第七师关于基层医疗机构感染管理专项督导检查情况的总结2024年5月18

2024年七师开展基层医疗机构医院感染管理

专项督导检查状况总结

一、专项督导检查基本状况

（一）医疗机构基本状况

七师现有各级医院16个，其中：团场医院11个，师医院1个,

师中医院1个，精神病专科医院1个（设在一三一团医院），驻市一

级医院（社区卫生服务中心）2个。基层卫生室（社区卫生服务站）229

个，其中：团场2n个，师直18个；个体医疗机构29所。全师各级

医院共编制床位1000张。其中：师医院450张，中医院50张，团场

医院500张。实际全师开放床位2205张，其中：团场开放床位950

张，师医院开放床位850张，中医院开放床位350张，驻市一级医院

（社区卫生服务中心）开放床位55张。仅七师医院开展血液透析。

（二）兵团感控中心在七师督导状况

兵团感控中心督查组依据《基层医疗机构医院感染评估细则

（2024）》表督查状况（扣分和评分状况见附件）。

4月10日-17日，兵团感控中心委员李琴和张志刚来到七师，七

师卫生局陈淑华和兵团奎屯中医院院感办陈振新陪伴两位专家一起,

依据兵团卫生局制定的《基层医疗机构医院感染评估细则（2024）》,

对七师11个团场医院和5个社区卫生服务站（诊所）开展了医院感染

管理专项督查（详情见附件评分汇总表）。督查组重点对团场医院的

手术室、供应室、口腔科、检验科、医疗废物处置室等重点科室，通

过查阅资料、现场查看、临时抽查，操作提问等方式，重点了解《传

染病防治法》的执行状况、重点科室的布局、消毒设施、消毒方法、

消毒记录以及医疗废物的分类、收集、交接暂存和处置等状况。

二、七师卫生局开展此项工作的状况

(-)医院感染管理和督导检查状况

经过历年的医院管理综合检查，各基层医院落实了卫生部《医院

感染管理方法》《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》

等医院感染相关管理规定,设立了以院长为主任委员的医院感染管理

委员会，配备了专职或兼职医院感染管理人员，医院感染管理体系初

步形成，未发生院感事务、输血事务。

为了加强和规范七师辖区医疗机构的医院感染管理水平，切实提

高医疗质量，杜绝担心全医疗事故的发生，充分开展医院感染管理工

作，仔细做好院内感染的预防与限制，能够有效地提高医疗平安，降

低医疗纠纷的发生率，保证患者平安的就医环境，七师2024年至2024

年在兵团感控中心到来以前先后进行了三次医院感染专项督查。

1、2024年7月15至8月3日，七师卫生局委派师医院院感办和护理

部专家对全师13家基层医院等级复审督导时进行了医院感染管理工

作检查，并下发了通报，依据医院感染预防、限制相关法律法规，结

合实际状况，制定并完善了开展医院感染管理工作的相关制度。(主

要存在的问题见附件)。卫生局于2024年3月邀请八师卫生局选派的专

家举办了七师等级医院复审培训班，启动了等级医院复审打算工作，

2015年7月18日至8月3日，抽调师医院的管理、医疗、护理、院感、

检验、药事等方面专家，组成督导检查组，依据《一级综合医院评审

细则》（下面简称《细则》），依据查实、查严、查细的原则，实行现

场察看、现场考核、现场反馈的方式，对我师13家一级医院等级复审

工作进展状况进行了第一次督导检查。督查时发觉有个别单位仍没有

以规范性红头文件下发成立医院感染管理委员会的文件。

检查结束后，依据存在的问题,2024年9月卫生局请师医院参与

督导的专家为师资再次举办了五天的培训I班，其中院感管理人员培训

了1天，两次等级医院中关于院感管理学问的培训基层院感管理人员

收获较大。

2、2015年12月22日-至2016年1月5日，七师卫生局、食药

局、公安局、财务局对辖区内药械经营运用单位进行了综合检查（医

