气胸。2.分类分为闭合性、开放性和张力性三类。（1）闭合性气胸：空气经伤口进入胸膜腔，伤口闭合，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔与大气不相通。患侧肺部分萎缩。1、闭合性气胸（2）开放性气胸：胸壁有开放性伤口，胸膜腔与外界大气相通，引起纵隔摆动，患侧肺萎缩。开放性气胸的纵隔扑动（3）张力性气胸：伤口与胸膜腔相通，且形成活瓣，空气只能入而不能出，腔内压力越来越大，患肺严重萎缩。高压气体可进入纵隔、颈、面、胸壁皮下形成皮下气肿。张力性气胸和纵隔、皮下气肿【护理评估】（一）健康史受伤史、伤后症状及治疗经过。（二）身体状况1.闭合性气胸小量气胸可无明显症状，大量气胸可有胸闷、胸痛、气促、气管移位、叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。2.开放性气胸气促、呼吸困难、发绀、休克。胸壁见伤侧气管向健侧移位。叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。

纵膈扑动

呼吸、循环功能严重障碍3.张力性气胸极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克、窒息。伤侧胸部饱满，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。

鉴别点闭合性气胸开放性气胸张力性气胸伤口特点与大气互不相通与大气相通 形成活瓣气体不进不出进进出出只进不出压力患侧>健侧患侧=大气压>健侧患侧>健侧，进行性增大纵膈向健侧移位纵膈扑动向健侧移位共有临床表现呼吸困难，患侧胸廓饱满，呼吸音减弱，叩诊鼓音，气管健侧移位三种气胸的辨别

鉴别点闭合性气胸开放性气胸张力性气胸典型特征肺萎陷<30%，无临床表现，>30%,出现临床表现空气进出“嘶嘶”声、吸吮声皮下气肿，高度鼓音，极度呼吸困难处理肺萎陷<30%，无需处理；用凡士林纱布覆盖伤口，或捏闭伤口，转开放性气胸为闭合性气胸，再按闭合性气胸处理立即与患侧锁骨中线第二肋间穿刺排气减压，之后行胸腔闭式引流；肺萎陷>30%，锁骨中线第二肋间穿刺排气，必要时胸腔闭式引流；三种气胸的辨别（三）心理-社会状况焦虑、恐惧。（四）辅助检查X线检查示不同程度肺萎缩、胸腔积气和气管移位情况。

1.闭合性气胸小量气胸无需治疗；大量气胸进行胸膜腔穿刺抽气、闭式胸膜腔引流。2.开放性气胸紧急封闭伤口，闭式胸腔引流，及时清创。3.张力性气胸立即穿刺排气，闭式胸腔引流。

鉴别点闭合性气胸开放性气胸张力性气胸处理肺萎陷<30%，无需处理；用凡士林纱布覆盖伤口，或捏闭伤口，转开放性气胸为闭合性气胸，再按闭合性气胸处理立即与患侧锁骨中线第二肋间穿刺排气减压，之后行胸腔闭式引流；肺萎陷>30%，锁骨中线第二肋间穿刺排气，必要时胸腔闭式引流；三种气胸的处理【护理诊断/问题】1.气体交换障碍2.疼痛3.焦虑4.潜在并发症

【护理措施】（一）急救1.开放性气胸无菌敷料封闭伤口，包扎固定。2.张力性气胸紧急胸腔穿刺抽气（粗针头于伤侧锁骨中线第2肋间穿刺，针尾部扎剪口乳胶指套），闭式胸腔引流。

粗针头穿刺排气法【护理措施】（二）维持呼吸有效咳嗽、排痰、清理呼吸道。（三）病情观察重点观察呼吸状态。

有无发绀、呼吸困难、漓、烦躁不安、昏迷、休克、窒息

有效咳嗽（四）疼痛护理咳嗽时双手按压患侧胸壁。（五）预防感染清创，用抗生素。（六）健康指导1.指导有效咳嗽、排痰的方法。2.嘱咐循序渐进的功能锻炼。病愈后一月内不能剧烈运动3.定期复查。胸部疾病病人的护理胸部损伤病人的护理--血胸定义：胸膜腔内积血称为血胸,合并积气称为血气胸。【护理评估】（一）健康史

