外科休克病人的护理（外科护理课件）

外科休克病人的护理掌握休克的概念、不同程度休克的临床表现、治疗原则和主要护理措施熟悉休克常用的监测指标及意义学习目标了解休克的病因、病理生理1234学会用所学理论和技能对休克病人进行护理评估和实施整体护理5具有敏锐的观察能力和解决问题的能力，和对病人有爱心、耐心概述summarize第一节休克是机体受到强烈有害因素侵袭后的病理过程主要特征是：概述有效循环血量减少组织灌流不足、缺氧细胞代谢障碍和功能受损概述神经性休克过敏性休克低血容量休克和感染性休克是外科最常见的休克类型低血容量休克感染性休克心源性休克一休克的分类概述010312302充足血容量有效心输出量适宜的血管张力维持有效血循环量概述休克早期微循环改变（一）微循环的变化心跳加快、心排出量增加01微循环收缩期(休克代偿期)血液重新分配,优先供应重要器官此期微循环“只出不进”概述休克中期微循环改变（一）微循环的变化血液淤滞、血液浓缩、血压下降02微循环扩张期(休克抑制期)回心血量进一步减少、重要脏器灌注不足，此期微循环内“只进不出”概述（一）微循环的变化DIC、全身严重出血倾向03微循环衰竭期（休克失代偿期）细胞缺氧缺能量自溶多器官功能衰竭此期微循环血流停止休克晚期微循环改变概述（二）体液代谢的变化01.细胞内有氧代谢转向无氧代谢01葡萄糖02丙酮酸有氧代谢无氧代谢38ATP2ATP概述

NaK内质网pr合成线粒体溶酶体概述02.体液代谢的变化0102030405细胞肿胀死亡能量减少pr合成减少细胞自溶心肌抑制Na、k泵失灵线粒体膜损伤内质网受损溶酶体膜破裂激活激肽概述肺不张肺水肿01肺ARDS(急性呼吸功能衰竭)(三)重要器官的继发性损害概述ARF(急性肾功能衰竭)01肺02肾(三)重要器官的继发性损害概述01肺02肾03心急性心功能衰竭(三)重要器官的继发性损害概述脑水肿01肺02肾03心04脑(三)重要器官的继发性损害概述(三)重要器官的继发性损害01肺02肾03心04脑05肝和胃肠应激性溃疡MODS概述（二）休克的临床表现和程度分期程度神志口渴皮肤黏膜脉搏血压体表血管尿量*估计色泽温度失血量休克代偿期轻度神志清楚，伴有痛苦的表情，精神紧张明显开始苍白正常或发凉100次/分以下，尚有力收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小正常正常20%以下（<800ml以下）休克抑制期

中度神志尚清楚，表情淡漠很明显苍白发冷100~120次/分收缩压为70~90mmHg，脉压小表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓尿少20%~40%（800~1600ml）重度意识模糊，神志不清，昏迷非常口渴，可能无主诉显著苍白，肢端青紫厥冷（肢端更明显）速而细弱，或摸不清收缩压<70mmHg或测不到毛细血管充盈更迟缓，表浅静脉塌陷尿少或无尿40%以上（1600ml以上）03紧急措施先抗休克后手术；休克不能控制者，边抗休克边手术扩容是纠正组织低灌注和缺氧的关键0102(三)治疗要点控制出血、保持呼吸道通畅、吸氧、置休克卧位、注意保温、避免过多搬动处理原发病补充血容量首选平衡盐液纠正酸碱平衡失调0405060708应用血管活性药物治疗DIC改善微循环应用皮质类固醇和其他药物应用抗菌药物根本措施是改善组织灌注血管收缩剂、血管扩张剂、强心药物早期：肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、双嘧达莫、小分子右旋糖酐四、常见护理诊断/问题体温异常有感染的危险有受伤的危险体液不足组织灌注量改变气体交换受损123456概述概述五、护理目标病人体液维持平衡，生命体征平稳病人周围循环状况改善，四肢转暖，尿量增加病人呼吸道通畅，呼吸平稳（1）（2）（3）概述五、护理目标病人体温维持正常病人未发生新的感染，或感染发生后被及时发现和控制病人无意外伤害发生（4）（5）（6）概述六、护理措施反映脑组织血液灌流和全身循环状况（一）休克的监