医院培训课件：《护理不良事件管理和警示教育》

护理不良事件管理

和警示教育

一、护理不良事件的定义二、发生不良事件的危险因素三、不良事件分级标准四、不良事件性质划分五、护理不良事件报告制度和流程六、不良事件报告原则七、报告与管理八、奖惩机制九、警示教育一、何谓护理不良事件（定义）护理安全（不良）事件是指在临床护理活动中，任何可能影响患者的诊疗护理结果、增加患者的痛苦和负担、可能引发护理纠纷或护理事故，以及影响护理工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。二、发生不良事件的危险因素护理人员的配置护理人员的学历患者的年龄、住院时间、病情危重程度医院的等级和规模三、不良事件分级标准（香港医药管理局）Ⅰ级Ⅱ级轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察和轻微处理。事件已经发生并已执行，但未造成伤害。Ⅲ级Ⅳ级中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察和简单处理。重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级永久性功能丧失。Ⅵ级死亡。四、不良事件性质划分1.护理隐患由于及时发现错误或危险因素，但未形成事实。2.护理意外护理人员执行了相关规章制度规程、评估、宣教、措施到位，主要由于病人或疾病本身造成的病人机体与功能损害。3.护理缺陷在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差,并对患者的诊断和治疗造成了不同程度影响。按造成影响的程度不同而分为缺点、一般差错、严重差错和事故。

3.护理缺陷（1）护理缺点在临床护理工作中，虽然有误差，被发现后得到及时纠正，且误差未发生在患者身上，或已发生在患者身上，未造成直接或间接不良影响。3.护理缺陷（2）护理差错一般差错：在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差，发现后得到及时纠正，未给患者造成任何不良影响或影响较小。3.护理缺陷（2）护理差错严重差错：在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差，并给患者造成不良影响且影响较大，但未造成严重不良后果。

3.护理缺陷（3）护理事故1.护理人员工作失职

2.护理人员严重违反操作规程

3.手术室器械护士、巡回护士清点失误

4.抢救药品及物品准备有误

5.发放未消毒或过期的手术包等物品

6.局部注射造成组织坏死

五、护理安全（不良）事件报告制度一、实行护理部、大科、病区三级安全管理架构，各级管理人员认真履行安全职责，做好护理安全监控工作。二、护士在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。三、各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。四、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取补救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。五、护理安全（不良）事件报告原则：发生不良事件的科室和个人，实行非惩罚性、保密性、主动报告的原则。五、护理安全（不良）事件报告制度六、护理安全（不良）事件报告方式：发生护理不良事件后，可以采用多种形式如实上报（口头、网络、书面）。可以实名报告也可以匿名报告。对主动上报的科室和个人的有关信息，医院将严格保密。七、护理安全（不良）事件报告的时间和程序：一般差错当事人当天向病区护士长报告，由病区护士长当日报科护士长，科护士长二个工作日内向护理部报告；严重差错及事故应立即口头报告值班医师、病区护士长或科主任，大科护士长及时上报护理部，护理部及时向主管副院长报告。事后在24～48小时内填写《不良事件报告表》上交，科室复印一份存档。八、各护理单元应建立护理安全（不良）事件与隐患信息缺陷记录本，及时做好护理不良事件与隐患信息的相关记录。九、病区护士长一周内组织讨论，对发生不良事件的原因、影响因素及管理等各个环节做好分析，确定根本原因，制定改进措施，并且跟踪改进措施落实情况；护士长将讨论结果和改进措施呈交大科护士长；每月对本病区护理不良事件进行小结一次。十、科护士长参与科室护理不良事件的讨论，提出建设性意见，并在一周内报送护理部；每月对本辖区护理不良事件进行小结一次。五、护理安全（不良）事件报告制度十一、护理部组织护理质量与安全管理委员会成员对护理不良事件进行分析、讨论、提出防范和改进措施，并把定性和处理意见反馈给科室；每月对全院护理不良事件进行小结一次，并在护士长例会上反馈通报。十二、激励措施：对主动、及时上报不良事件的人员给予奖励，每例20元；如不按规定主动报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，必须按医院相关制度与情节轻重给予处罚。对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予表扬与奖励。十三、护理部根据不良事件调查报告修改管理流程及管理制度中的薄弱环节，并连同不良事件以不具名形式，向护理单元公布，防止同类事件的再次发生。十四、发生护理不良事件达到护理差错、事故的、参照广西壮族自治区卫生厅《差错事故报告与处理制度》执行。五、护理不良事件报告处理流程六、不良事件报告原则主动性非处罚性保密性强制性六、不良事件报告原则1主动性医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提供信息是报告人（部门）的自愿行为2非处罚性报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对报告人员和部门处罚的依据六、不良事件报告原则3保密性医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息4强制性发生警戒事件、重大不良事件、医疗差错事件属强制报告范畴七、报告与管理报告时限：一般差错当事人当天向病区护士长报告，由病区护士长当日报科护士长，科护士长二个工作日内向护理部报告。严重差错及事故应立即口头报告值班医师、病区护士长或科主任，大科护士长及时上报护理部，护理部及时向主管副院长报告。事后在24～48小时内填写《不良事件报告表》上交，科室复印一份存档。七、报告与管理报告途径：目前我院上报护理安全（不良）事件的途径有：1.院内网；2.电子邮件：护理部qzeyhlb@163.com；3.口头电话报告：电4.书面报告：钦州市第二人民医院护理部（文峰南路219号）邮政编号：535000。