了解病人受伤史和有无休克表现。（二）身体状况1.小量血胸可无明显症状。2.中、大量血胸可出现呼吸困难和休克。体格检查见肋间隙饱满，气管向健侧移位，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱。（三）心理-社会状况焦虑、恐惧，呼吸困难和休克时会出现濒死恐惧感。（四）辅助检查X线检查见胸膜腔积液阴影，血气胸者可见液平面。（五）处理原则小量血胸无需处理；中、大量血胸尽早穿刺抽血，必要时闭式引流；进行性血胸者剖胸探查。血气胸X线表现胸腔出血量示意图【护理诊断/问题】1.外周组织灌注无效

与失血有关。2.气体交换障碍

与肺受压有关。3.潜在并发症

休克、感染等。

【护理措施】（一）病情观察严密观察生命体征。并观察有无进行性血胸征象：

①脉搏持续加快，血压下降，或经补充血容量血压仍不稳定；②血红蛋白量、红细胞计数、血细胞比容进行性下降;③胸腔闭式引流引出的血量每小时超过200ml,并持续3小时;④胸腔穿刺抽出的血液很快凝固或血液凝固抽不出，但胸部X线检查显示胸部阴影逐渐扩大。

【护理措施】（二）维持循环功能

补充血容量，防治休克。（三）保持呼吸道通畅

及时清理病人呼吸道，防止窒息。（四）预防感染观察病人体温、伤口情况；合理应用抗生素；严格无菌操作；鼓励病人有效咳嗽、咳痰；保持胸腔引流管通畅。

（五）胸腔闭式引流的护理1.目的主要用于治疗气胸、血胸、脓胸及胸腔手术后引流。其目的是：①排出胸膜腔积气、积液、积血。②重建胸膜腔负压，促进肺复张。③平衡胸膜腔内的压力，保持纵隔正常位置。（五）胸腔闭式引流的护理2.置管与种类①排出气体时，一般放置在患侧锁中线第二肋间，选择质地较软既能引流又可减少局部刺激和疼痛的、管径为1cm的塑料管。②引流液体时常放置在患侧腋中线或腋后线的第6～7肋间，选择质地较硬、不易折叠和堵塞且利于引流通畅的、管径为1.5～2cm橡皮管。③引流脓液时应放置在脓腔最低位。（五）胸腔闭式引流的护理2.置管安置

目的部位管径排液患侧腋中线或腋后线的第6～7肋间1.5~2cm排气锁骨中线第2肋间1cm排脓脓腔最低点1.5~2cm（五）胸腔闭式引流的护理3.装置传统的胸腔膜闭式引流装置有单瓶、双瓶和三瓶三种。目前临床广泛使用的是一次性的塑料胸腔引流装置。胸腔闭式引流装置（五）胸腔闭式引流的护理3.装置传统的胸腔膜闭式引流装置单瓶式。（了解）(1)单瓶水封闭式引流:由容量为2000~3000ml的广口无菌引流瓶、安装有长短两根玻璃管的橡胶瓶塞和一长约100cm的橡皮管组成。盛有约500ml无菌生理盐水，长玻璃管下口应插至液面下3~4cm，短玻璃管下口远离液面，保持瓶内空气与外界大气相通。使用时病人胸腔引流管应与水封瓶的长玻璃管相连接，即可见长玻璃管内水柱上升至液面上方8~10cm,并随呼吸上下波动;若水柱无波动则提示引流不通畅。(2)双瓶水封闭式引流：在单水封瓶旁边再连接个引流瓶，在引流胸股腔的液体时水封瓶下的密封系统不会受到引流量的影响，也便于观察引流液的量和性质(3)三瓶水封闭式引流:在双瓶的基础上增加一个负压调节瓶。调节瓶橡皮塞上插有3根玻璃管，其中两根短管分别连接水封瓶和负压吸引，长管和大气相通，其下端插入液面下10~20cm,调节插入液面下深度即可调节抽吸的负压大小。（五）胸腔闭式引流的护理3.装置目前临床广泛使用的是一次性的塑料胸腔引流装置。（五）胸腔闭式引流的护理3.装置切口间断缝合1～2针，并结扎固定引流管;引流管连于水封瓶,各接口处必须严密，以防漏气入管位于胸腔2～3CM.钝性分离胸壁沿肋间做2～3CM的切口套管针穿刺置管（五）胸腔闭式引流的护理4.护理要点（1）保持管道封闭（2）保持引流通畅（3）严格无菌操作，防止逆行感染（4）观察并记录（5）拔管：①指征；②方法；③观察。（五）胸腔闭式引流的护理4.护理要点（1）保持管道封闭①引流装置应安装正确，衔接紧密。②水封瓶长玻璃管应插入液面下3～4cm，并保持直立。③胸腔引流管周围皮肤用油纱布包盖严密。④搬动病人或更换引流瓶时，应双重夹闭引流管

