医院培训课件：《创伤初级救治》

创伤初级救治

PrimaryTrumaCare(PTC)

危害：2007年8月《中国伤害预防报告》

年各类伤害发生约2亿人次，因伤害死亡人数约70万-75万人，占死亡总人数的9%左右，是继恶性肿瘤、脑血管病、呼吸系统疾病和心脏病之后的第五位死亡原因目前最为常见的伤害主要有交通运输伤害、跌落等，导致的死亡案例占全部伤害死亡的70%左右在我国15-45岁青壮年发生交通意外和工伤事故等重大灾难的死亡率，占各种死因的第三位3

中国：每年各类伤害2亿，死亡70万人费用:每年发生各类需要就医的伤害约为6200万人次，占全年居民患病需要就诊总人次数的4.0%，每年因伤害引起的直接医疗费达650亿元，因伤害休工而产生的经济损失达60多亿元42011年日本东北－关东地区发生里氏8.8级地震及核泄露2011年3月24日缅甸地震2010年9月4号新西兰地震2011年3月10日云南盈江地震泰国水灾利比亚战争2011年7月23日温州列车发生追尾事故广西合山矿难西安爆炸事件。。。。。5创伤救治规范化的意义创伤病人死亡主要原因之一是缺乏在现场的目击者第一时间有效、快速和规范化的初级创伤救治。创伤急救的体现在院前急救“黄金一小时”，甚至是“白金十分钟”研究表明35％的严重创伤病人的死亡是可以避免的；严重交通事故伤员有2/3以上在25分钟内因得不到及时救治而死亡；严重创伤病人的预后80％决定于院前急救6创伤急救原则

保证生命第一恢复功能第二解剖完整第三三快：快抢快救快运7创伤急救基本技术心肺复苏解除窒息控制止血改善呼吸包扎伤口简单固定防止休克安全转运8创伤救治模块A:气道B：呼吸C：循环D：颅脑与脊髓E：全身检查F：骨折固定9

创伤初级救治

PrimaryTrumaCare(PTC)10PTC是什么？初级创伤伤救治（PTC）指医护人员对严创伤患者的紧急处置。医护人员快速、有条理的救治严重创伤者利用现场一切可能设备，按伤情决定救治的优先、顺序，以及安全的救治伤员11初级创伤伤救治体系创伤预防按伤情分类伤员初步检查进一步检查稳定病情转运决定性治疗12PTC体系-创伤的预防

13PTC系统-批量伤员分类（分拣）

根据优先原则分类伤，“优先”的依据：经历资源伤势14急诊伤员分拣流程（急诊医学教材）15PTC系-初步和进一步检查病史:简明扼要,重点了解查体视诊听诊触诊有条件时进行特殊检查16PTC体系-稳定病情包括再次评估优化记录病历免疫接种待病情稳定后转移病人并明确救治方法17PTC体系总结PTC提供系统化的处理方法快速评估和治疗伤员适合于所有医疗环境18初步检查目的介绍初步检查内容掌握初步检查的进行时机19伤员初步检查迅速、有序2分钟处理发现的创伤情况不稳定随时复查

20初步检查顺序气道(A)呼吸(B)循环

(C)神经功能障碍(D)显露(E)

21气道评估视、听、触颜色意识状态辅助呼吸肌运动呼吸与指脉氧饱和度监测22气道评估

特别注意情况气道梗阻伴呼吸困难的胸部创伤颈椎创伤

23气道开放与管理清理口腔下颏上提/下颌前托放置口咽或鼻咽通气道气管插管颈椎外伤处理

2425呼吸评估气流运动呼吸频率

特别注意事项张力性气胸大量血胸开放性气胸连枷胸肺挫伤26呼吸管理给氧（有条件时）人工通气气胸排气减压血胸引流

27循环评估心输出量血容量外出血

注意事项腹腔内创伤胸腔内创伤长骨骨折骨盆骨折穿透伤头皮伤28循环评估

注意事项腹腔内创伤胸腔内创伤长骨骨折骨盆骨折穿透伤头皮伤29循环管理止血开放2条粗的静脉通道交叉配血，测Hb静脉输液

30神经功能障碍瞳孔意识清醒程度A 清醒V 有言语应答P 疼痛刺激有反应U 无反应31显露去掉全身衣服，彻底检查

防止低体温32初步检查

X-射线（如果可能）颈椎（侧位）胸部骨盆33立即重新评估ABCDE情况如果病情恶化34？初步检查35初步检查总结迅速、有序2分钟处理发现的创伤情况不稳定随时复查36气道和呼吸目的