院感染检查组由卫生局陈淑华、中医院院感办陈振新组成，药械组由

师医学会执业药师悦敏和执法局李玲组成、医用织物清洗消毒管理和

医疗废物处理的检查由食药卫生综合执法局副局长徐春江负责）。

1）此次为期半个多月的基层医疗机构院感督查，每家医院都留下

了书面反馈看法，并于并于1月11日在师疾控中心三楼会议召开了

现场统一反馈会然后下发了通报（详情见附件）。在组织实施过程中,

细化各项工作目标和任务，结合实际、留意实效，分步骤、分阶段达

到各项目标。当时主要依据《基层医疔机构医院感染管理基本要求

（2024）》及《基层医疗机构医院感染评估细则（2024）》，对13家一

级医院和35个团直及驻市社区卫生服务站（诊所）进行专项督查。

从医院感染组织机构，消毒药械管理，医护人员职业暴露，手卫生,

消毒隔离流程，一次，生医疗用品运用管理、医疗废弃物管理，传染病

局长徐春江、中医院院感办的陈振新和师医院临床药学科室的苏雅、

师医学会王春杰）对各基层医疗机构开展了医院感染限制工作（依据

国家的基层医院感染管理督导检查表）和抗菌药物专项整治工作的督

查和现场指导，将中医科和免疫接种室纳入检查范围、妇科和口腔诊

所按特地标准检查），现场对医务人员进行r院感应知应会学问的闭

卷考试，重点考核了个人防护学问和且工作中每天要用到但是易被轻

视落实不到位的最基本的院感要求，如：抽出的药液、开启的静脉输入

用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得运

用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得运用。灭菌物品（棉球、

纱布等）一经打开，运用时间不得超过24小时，提倡运用小包装。

盛放用于皮肤消毒的非一次性运用的碘酒、酒精的容器等应密闭保

存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、

酒精，启封后运用时间不超过7天。此次应知应会学问的现场闭卷考

试并宣布成果，本以为培训已经频繁了结果院感三基学问驾驭状况

的不好，对每家医院来说触动很大。促进了医务人员学习院感应知应

会的学问，对每家团医院和所属服务站都利用了一天的时间检查完后

当场反馈看法，并针对存在问题提出整改建议，书面反馈了看法并要

求在两周内整改到位。

4.加强合理运用抗菌药物督查

抗菌药物运用不当和滥用与人体正常微生态失衡及医院感染防

控的发生亲密相关。基层医院没有开展临床用药指导，卫生局请师医

院临床药学室药师组成抗菌药物督查组现场指导要求医护人员驾驭

抗菌药物的药理作用、应用特点、应用原则，不同药物间的合理搭配,

配伍禁忌等，以期达到治疗效果。在抗菌药的运用中，合理配伍特别

重要，若配伍不当，易引起药理或化学改变，甚至引起细菌耐药。督

查组指导各医院需联用时要特殊留意抗菌药物的配伍。医护人员最

好依据所用药物的半衰期留意抗菌药物的给药时间，较相宜的给药间

隔时间既可维持血浆中的有效浓度，又不至于发生蓄积中毒。护士应

留意视察患者在用抗菌药物中、用药后的不良反应，如二重感染、毒

性反应、过敏反应等，如发生不良反应要刚好报告医生，实行主动有

效的措施，限制不良反应对患者的危害。

5、加强医用织物洗涤消毒管理

依据《关于加强医疗机构医用织物洗涤消毒管理工作的通知》（国

2办医函（2024）708号）和《消毒技术规范（2024年版）》相关规

定，师检查组制订了《七师医疗机构织物清洗消毒卫生监督检查表》

（下称《检查标准》），于2024年12月23-30日，对师15家医院的

医用织物洗涤消毒工作进行了监督检查，2015年9月29日，师卫生

局转发了国家卫计委《关于加强医疗机构医用织物洗涤消毒管理工作

