T-GDNAS 051-2024 急性Stanford A 型主动脉夹层患者围手术期护理

CCSC05急性StanfordA型主动脉夹层患者围手术期护理PerioperativenursingofpatientswithacuteStanfordtypeAaorticdissection2024-07-24发布广东省护理学会发布IT/GDNAS051－2024前言 12规范性使用文件 13术语和定义 13.1主动脉夹层 13.2急性StanfordA型主动脉夹层 14缩略语 15基本要求 26监测评估 27术前护理 27.1病情监测 27.2镇痛、镇静管理 27.3排便护理及环境管理 27.4手术前准备 27.5安全转运 28术中护理 28.1手术前评估 38.2物品准备 38.3护理配合 38.4深低温停循环温度管理 39术后护理 39.1病情监测 39.2并发症观察与预防 39.3出院指导 4附录A（资料性）ASTAAD的危险识别评分 5附录B（资料性）ASTAAD心脏并发症及其他脏器灌注不良表现 6参考文献 7T/GDNAS051－2024本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由广东省护理学会提出并归口。本标准起草单位：广东省护理学会心外科护理专业委员会、广东省人民医院、广州市卫生健康发展和服务管理中心（广州市保健中心）、南方医科大学珠江医院、南方医科大学南方医院、中山大学孙逸仙纪念医院、广东省中医院、深圳市第二人民医院。本标准主要起草人：程云清、申铁梅、林丽霞、杨圆圆、凌云、陈晓霞、宋亚敏、宋海娟、梁爱琼、邵艳红、林少燕、张尹红、蔡惜玲、张丽随、刘艳红、王迎、李文慧、肇义娜、林环、李淑妮、徐晓凤、章笑天、吴展华。1T/GDNAS051－2024急性StanfordA型主动脉夹层患者围手术期护理本文件规定了急性StanfordA型主动脉夹层患者围手术期护理的基本要求，监测评估，术前、术中、术后护理及出院指导。本文件适用于开展急性StanfordA型主动脉夹层围手术期护理工作的各级各类医疗机构。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。T/GDNAS33—2023先天性心脏病围手术期肺高压危象的预防和护理T/CNAS23—2023成人机械通气患者俯卧位护理T/CNAS29—2023术中获得性压力性损伤预防3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1主动脉夹层aorticdissection指血管内膜破裂，血液从内膜破口进入到中膜，迫使内膜与中膜之间由于压力而分离形成内膜活瓣，内膜活瓣沿着主动脉管腔顺行或逆行迅速发展，把真性管腔与假性管腔分开的疾病。1970年Daily根据夹层累及范围提出了Stanford分型。StanfordA型：原发破口位于升主动脉或者主动脉弓，夹层累及升主动脉，甚或主动脉弓、降主动脉者；StanfordB型：原发破口位于左锁骨下动脉以远，夹层仅累及胸降主动脉及其远端者。3.2急性StanfordA型主动脉夹层acuteStanfordtypeAaorticdissection发病时间≤14天的StanfordA型主动脉夹层。4缩略语下列缩略语适用于本文件。ASTAAD：急性StanfordA型主动脉夹层（AcuteStanfordtypeAaorticdissection）。2T/GDNAS051－2024CTA：全主动脉计算机断层扫描血管造影（Computedtomographyangiography）。5基本要求5.1应对ASTAAD高危患者进行监测评估，采取针对性的护理措施。5.2应对患者和/或家属进行健康教育，鼓励其主动参与患者安全管理。6监测评估6.1应及时评估ASTAAD的高危病史、症状及体征（见附录A），及时识别高危患者。6.2应对ASTAAD患者立即进行心电监护、血压监测、血氧饱和度监测。7术前护理7.1病情监测7.1.1应控制患者的心率和血压，心率宜控制至60～80次/min，收缩压宜控制至100～120mmHg。