掌握气道和呼吸通道评估的系统方法

识别和处理气道及呼吸中的常见问题

37气道管理与患者交谈给氧（有条件时）气道评估颈椎创伤关键要开放气道38气道评估视诊

颜色呼吸困难意识状态胸廓运动鼾音、呼吸音气体运动

听诊

触诊

39气道评估打鼾喘鸣谵妄（低氧）辅助呼吸肌运动呼吸时胸廓反常运动发绀

特别注意气道梗阻体征40气道管理

基本技术下颏上提下颌前托41气道管理

辅助技术口咽通气道

鼻咽通气道

42气道管理

高级技术喉罩气管内插管环甲膜切开术43行气管内插管其它方法无法保持气道通畅其它方法进行通气失败

有误吸可能性控制二氧化碳(如：颅脑创伤)同时考虑以下问题如果44谨记

颈椎损伤患者会死于缺氧而不会死于缺乏气管内导管

45环甲膜切开术气管插管失败，但仍需建立人工气道时

通气困难

指征46呼吸（通气）47呼吸评估视诊（看）触诊（摸

）

听诊（听）复苏

48呼吸

视诊呼吸频率辅助肌运动发绀穿透伤梿枷胸胸廓“吮吸样”伤口49呼吸

触诊气管移位肋骨骨折皮下气肿叩诊

50呼吸

听诊呼吸音心音肠鸣音

51张力性气胸

体征呼吸困难心动过速低血压颈静脉怒张叩诊呈鼓音气管移位气体进入52张力性气胸立即排气减压粗穿刺针第二肋间隙锁骨中线随后行正规胸腔闭式引流

处理53张力性气胸临床诊断在先

要在X-线检查结果前给予治疗

54呼吸

处理如可能进行高流量吸氧必要时进行辅助呼吸治疗气胸+血胸55？气道和呼吸56气道和呼吸总结开放气道考虑插管谨记颈椎创伤如果可能给予吸氧按需进行辅助通气57循环目的

掌握循环检查的系统方法

识别和治疗休克

58循环

评估血压心率毛细血管再充盈四肢温度末梢颜色尿量59休克器官灌注和组织氧合不足

常见原因是创伤过程中的低血容量

60休克分类低血容量性休克心源性休克神经源性休克感染性休克过敏性休克61休克

出血部位及失血量估计股骨闭合性骨折 1500~2000ml胫骨闭合性骨折

500ml骨盆骨折

3L肋骨骨折（每根）150ml血胸 2L手掌大小伤口 500ml拳头大小凝血块

500ml失血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）150ml骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折1500~2000ml胫骨闭合性骨折

500ml手掌大小伤口500ml63休克

隐蔽出血部位

腹腔胸膜腔股骨干骨盆骨折头皮（儿童）64隐蔽的出血部位胸膜腔可隐藏2000ml腹腔至少可隐藏2000ml腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml65出血的类型可压迫止血的-通常是周围性出血

不可压迫止血的如腹腔内出血须手术止血66休克

临床体征

意识状态改变：焦虑至昏迷脉搏有无？

-桡动脉 收缩压>80mmHg

-股动脉收缩压>70mmHg

-颈总动脉收缩压>60mmHg心动过速脉压差下降

67休克

临床体征皮肤：冷、苍白、出汗、发绀毛细血管再充盈时间>2秒血压颈静脉压(JVP)尿量﹤0.5ml/kg/hr呼吸频率68快速而有效的判断血压颞浅动脉下颌面动脉颈动脉肱动脉股动脉腘动脉踝动脉足背动脉桡动脉桡动脉

SBP>80mmHg股动脉

SBP>70mmHg颈总动脉

SBP>60mmHg69休克临床体征70失血量<750ml心率

<100血压

正常毛细血管再充盈

正常呼吸频率

正常意识状态

正常

71失血量750-1500ml心率 >100血压 收缩压正常毛细血管再充盈时间 延长呼吸频率 20-30意识状态 轻度焦虑72失血量>1500ml心率>120血压下降毛细血管再充盈延长呼吸频率>30意识状态焦虑/错乱/昏迷73心源性休克心肌顿挫心包填塞张力性气胸心脏穿透伤心肌梗死74循环

管理A+B，给氧（有条件时）置入两个粗静脉通路直接加压止血保持体温镇痛

75循环

止血胸引流管和肺复张紧急开胸手术腹输液后仍然低血压则需开腹探查四肢加压包扎通常不考虑止血带止血76循环输入液体须保温，防止低体温胶体液或晶体液？止血不确切时低血压液体复苏口服补液治疗液体替代疗法77循环

液体替代疗法-补液量？1000-2000ml0.9%生理盐水或林格氏液重新评价考虑输血考虑手术目标：收缩压>90以及心率<10078循环考虑输血，如果：即使补液也难保持血液动力学稳定Hb<7g/L，同时患者仍然在出血