的通知》（师卫函12024）176号），由师综合监督执法局徐春江副局

长和监督员比照《检查标准》现场逐项进行检查，并当场制作《现场

检查笔录》15份、《卫生监督看法书》15份、《七师医疗机构织物清

洗消毒卫生监督检查表》15份。3月21日至4月8日卫生局再次请

执法局徐春江副局长于对医疗废物处理和洗衣房管理存在的问题进

行了“回头看”检查指导。

（二）开展院感相关培训状况

医院感染预防限制管理工作首先须要解决的是相识问题，多次现

场抽查发觉许多人包括护士、医生等都对医院感染管理学问了解不扎

实不全面，七师卫生局落实国家卫生计生委《关于开展基层医疗机构

医院感染管理培训工作的通知》（国卫办医发（2024）839号）工作

状况如下：

1、2024年1-2月主要是抓基层医院院感存在问题的整改和应适

用应会学问的培训。2015年12月14日七师卫生局向团场医院下发

了《关于开展基层医疗机构医院感染管理工作专题培训工作的通知》

（师卫函（2024）241号），然后接连下发了大量的学习培训资料，要

求各基层单位仔细组织集体学习国家卫计委组织制定的《基层医疗机

构医院感染管理基本要求（2024）》，并组织考试，并于2月20日前

上报了总结（包括参与的基层医疗机构名单、培训人员岗位名单、授

课内容和成果，存在共性问题、整改措施和效果等内容）。开展院感

垮训具体状况详情见附件七师基层疗机构医院感染培训统计表。

2、基层医疗机构主要是参照《医院感染管理方法》等相关文件

开展医院感染管理工作，现有的医院感染管理规章和标准涉及消毒隔

离、手卫生、职业卫生防护、抗菌药临床运用、医院感染暴发报告和

处理等方面已经做出了相关规定，全部整理转发给各基层医机构并出

了培训考试题，通过电子邮箱和各由各医院开展基层医疗机构医务人

员医院感染学问专题培训工作。

3.开展基层卫生人员现场培训。医院感染预防与限制基础措施。

医院感染管理涉及到医院的医务科、护理部、手术室和治疗室、换药

室、药房、检验、中医和影像、供应室、洗衣房和后勤等多个部门，

是一项平台性工作。医疗机构各个部门在医院感染预防与限制方面有

一些共性的原则和措施须要遵守。为加强基层医疗机构医院感染管理

工作，提高医疗质量，保障医疗平安，卫生局要求各单位院感办依据

单位实际，支配开展了基层医疗机构医院感染管理各部门特地现场培

训并保留全部培训资料和图片备查（详情见各单位院感工作PPT汇

报材料）。

4.开展网络培训状况。

为扩大培训覆盖面、提高培训效率，七师卫生局2024年下通知

要求七师各基层医疗机构医务人员登陆中国医院协会网站网络培训

部主页（cha.org/exam/）进行自我培训，学习了围绕《基本要

求》制作的相应视频培训课件。七师全部基层医疗机构依据卫生局的

要求完成了网络培训并进行了总结」047名基层医务人员通过了网上

培训和考核,打印了合格证书存档（详情见七师各基层医疗机构医院

感染网络培训统计表）。

5.开展医院感染管理人员培训状况。师卫生局在各单位邮箱和院

感群下发了大量培训资料，为强化全院人员参与医院感染限制工作的

责随意识，扎实做好医院感染预防与传染病防治工作，师督查组到每

家医院督查时，带队的徐春江副局长都传达了卫生部历年通报的国内

发生的多起严峻的医院感染事务，这些事务给医务人员、给医院感染

行业敲了警钟，更是医院感染行业的总动员。医院感染不仅给患者带

来了身体上的苦痛和经济上的负担，影响患者家庭的生活质量，而且

会影响医院的医疗水平，是产生医疗纠纷的主要缘由之一，通过传达

近年来有关医院感染重大事务的案例让各团场医院管理人员从中吸

取教训，相识到医院感染管理是医院保证医疗平安关键。七师卫生局

建立了专家库，组织专家对各医院进行督导、对院感管理人员进行培

训。2024年3月七师卫生局请八师石河子市卫生局卫生监督所医疗