7.1.2应严密观察患者神志、瞳孔、四肢肌力、认知能力、精神状态和疼痛情况，发现异常情况立即报告医生。7.1.3应及时识别ASTAAD心脏并发症及其他脏器灌注不良表现（见附录B）。7.1.4应给予患者及家属心理支持。7.2镇痛、镇静护理7.2.1应制定个性化镇痛、镇静目标，遵医嘱使用镇痛、镇静药物。7.2.2呼吸机辅助通气的危重患者可在镇痛、镇静基础上，遵医嘱使用肌松药。7.2.3应动态评估患者病情、意识状态、疼痛反应。7.3排便护理及环境管理7.3.1应遵医嘱使用缓泻剂，确保患者大便通畅，嘱患者勿用力大便。7.3.2应保持病房环境安静，条件允许时为患者安排单间病房，嘱患者绝对卧床休息，动作宜缓慢。7.4手术前准备7.4.1应做好术前备皮，备皮范围从颈部到脚踝之间。7.4.2应遵医嘱完成血栓弹力图检查。7.5安全转运7.5.1应评估患者生命体征是否稳定，是否存在躁动、谵妄症状。7.5.2应备好急救箱、监护设备、供氧设备，提前告知接收科室患者病情，做好用物准备。7.5.3应密切监测生命体征、动态观察病情变化、确保管路安全、保证仪器正常运行，开通绿色抢救通道，力争在最短时间内安全转运。8术中护理3T/GDNAS051－20248.1手术前评估8.1.1应评估患者意识状态、生命体征、有无低氧症状。8.1.2应评估患者配合程度、四肢活动情况、受压部位皮肤状况。8.2物品准备8.2.1应备齐心脏手术常规仪器设备，外加近红外光谱脑血氧仪。8.2.2应准备成人心脏手术器械包、主动脉置换手术附加包。8.2.3宜准备聚丙烯缝线、四分支人工血管、术中支架系统、冰袋及止血用品。8.3护理配合8.3.1宜使用滚动式过床器协助患者过床。8.3.2应保证血管活性药物静脉通路通畅，监测上、下肢有创动脉压和心率变化。8.3.3宜在受压部位放置减压垫，术中获得性压力性损伤预防措施参照T/CNAS29—2023执行。8.3.4宜使用血液回收装置，备好血制品及止血药品。8.4深低温停循环温度管理8.4.1应在建立体外循环后，启动变温水箱开始降温（降温速率为0.5℃/min），宜在心脏表面覆盖无菌冰屑。8.4.2应使用近红外光谱脑血氧仪实时监测患者脑组织的氧合状况，并根据其变化实时调节体温、血液灌注流量、血液酸碱度（pH）、血液氧分压和二氧化碳分压等。8.4.3停循环期间，应在患者头部放置冰袋，耳部用棉垫隔开。8.4.4恢复循环后，复温期间，应启动变温水箱开始复温（复温速率＜0.5℃/min），启动充气式保温毯，设置温度应与患者直肠温度差≤10℃,手术间室温调至23～25℃。8.4.5应在患者直肠温度达35℃时，取下冰袋，观察耳部及额部皮肤情况。9术后护理9.1病情监测9.1.1应持续监测心电图变化、经皮血氧饱和度、有创动脉血压，收缩压控制至100～120mmHg。9.1.2宜遵医嘱术后24小时内每2～4小时、次日开始视病情每4小时检测血气分析。9.1.3应检查患者神志，瞳孔大小及对光反射，术后清醒时长和四肢活动情况。9.1.4应在术后早期连续测量膀胱温度、直肠温度等体核温度或体表温度。9.1.5应评估ASTAAD合并冠心病或冠状动脉损伤患者临床症状、心电图变化、检验指标等。9.2并发症观察与预防9.2.1吻合口出血及胸部伤口的护理9.2.1.1宜对患者的出血和输血风险进行评估。9.2.1.2应严密观察引流液的颜色、性质和量，突发大量出血(＞300ml/h)或出血＞200ml/h且持续时间>3h时，立即报告医生。9.2.1.3应每班评估手术部位伤口敷料，渗血渗液时报告医生。4T/GDNAS051－20249.2.1.4应避免做牵拉伤口的动作，指导患者咳嗽时双臂交叉于胸前紧抱胸部伤口。9.2.1.5应指导患者遵医嘱使用胸带加压固定。9.2.2肺部并发症的护理9.2.2.1应评估患者咳痰的频率，痰液的性质、颜色、量及血氧饱和度，必要时遵医嘱予俯卧位通气，使用方法参照T/CNAS23—2023执行。9.2.2.2应遵医嘱合理应用抗菌药物。9.2.2.3应尽早进行肺功能康复，协助患者有效咳嗽、排痰和深呼吸，尽早下床活动以及抬高床头(>9.2.3神经系统护理9.2.3.1应做好患者意识、瞳孔、肢体活动等神经系统评估。9.2.3.2应根据具体情况采取镇静、脱水、应用激素、降低颅内压等措施。