，将水封瓶放置于床上病人双下肢之间，防止滑脱。⑤若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口。（五）胸腔闭式引流的护理4.护理要点（2）保持引流通畅①病人应取半卧位并经常改变体位。②鼓励病人咳嗽、咳痰和做深呼吸运动。③定时挤捏引流管，防止引流管折叠、扭曲、受压。④水封瓶不可倒置或倾斜，不可高于胸部。（五）胸腔闭式引流的护理4.护理要点（3）严格无菌操作，防止逆行感染①引流装置应保持无菌。②按常规更换引流瓶和引流接管，操作过程中严格遵守无菌原则。③保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥，一旦渗湿应及时更换。④引流瓶应低于胸腔引流口水平面60～100㎝，防止瓶内液体逆流入胸腔。（五）胸腔闭式引流的护理4.护理要点（4）观察并记录密切观察长玻璃管水柱波动情况，一般情况下，水柱上下波动的范围为4~6cm，若波动幅度过大则提示可能存在肺不张；若无波动则提示肺膨胀良好或引流管不通。（五）胸腔闭式引流的护理4.护理要点（4）观察并记录观察并准确记录引流液的量、颜色、性质。一般情况下，开胸术后24小时内流出的血性液体不超过500ml，且引流量逐渐减少，颜色逐渐变淡。若有大量气泡或血性液体持续逸出，应立即报告医生及时处理；引流量过少，应查看引流管是否通畅。（五）胸腔闭式引流的护理4.护理要点（5）拔管：①指征：引流管无气体逸出或引流量明显减少且颜色变淡，即24小时引流液＜50ml或脓液＜10ml，X线检查示肺膨胀良好，病人无呼吸困难，即可拔除引流管。②方法：嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管，并立即用凡士林纱布和敷料覆盖引流处伤口并包扎固定，拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，若发现异常应及时通知医生处理。1.胸腔插管后为什么要接水封瓶?插在液面下的玻管长度以多少为宜?2.胸腔插管引流后，水封瓶内液柱无波动或波动微弱，可能的原因是什么?（六）心理护理1.保持环境安静、整洁。2.解释闭式引流治疗的必要性和安全性。3.帮助病人树立战胜疾病的信心。（七）健康指导1.向病人说明半卧位、深呼吸、有效咳嗽、排痰的意义。2.鼓励及指导病人早期进行功能锻炼。3.嘱咐病人定期复查。

鉴别点闭合性气胸开放性气胸张力性气胸伤口特点与大气互不相通与大气相通 形成活瓣气体不进不出进进出出只进不出压力患侧>健侧患侧=大气压>健侧患侧>健侧，进行性增大纵膈向健侧移位纵膈扑动向健侧移位共有临床表现呼吸困难，患侧胸廓饱满，呼吸音减弱，叩诊鼓音，气管向健侧移位三种气胸的辨别

鉴别点闭合性气胸开放性气胸张力性气胸典型特征肺萎陷<30%，无临床表现，>30%,出现临床表现空气进出“嘶嘶”声、吸吮声皮下气肿，高度鼓音，极度呼吸困难处理肺萎陷<30%，无需处理；用凡士林纱布覆盖伤口，或捏闭伤口，转开放性气胸为闭合性气胸，再按闭合性气胸处理立即与患侧锁骨中线第二肋间穿刺排气减压，之后行胸腔闭式引流；肺萎陷>30%，锁骨中线第二肋间穿刺排气，必要时胸腔闭式引流；三种气胸的辨别与处理

体征患侧肋间隙饱满，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失患侧胸壁有伤口，呼吸时可听见吸吮样声音，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失患侧胸部饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，颈静脉怒张，皮下气肿，叩诊呈高度鼓音，听诊呼吸音消失患侧肋间隙饱满，气管向健侧移位，叩诊呈浊音，听诊呼吸