机构监督科周海英对七师各医院管理人员进行了院感及放射管理有

关内容培训。2024年8月一级医院等级评审院感组完成督导后反馈

了存在的问题，卫生局于9月中旬针对院感管理存在的问题请师医院

专家再次举办了专题培训班。

（三）开展医院感染管理工作状况

医院感染既是一个严峻的公共卫生问题，又是一个重大的医院管

理课题，医院感染既造成了健康损害甚至残疾或死亡，又增加了不必

要的医疗支出，对患者及其家庭和社会都是严峻的危害。七师卫生局

为履行监管职责，提高对基层医疗机构医院感染防控的重要性的相

识，加强医院感染防控。2024年主动加强行业监管，创新监管方式

方法。

1、环境物表清洁是做好医院感染的防控基础保障。为做好基层医

院物表清洁和消毒隔离工作，首先要保持环境和物表的清洁，师卫生

局在制定爱国卫生检查标准时将医院的环境清洁卫生纳入作为全师

爱国卫生检查标准每季度进行检查，2016年4月19日起卫生局组织

爱委会成员单位对全师进行环境卫生检查时，特地派一组对全部医院

进行了环境卫生检查，发觉一处环境物表不清洁按标准扣分，影响到

团场爱卫总分的团医院相关责任人被团机关罚款，给各医院带来的触

动很大促使医院环境卫生水平得到了提升。

2.各单位结合本单位基层医疗机构医院感染管理的现状，制定符

合实际状况的基层医疗机构医院感染管理专项督导工作方案，马上实

施自查。并于2016年2月25日前上报自查总结并创新工作方法进行

了整改（包括检查了哪些社卫生服务站、卫生室、诊所，有无医院感

染防控所需的设施、医用耗材和消毒设施和用品的进货验收运用明细

登记状况、分别存在的问题及整改状况）。

3.加强护理管理和技能培训考核，落实院感防控措施

医院感染是护理质量的敏感指标，限制医院感染护理管理是关键。

护士是临床工作的主要执行者，也是切断医院感染传播途径的具体实

施者。以消毒隔离、消毒灭菌、无菌技术操作、合理运用抗菌药物、

监测并通过监测进行院感限制的效果评价为主的五项关键措施的落

实均涉及到护理工作。部分医院、多数病区的护理人员数量配备与病

床数、实际工作量、各项质量指标的完成有肯定的差距。目前部分护

理人员缺乏与之相匹配的学问和技能，相关的理论不够扎实、基本的

概念不够清楚，常用的物品消毒技术不够娴熟，常规物品的监测方法

不够精确等。

为夯实基础护理，进一步规范临床护理技术操作，落实院感措施,

七师卫生局4月18日下发了举办全师护理人员技能竞赛的通知。全

师15家医院依据卫生局下发的《密闭式静脉输液、徒手心肺复苏操

作考核流程和评分标准》，各医院实行了初赛，广阔护理人员钻研业

务、苦练技能，经过层层选拔，最终来自全师15家医院的30名优秀

选手报名参与竞赛，为确保公允公正，4月29日七师医院对全部参与

竞赛的人员进行了两个项目的技能培训I。考核操作中充分涵盖了平安

注射和手卫生、医疗废物处置等医院感染处置方面的规范要求，每个

具体的操作环节说明得当，了解患者需求，医患沟通到位，人文关怀

体现在服务整个过程中。

4.集中统一回收医疗废物。依据七师医疗废物处理相关规定及

医院内部医疗废物处理过程、现状，医疗废物管理处理制度，七师卫

生局请师食药综合执法局于2024年12月和2024年3月两次依据所

制定的处理制度对医疗废物进行收集、运输、处置等流程进行规范调

整，并对其相关人员进行法律法规、操作技术、平安防护等相关基础

理论学问进行培训，现场检查指导保证医疗废物得到合理的处置，保

证患者就医环境的平安。

七师卫生局为彻底解决团场医院医疗废物分类收集、存放、标识、

转运、交接、登记，以及医疗废物的处置方式等不规范问题，自2024

年12月督查后制定了相关的统一回收医疗废物方案，拟通过招投标

由客运公司购置医疗废物回心专车每两天到各团场统一回收交奎屯

市垃圾处理厂。