9.2.3.3宜使用Richmond躁动-镇静评分（RASS）、CAM-ICU量表评估谵妄风险。9.2.3.4宜按医嘱使用抗精神病药物，如有必要应在专科医师的指导下应用。9.2.4肾功能不全的护理9.2.4.1应记录尿量，观察皮肤水肿、尿素氮和血清肌酐指标的变化。9.2.4.2应在肾功能不全时限制入量，控制钠、钾的摄入，减少血制品使用。9.2.4.3应避免使用肾毒性药物。9.2.4.4应及时发现急性肾功能不全，尽早血透治疗，定时监测肾功能指标、全血常规。9.2.5肠道并发症的护理9.2.5.1应每班听诊肠鸣音，观察患者饮食、肛门排气、排便情况，是否有腹痛，必要时测量腹围。9.2.5.2应在出现生命体征不稳定、呕血或黑便时，予胃肠减压、禁食、遵医嘱用药。9.2.6乳糜胸的护理9.2.6.1应根据患者胸液的颜色呈现淡红、淡黄或乳白色时，留取胸液送检行乳糜试验。9.2.6.2应遵医嘱指导乳糜试验阳性患者进行低脂或戒脂饮食，必要时禁食。9.3出院指导9.3.1应向患者及家属说明控制血压、心率的重要性和控制范围，教会患者/家属测量血压、心率。9.3.2应向患者及家属说明药物的作用和副作用，服用抗凝药物或抗血小板药物，警惕出血或者血栓风险，发现异常及时随诊。9.3.3应向患者及家属说明出院后第1、3、6、12个月及之后每年进行影像学随访（如CTA、核磁共振成像等）的重要性。5T/GDNAS051－2024（资料性附录）ASTAAD的危险识别评分表A.1ASTAAD的危险识别评分），6T/GDNAS051－2024（资料性附录）ASTAAD心脏并发症及其他脏器灌注不良表现表B.1ASTAAD心脏并发症及其他脏器灌注不良表现1.夹层累及无名动脉或左颈总动脉可导致中枢神经系统征，如胸痛、胸闷和呼吸困难，心电图ST段抬高和T波3.夹层假腔渗漏或夹层破入心包可引起心包积液或心包4.夹层累及下肢动脉时可出现急性下肢缺血症状，如疼7T/GDNAS051－2024参考文献[1]中国医师协会心脏重症专业委员会,中国医药教育协会重症医学专业委员会,中国研究型医院学会神经再生与修复专业委员会心脏重症脑保护学组,等.心脏重症围手术期脑损伤中西医结合诊治专家共识[J].解放军医学杂志,2023,48(5):489-500.[2]北京营养师协会,海峡两岸医药卫生交流协会老年病学专业委员会,李响,等.中国高龄患者心脏围术期营养评估专家共识[J].中华老年心脑血管病杂志,2023,25(4):361-367.[3]IsselbacherEM,PreventzaO,BlackJH,etal.2022ACC/AHAGuidelinefortheDiagnosisandManagementofAorticDisease:AReportoftheAmericanHeartAssociation/AmericanCollegeofCardiologyJointCommitteeonClinicalPracticeGuidelines[J].Circulation,2022,146(24):e334-e482.[4]罗桂荣,罗前颖,何银连,等.A型主动脉夹层术后病人早期运动锻炼的研究进展[J].循证护理,2022,8(20):2749-2752.[5]中国医师协会心血管外科分会大血管外科专业委员会.急性主动脉综合征诊断与治疗规范中国专家共识(2021版)[J].中华胸心血管外科杂志,2021,37(5):13.[6]陈凌,杨满清,林丽霞.心血管疾病临床护理[M].广东科技出版社，2021.[7]周荃,黄素芳.主动脉夹层病人便秘影响因素及护理措施研究进展[J].护理研究,2020,34(10):5.[8]赵郑,李哲,王华玲.血栓弹力图检查对外科手术患者凝血监测及出血量预测的价值[J].实验与检验医学,2020,38(5):987-990.[9]杨青.术后早期康复方案在心脏外科手术老年患者中的应用研究[D].上海交通大学,2020.[10]郭艳慧.心脏手术患者围手术期口服营养补充与临床结局的关系[D].河北医科大学,2019.[11]中国心脏重症连续性肾脏替代治疗专家共识工作组.心脏外科围手术期连续性肾脏替代治疗专家共识[J].中华医学杂志,2019,99(5