七、报告与管理书面报告：填写护理安全（不良）事件报告表护理安全（不良）事件报告表(3月修订).doc八、奖惩机制为了鼓励护理人员主动报告护理安全（不良）事件，达到卫生部提出的患者安全目标，特制订本机制。（一）对主动、及时上报不良事件的人员给予奖励，每例20元。（二）对主动报告护理安全（不良）事件的个人奖励护理安全质量分5分/例，奖励科室护理质量安全附加分5分/例。（三）对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予表扬与奖励。（四）如不按规定主动报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，必须按医院相关制度与情节轻重给予处罚。

九、警示教育1.护理人员工作失职交接班不认真观察病情不严密不按时巡视病房未能及时发现病情变化而丧失抢救时机

2.护理人员严重违反操作规程

不认真执行医嘱及查对制度，输错血、打错针、发错药护理不到位发生严重烫伤、III度褥疮（压疮）对昏迷、躁动患者或小儿未采取安全措施致使患者坠床

结扎止血带未及时解除造成组织坏死、肢体残疾等

2.护理人员严重违反操作规程案例一：未严格执行临床带教规程

某年的一天，某三甲医院消化内科，收治了一位消化道大出血患者李某，当天晚上，值班医生下医嘱让张护士继续给他口服凝血酶止血。当天消化科病情较重患者多，护士工作量大，由于急着要处理几个病情较重的新入院患者，张护士让刚刚进入科室实习的护士小王给李某用凝血酶。口头交代“将凝血酶给28床李某“推”进去”，交代完就匆匆忙忙去处理另一个患者了。小王想当然的认为张护士是让她给李某静脉推注，其实张护士是让她从胃管将凝血酶推进去，结果可想而知。以该医院消化内科的医疗技术和实力，李某的病本来可以治愈，然而却被错误的操作夺去宝贵的生命。2.护理人员严重违反操作规程案例二：未严格执行抢救工作制度患者男性，成年，因急性胰腺炎疼痛性休克，在抢救时医师下达口头医嘱肌注“哌替啶50”，护士为刚参加工作不久的年轻护士，误听为“5支”，重问一次仍听错（医生有方言口音），即给患者肌注哌替啶500mg，8分钟后患者出现紫绀，四肢抽搐，经抢救无效死亡。

3.手术室器械护士、巡回护士清点失误

手术室器械护士或巡回护士，清点纱布、器械有误以致使纱布或器械等异物滞留在患者体内或软组织内。

4.操作失误

手术中电刀笔，负极板放置问题致患者电灼伤的护理不良事件。5.未严格检查有效期发放未消毒或过期的手术包等物品，造成严重感染者。

6.操作不慎未按规章制度执行，责任心不强致患者出现合并症的护理不良事件。2.护理人员严重违反操作规程案例三：护理不到位发生严重烫伤或III度褥疮（压疮）患者张某，从高楼坠下，身体多处骨折，该患者体形肥胖，局部皮肤挫伤，严重的复合型损伤导致双下肢感觉运动消失，入院后给与Ⅰ级护理。但由于责任护士和护士长未及时进行高危因素评估，未及时备案，在患者入院48小时即发生骶尾部、臀部皮肤压疮。之后家属上告，以此为据说明医疗护理措施不到位，经省医学会鉴定为三级医疗事故。2.护理人员严重违反操作规程案例四：对昏迷、躁动患者或高危患者或小儿未采取安全措施致使患者坠床患者唐老太，75岁，因高血压、冠心病住进某三甲医院，因为床位紧缺，老太太被安排在走廊的加床上，没有护栏，当日凌晨，病床上的老太太翻身从病床滚下，左股骨骨折，立即进行手术治疗，后经鉴定未五级伤残，因入院时该院护士未对患者进行跌倒/坠床高危评估，未把风险告知患者及家属，经医学会鉴定为四级医疗事故。3.手术室器械护士、巡回护士清点失误