5、开展集中统一消毒供应。依据《兵团推动分级诊疗制度建设

的实施方案》，七师将有序推动师域医疗资源共享。依托师医院和垦

区中心团场医院建立消毒供应中心，辐射周边团场医疗、托养机构，

实现区域资源共享。因124、125、126、127、128团、129团等多家

医院的消毒供应室达不到卫生部《医院消毒供应室验收标准（试行）》

的要求，诊疗器械清洗、消毒、灭菌各环节的监督管理不规范，由于

团场医院业务量递减，在窘迫的经济状况下再投入大量人力、物力、

财力建设供应室不符合实情。为强化监管，创新方法，提升监管水平,

保证合格的消毒供应，七师支配以现有的123团、131团、师医院消

毒供应中心为基础完善达标，依据地域供应全师其他医院的需求。

6、每家医院都配备一名医院感染管理专（兼）职人员，同时明

确在医院感染管理过程中，每个部门、每个人的权利和职责，123团

和129团、130团、131团和奎东农场医院初步建立了相应的奖罚体

系，以保障任务、目标、权利、职责能够完成和实施，保证日常院内

感染任务与工作过的顺当开展实施，保证患者的平安。

三、专项督导检查状况

（一）兵团感控中心督查组督查状况（扣分和评分状况见附件）。

1.医疗机构医院感染管理组织体系及制度建设与实施。

师制定的院感督导方案下后，各基层医院结合本单位的具体状况,

制订了工作方案，仔细组织实施自查，团场医院依据《医院感染管理

方法》的要求，设立医院感染管理委员会和医院感染管理部门，明确

医院院长是本单位医院感染管理的第一责任人，配备医院感染管理专

（兼）职人员，院内感染的限制有方案。建立了严格消毒隔离和传染

病登记报告制度与无菌操作规定。有院内感染限制教化制度，医护

人员树立了无菌观念能进行正确的无菌技术操作。有合理运用抗生素

的管理方法。有特殊区域（如手术室、治疗室、供应室、分娩室等）

的保洁措施。

2、医院清洁与消毒隔离制度与实施、无菌操作技术管理、消毒

药械运用与管理。

医院消毒与灭菌工作是医院医疗服务工作的关键环节之一，也是

限制院内感染的一项重要措施。七师各基层医院的消毒与灭菌工作往

往因工作单位条件的限制和工作人员的感控意识和操作技能等因素

的影响而不能到位。各基层医院医务人员做到了病房定时通风换气,

每日空气消毒，物品定期消毒。传染病人出院、转院、转科、死亡后

做到了对病人的单元进行终末消毒。对传染病人各医院现场的提问和

查看做到了按病种分区隔离，抽查物品显示各医院做到了都运用合格

的消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性运用医疗用品。一次性运用

医疗用品用后都能做到刚好进行无害化处理。各种注射、穿刺、采血

器具做到了一人一用一消毒。无菌器械容器、敷料缸、持物钳等，做

到定期消毒、灭菌，消毒液按要求刚好更换。

存在的主要问题：团场医院开展院感监测项目不健全，现场督查

发觉消毒隔离工作制度落实都有缺陷，制度落实不到位的单位有126

团、127团、128团、129团、130团、137团。消毒药械管理不符合

要求，物品消毒方法不当，湿化瓶未做到一人一用一消毒的有123

团、125团、127团、128团和131团。消毒更换时间回答不正确的

有123团、125团、126团、128团和129团和137团。枕芯被褥等

物品的清洁消毒不达标123团和129团及131团医院；湿化器添加水

应运用无菌水每天更换，许多单位的湿化瓶没有运用无菌水，个别单

位没有做到每天更换，现场发觉124团医院手术室的湿化瓶还保留在

氧气瓶上。消毒剂运用不规范：团场医院用含氯消毒对剪刀、刀片等

利器浸泡消毒；器械运用前绝大部分单位未用无菌水冲洗；消毒液浓

度的监测每天都做，但个别单位不能做到每天进行更换。

3、重点部门手术室、口腔科、产房、消毒供应室、注射室、换