测烦躁不安→安静，意识模糊→清楚：循环血量基本补足兴奋→抑制，表情淡漠，意识模糊甚至昏迷：休克加深01精神状况概述反映体表血液灌注情况苍白、发绀→红润，湿冷→温暖、干燥：末梢循环恢复，休克好转苍白→青紫、湿冷：病情加重02皮肤温度、色泽青紫→瘀点、瘀斑：DIC可能概述03生命体征（1）脉搏休克早期：脉率增快休克晚期：脉搏细速、摸不到脉率已恢复且肢体温暖：休克趋向好转休克指数：0.5左右提示无休克；1.0～1.5提示有休克；>2.0为严重休克脉率的变化多出现在血压变化之前概述03生命体征收缩压<90mmHg、脉压<20mmHg：休克存在血压休克早期：呼吸加快呼吸休克病人大多体温偏低、感染性休克可有高热体温（2）（3）（4）休克晚期：呼吸急促、变浅、不规则超过30次/分或低于8次/分：病情危重血压回升、脉压增大：休克好转体温突然升至40℃以上或骤降至36℃以下：病情严重概述04尿量反映肾血流灌注情况的有效指标尿量<25ml/h、比重增加：肾血管收缩和供血不足尿量维持在30ml/h以上：休克已纠正05中心静脉压（CVP）06毛细血管楔压（PCWP）心排血量（CO）心脏指数（CI）07（二）一般护理0102030504平卧位，或头和躯干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°的体位体位预防意外损伤保持呼吸道通畅吸氧保暖，但禁忌体表加温调节体温06严密观察病情变化和记录出入量氧浓度为40%～50%，氧流量为6～8L/min（三）恢复有效循环血量建立静脉通路合理补液12迅速建立两条静脉输液通路先快速输入晶体液再根据情况输入胶体液使用抗休克裤3抗休克裤中心静脉压与补液的关系CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或容量相对过多给强心药，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验*补液试验：取等渗盐水250ml，于5～10分钟内经静脉滴入，如血压升高而中心静脉压变，提示血容量；如血压不变而中心静脉压升高3～5cmH2O,则提示心功能不全使用血管活性药物防治感染（四）（五）心理护理（六）血管收缩剂：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、间羟胺血管扩张剂：酚妥拉明、酚苄明、阿托品、山莨菪碱强心药：毛花苷丙（西地兰）概述概述七、护理评价病人的体液是否维持平衡，生命体征是否维持稳定病人的体温是否正常病人是否未发生感染，或感染发生时是否被及时发现和控制010203060504病人的周围循环状况是否改善病人的呼吸是否平稳病人在治疗期间是否无意外伤害发生低血容量性休克病人的护理掌握休克的护理措施熟悉休克的护理评估学习目标具有敏锐的观察能力和解决问题的能力，对病人有爱心、耐心123低血容量性休克病人的护理““（一）健康史护理评估Nursingassessment收集病史，了解引起休克的原因概述summarize第一节六、护理措施反映脑组织血液灌流和全身循环状况（一）休克的监测烦躁不安→安静，意识模糊→清楚：循环血量基本补足兴奋→抑制，表情淡漠，意识模糊甚至昏迷：休克加深01精神状况概述概述反映体表血液灌注情况苍白、发绀→红润，湿冷→温暖、干燥：末梢循环恢复，休克好转苍白→青紫、湿冷：病情加重02皮肤温度、色泽青紫→瘀点、瘀斑：DIC可能概述03生命体征（1）脉搏休克早期：脉率增快休克晚期：脉搏细速、摸不到脉率已恢复且肢体温暖：休克趋向好转休克指数：0.5左右提示无休克；1.0～1.5提示有休克；>2.0为严重休克概述03生命体征收缩压<90mmHg、脉压<20mmHg：休克存在血压休克早期：呼吸加快呼吸休克病人大多体温偏低、感染性休克可有高热体温（2）（3）（4）休克晚期：呼吸急促、变浅、不规则超过30次/分或低于8次/分：病情危重血压回升、脉压增大：休克好转体温突然升至40℃以上或骤降至36℃以下：病情严重概述反映肾血流灌注情况的有效指标尿量<25ml/h、比重增加：肾血管收缩和供血不足尿量维持在30ml/h以上：休克已纠正04尿量（二）身体状况分期程度神志口渴皮肤黏膜脉搏血压体表血管尿量*估计色泽温度失血量休克代偿期轻度神志清楚，伴有痛苦的表情，精神紧张明显开始苍白正常或发凉100次/分以下，尚有力收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小正常正常20%以下（<800ml以下）休克抑制期