药室、治疗室等布局流程与重点质量管理。

重点部门加强了医疗用具的管理和医院感染性废弃物的处理，

严把消毒灭菌质量关、严格无菌技术管理、规范各项操作。医院布局

流程不合理：绝大部分团场医院的口腔科、中医科重点科室均未分室

进行清洗和诊疗，重点科室缺少高压气枪和水枪等设备。诊所（卫生

室）的诊室、输液室基本无洗手水池，带有卫生间的就在卫生间洗手,

洗手设施不符合要求。2024年12月院感督查在师疾控中心集中反馈

后，各医院主动行动,更换了医用水龙头，购置了医用洗手液、速干

手消毒液和外科手消等，加装了供应室相关设施，但现场查看时124

团、125团、126团、127团、128团、130团、奎东农场医院等多家

医院消毒供应室的硬件和布局仍达不到卫生部《医院消毒供应室验收

标准（试行）》的要求。各医院的供应室做到了将无菌与清洁、污染

物品分开存放。严格依据消毒方法进行消毒，并定期开展消毒与灭菌

效果检测工作。124团、125团、126团、128团、129团和130团的

设备陈旧落后，部分供应室内消毒灭菌锅老龄化，消毒包为湿包不符

合规范；包布、手术器械清洗不彻底、包装不规范；各项监测不到位,

开展手术，存在肯定的平安隐患。

4、医务人员职业暴露管理和职业防护用品配置与运用

2024年至今，七师各基层医院加强了医务人员的在职感染防控

学问教化，加强危机管理教化，对全体医务人员通过各种方式进行专

业操作技术的培训及感染相关基础学问的教化。123团、124团125

团127团、128团、130团、131团医院相关工作人员驾驭职业防护

和职业暴露处理流程不全面，关于职业暴露发生后如何报告并协作院

感办等相关部门完成检测、登记、药物应用、疗效视察和追踪等回答

不全面。今后必需接着普及院感应知应会学问的学问理论水平和临床

技能，加强职业暴露防护学问、技能的宣教、培训和演练；做到人人

驾驭防护学问、娴熟暴露后处理流程；依据规定刚好上报发生职业暴

露；加强职业防护用品配置和运用方面的培训。

5、平安注射管理、手卫生管理

医务人员在工作中每时每刻都在与细菌、病毒打交道，重视医疗

平安,有效预防限制可能造成感染的因素，做好院内感染预防和限制,

是医院管理、医疗平安的基础。洗手是最简洁、最有效、最便利、最

经济的切断传播途径限制医院感染措施。所以2024年至2024年七师

各医院强化了手卫生和平安注射工作，使员工依据手卫生规范，提高

平安注射意识，降低职业暴露风险及医院感染事务的发生，进一步保

障患者平安。

为仔细实行国家医院感染质量限制中心《清洁的手、呵护健康》、

《阻断院感注射传播，让注射更平安（2024-2025年）》两个专项工

作指导方案要求，进一步加强医院感染管理，保障医疗平安，增加医

务人员感控意识，七师卫生局要求各基层医院细心组织开展全院医务

人员手卫生和平安注射为主的感控专题培训1（详情见各医院汇报材

料）。培训会上，团场医院感科负责人从医院感染管理、职业暴露与

防护、平安注射、手卫生、相关法律法规等方面进行讲解，从平安注

射的基本概念、担心全注射的危害及预防和平安注射的规范、督查等

方面进行讲解，强调平安注射的重要性，如何实现平安注射、意外针

刺伤的处理等方面讲解并描述了平安注射，同时通过现场演示手卫

生、全员共同参与，其中多家团场医院的院长亲自给员工示范培训以

增加医护人员的手卫生依从性。进一步强化了医护人员的感控意识,

对提高团场医院感染管理水平起到主动推动作用。

6、传染病的防控管理各医院的院感管理人员熟识传染病的上报、

诊治、转诊等流程，传染病人进行预检分诊，能做到按常规隔离。疑

似传染病人应在视察室隔离，病人的排泄物和用过的物品能做到消毒

处理。但专家到科室现场提问时123团、125团和128团医院个别医院

工作人员对医源性感染和医院感染病例的上报制度和规定不熟识。

7、医疗废物管理状况经过执法局每年多次督查，医疗废物的分

类收集、存放、标识、转运、交接、登记以及医疗废物的处置方式等

已经规范，依据不具备集中处置医疗废物条件的地区，医疗机构应当

依据相关主管部门的要求自行就地处置。运用后的一次性医疗器具和

简洁致人损伤的医疗废物，应当消毒并作毁形处理，能够焚烧的，应

当刚好焚烧，不能焚烧的可消毒后集中填埋，执法局按一规定多次督

查了全师各团场，均能做到消毒、毁形处理再收走焚烧。锐器盒符合

密封、防穿刺、防渗漏要求，平安运用利器盒，已放入包装袋内的医

疗废物不得取出。但是限于经济条件，多数医院反复运用锐器盒，将

锐器盒里的锐器周转到双层医用垃圾袋的纸箱里然后封口运输。

四、今后的努力方向

（一）提高思想相识，加强组织领导。医疗机构要将医院感染预

防与限制纳入医疗质量管理和医院管理的整体规划中，从人力、物力

和财力上赐予必要支持，将医院感染防控措施落到实处。

各基层医院领导需将感染管理工作提到医院的工作日程上，依法

依规，健全组织，完善制度，加强医院感染组织管理和队伍建设。制

定切实可行的各项管理制度，落实到位并定期自查。医院要从实质上

建立健全医院感染监控与管理体系即三级管理体系，明确各部门和人

员的职责，强化了责随意识，落实管理措施。加强各相关部门的协调,

保证医院感染管理工作的顺当进行，保证医疗平安。

在医院感染预防、限制感染管理中，医院各个部门之间的协调合

作是感染管理工作得以顺当开展实施的重要保障，单靠医院感染管理

科工作人员的力气是远远不够的。目前各团场医院的医院感染三级管

理体系只是以文件的形式存在，各级管理组织的主动协作、相互协调

还很欠缺。一级管理（医院感染管理委员会）和三级管理（由各科室

主任、护士长、监控医师、护士组成的各科室感染管理小组）都没有

充分发挥作用。目前，各团场医院基本上都是院感办的1名兼职人员

势单力薄在抓院感管理工作。今后医院感染管理工作必需留意取得各

相关职能部门（医务科、护理部、总务科、药械科等）的理解与支持,

临床和医技科室的协同协作，才能在人少事多的实际管理中取得实际

的效果。

（二）加强队伍建设，提高技术水平。要加强医院感染管理专业

队伍建设，长期固定配备特地的人员负责医院感染管理工作C

1、主动开展人员岗位培训和接着教化，逐级分期、分批开展人

员培训，对辖区卫生室（诊所和社区卫生服务站）也要全部培训到位,

保证培训效果，提高人员业务工作实力和技术水平。

2、接着加强院感全员应知应用会学问与技能的培训，加强对医

院感染管理人员、专业技术人员的三基理论学问和操作技能培训，提

升业务工作实力。坚固树立医院感染限制观念，娴熟驾驭消毒隔离和

无菌操作规范。

3、加强护理力气，切实落实医院感染防控基础性措施确保取得

实效。有限的护理人员整日为患者必需的治疗和护理而劳碌，有限的

时间仅能应付日常工作，首先保证相关岗位的人力资源，才能切实落

实清洁、消毒灭菌、隔离、医务人员手卫生等医院感染防控基础性措

施，提高手卫生的依从性。

4、为保证现行医院感染管理的规范性，加强建立并完善医院感

染预防、限制管理制度，今后要履行职责须常常梳理相关法律法规,

转化为适合自己的相关工作制度及监管依据，明确责任主题，自工作

中狠抓落实，做好相关培训；使得医务人员在日常工作中能够有章可

循、有据可依，保证感染管理工作的顺当实施，提高院内感染的预防

和限制水平，降低院内感染的发生，从而保障患者的就医平安。

（三）加强日常监管，定期开展专项检查。

1、为保证现行医院感染管理的规范性，加强建立并完善医院感

染预防、限制管理制度，今后要履行职责须常常梳理相关法律法规,

转化为适合自己的相关工作制度及监管依据，明确责任主题，自工作

中狠抓落实，做好相关培训；使得医务人员在日常工作中能够有章可