中度神志尚清楚，表情淡漠很明显苍白发冷100~120次/分收缩压为70~90mmHg，脉压小表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓尿少20%~40%（800~1600ml）重度意识模糊，神志不清，昏迷非常口渴，可能无主诉显著苍白，肢端青紫厥冷（肢端更明显）速而细弱，或摸不清收缩压<70mmHg或测不到毛细血管充盈更迟缓，表浅静脉塌陷尿少或无尿40%以上（1600ml以上）休克的临床表现和程度概述动脉血气分析血生化检查凝血功能检查血常规检查（1）（2）（3）（4）01实验室检查（三）辅助检查内镜检查穿刺检查影像学检查（1）（2）（3）02特殊检查毛细血管楔压（PCWP）心排血量（CO）心脏指数（CI）中心静脉压（CVP）（4）（5）（6）（三）辅助检查评估病人及家属的心理承受能力对疾病治疗和预后的知晓程度（四）心理——社会状况0102概述四、常见护理诊断/问题体温异常有感染的危险有受伤的危险体液不足组织灌注量改变气体交换受损123456概述概述五、护理目标病人体液维持平衡，生命体征平稳病人周围循环状况改善，四肢转暖，尿量增加病人呼吸道通畅，呼吸平稳（1）（2）（3）概述五、护理目标病人体温维持正常病人未发生新的感染，或感染发生后被及时发现和控制病人无意外伤害发生（4）（5）（6）（一）恢复有效循环血量建立静脉通路合理补液12迅速建立两条静脉输液通路先快速输入晶体液再根据情况输入胶体液使用抗休克裤3抗休克裤护理措施中心静脉压与补液的关系CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或容量相对过多给强心药，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验*补液试验：取等渗盐水250ml，于5～10分钟内经静脉滴入，如血压升高而中心静脉压变，提示血容量；如血压不变而中心静脉压升高3～5cmH2O,则提示心功能不全0102030504平卧位，或头和躯干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°的体位体位预防意外损伤保持呼吸道通畅吸氧保暖，但禁忌体表加温调节体温06严密观察病情变化和记录出入量氧浓度为40%～50%，氧流量为6～8L/min做好一般护理反映脑组织血液灌流和全身循环状况严密观察病情变化烦躁不安→安静，意识模糊→清楚：循环血量基本补足兴奋→抑制，表情淡漠，意识模糊甚至昏迷：休克加深01精神状况概述概述反映体表血液灌注情况苍白、发绀→红润，湿冷→温暖、干燥：末梢循环恢复，休克好转苍白→青紫、湿冷：病情加重02皮肤温度、色泽青紫→瘀点、瘀斑：DIC可能概述03生命体征（1）脉搏休克早期：脉率增快休克晚期：脉搏细速、摸不到脉率已恢复且肢体温暖：休克趋向好转休克指数：0.5左右提示无休克；1.0～1.5提示有休克；>2.0为严重休克脉率的变化多出现在血压变化之前概述03生命体征收缩压<90mmHg、脉压<20mmHg：休克存在血压休克早期：呼吸加快呼吸休克病人大多体温偏低、感染性休克可有高热体温（2）（3）（4）休克晚期：呼吸急促、变浅、不规则超过30次/分或低于8次/分：病情危重血压回升、脉压增大：休克好转体温突然升至40℃以上或骤降至36℃以下：病情严重概述04尿量反映肾血流灌注情况的有效指标尿量<25ml/h、比重增加：肾血管收缩和供血不足尿量维持在30ml/h以上：休克已纠正05中心静脉压（CVP）06毛细血