循、有据可依，保证感染管理工作的顺当实施，提高院内感染的预防

和限制水平，降低院内感染的发生，从而保障患者的就医平安。

2、从建筑布局、工作流程、设备设施、人员管理、操作技术等

各方面查漏补遗，消退医院感染发生的隐患。通过反复的专家督查,

查找出医疗机构医院感染管理存在的问题，有针对性的实行措施，标

本兼治、持续改进，反复督促各基层医疗机构通过执行基本标准，以

降低医院感染和医源性感染的风险，不断提高医疗机构医院感染管理

实力和水平，保障广阔人民医疗平安。同时，通过规范医院感染管理

的过程，促使基层医疗机构增加依法执业理念，提高服务水平。

（四）加强对消毒供应室、口腔科等重点科室流程、设备的改造

和配备，按规定的流程和频率做好各种院感监测，以达到保证医疗器

械的清洗、消毒灭菌合格。七师卫生局对各医疗机构存在问题的改进

状况进行跟踪，对拒不整改的单位进行通报。各基层医疗机构针对专

项检查中发觉的和平常工作中存在的问题仔细进行分析探讨，刚好制

定措施落实整改。

总之，医院感染的预防与限制无法产生近期自不待言经济效益，

但是医院感染的发生和暴发事务干脆影响了医院的社会效益和经济

效益。医院感染管理工作在深化医药卫生体制改革、保障医疗质量和

医疗平安、降低医疗费用方面的重要性不容忽视，因此，医院感染管

理是一项长期而艰难的任务，如何预防、限制和监测医院感染是衡量

一个医院医疗护理水平的重要标记。

基层团场医院必需高度重视，加大人力、物力和财力的投入，仔

细组织落实，在新的形势下，仔细总结阅历，实行有效干预措施，防

范医院感染不良事务的发生，做好主动信息上报工作，以缩短患者住

院天数，减轻患者经济负担，提高患者生活质量及生存质量为目的,

共同抓好医院感染管理工作，确保医疗质量，保障患者平安就医。

卫生局将加强组织领导，强化工作职责，加强医院感染预防与限

制工作的监管，明确目标任务，制订具体、可行的督导评估方案和考

核指标，通过开展定期检查或不定期抽查，对本辖区医疗机构实施状

况进行督导考核，刚好进行评估，以期达到医院感染管理工作成果显

著，管理水平提高，医疗服务改善，患者满足度提升的目标。

附件1:

2024年七师团场环境卫生检查标准100分（关于医院的条款7分）

医院（7分）室内外环境整齐、干净室内外环境整齐、物表干净得5分，一处不干净扣1分，扣完为

止。

医疗废物依据《医疗废现场查看，医疗废物处置资料，符合要求的1分，否贝1扣1分。

物管理方法》处理

健康教化课医院组织健康教化，得1分，没有扣1分；

健康教化工作有支配、有记录、有总结，档案资料保存完整，

管理规范，得1分，缺一项得0分。

附件2

（市）督查医院刚好间表（实际完

成督查的单位）

，卫生_师（市）

兵团专家（红星医院李梦和阿拉尔医院

自位名称

张志刚）来七师开展医院感染丁作督导

的单位（2024年4月）

督查时间

4月10日督查组专家9口动身10口先后到达奎屯』0口下午

组织专家干脆到137团（哈密红星医院李琴和阿拉尔

医院张志刚）

4月11日137团医院

4月12日上午128团医院及社区卫生服务站1个

4月12日下午123团医院及社区卫生服务站1个

4月13日上午126团医院

4月13日下午127团医院及社区卫生服务站1个和诊所1个

4月14日上午125团医院

4月14日下午129团医院及淮安里社区卫生服务站

4月15日上午130团医院

4月15日下午131团医院

4月16日上午124团医院

4月16日下午奎东农场医院和天北新区夏哈拉社区卫生服务站1

个

4月17日向卫生局局长总结汇报，下午专家离开奎屯

七师卫生局

2024年4月18

■

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