79？循环80循环总结仔细评估止血液体替代81进一步检查目的掌握进一步检查的方法和时机82进一步检查全身彻底检查（从头至足趾）初步检查完成后进行ABC稳定时进行目的是发现一切可能危及生命或肢体存活的创伤病情恶化时立刻重复ABC

83进一步检查

头部头皮（挫伤、撕裂伤）颅骨（压痛、凹陷）眼（瞳孔、眼底、晶体、结膜）出血或脑脊液漏：耳、鼻、口84进一步检查

颈部

假定颈部受伤固定于中立位85进一步检查

颈部

穿透性伤口皮下气肿气管移位颈静脉86Glasgow昏迷评分运动功能感觉反射进一步检查

神经系统功能87进一步检查

胸部视触叩听X线(若初步检查未做，有条件时)ECG(有条件时)88较困难警惕隐蔽出血视诊／触诊／听诊记住直肠检查进一步检查

腹部1

89进一步检查

腹部2穿透伤—手术探查钝性创伤—经口/鼻留置胃管检查无尿道出血后插入导尿管反复重新评估病情90进一步检查

四肢视诊：畸形、挫伤、撕裂伤触诊脉搏注意有无筋膜室挤压综合征91进一步检查千万别忘记背部检查！

92进一步检查

轴位翻身人员充足(4)指挥者1人—通常为控制气道或颈部者掌握时间，指令明确要检查脊柱有无伤口、淤血、压痛、畸形及感觉异常93进一步检查

X线检查若在初级救治中未检查，在此阶段中进行

胸部颈椎片：必须包括7个颈椎和T1椎体骨盆查体提示可能存在创伤的其它部位94进一步检查？95进一步检查

总结全身彻底检查病情恶化时立即重复ABC不要忘记背部检查96创伤评分与伤情记录、病员标识按数据分：生理、解剖、综合评分法按使用场合分：院前、院内、ICU院前评分：创伤指数、创伤记分、修正的创伤记分、院前指数

CRAMS评分综合医院平审-急诊质量要求9798创伤指数99创伤记分100修正的创伤记分101院前指数102CRAMS评分现场急救主要分为以下五大类一、心肺复苏二、止血三、包扎四、固定五、搬运一、心肺复苏（CPR）概述：心肺复苏（CPR）是指针对呼吸和循环衰竭或骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。重点提示:

抢救生命的黄金时间是4-6分钟，现场及时开展有效的抢救非常重要，我们每一个人都应该掌握心肺复苏技术。心跳呼吸停止的诊断标准主要条件机体对各种刺激无反应心电机械分离意识丧失大动脉搏动消失心音消失次要条件面色苍白或紫绀瞳孔散大固定呼吸停止或断续心电图表现心室静止心室颤动一看二摸三听心肺复苏操作技术1、判断意识（1）判断意识：用手轻轻拍病人的肩部，口对着耳朵呼喊：“喂，你怎么了！”如果病人没有任何反应则说明病人意识丧失；（2）呼救：抢救者向着人群的地方边挥手边高声呼喊：“来人呀，救命呀！”（3）摆正病人体位：为便于抢救，使病人处于水平仰卧位；如病人在软垫床上，则在背部要垫上一块硬板。人工循环是指用人工方法，将血液射出心脏流向全身，以维持重要脏器氧的供应（1）判断脉搏：用手触摸一侧颈动脉5~10秒钟（位于喉结左右2~3cm）或股动脉（大腿根部）如无大动脉搏动则提示心脏搏动消失

2、人工循环（2）胸外心脏按压：

抢救者先用一手的中指沿病人肋弓处向中间移动，在两肋弓交界处找到胸骨下切迹为定位标志，然后将食指及中指横放在胸骨下切迹上方，以另一手的掌根部紧贴食指上方，再用定位的手掌根重叠于前一手掌根上，手指交叉，双手臂伸直，利用上半身体重和肩、臂部力量垂直向下用力按压，深度为5cm以上，下压后手放松而不离开胸部，以保持正确的按压位置，此时胸廓恢复到原状，胸腔内压力下降而静脉血液回流到心脏，使心腔内血液充盈；再下压，周而复始的进行，以维持血液循环。3、畅通气道：病人心跳呼吸停止后，全身肌肉松弛，舌根后坠而阻塞呼吸道用仰头抬颌法（如疑有颈椎骨折只抬颌不仰头，以免加重颈椎损伤）打开气道，使舌根上提而畅通呼吸道；如发现口腔内有血凝块、呕吐物、假牙等应立即清除或取出。

判断呼吸

在保持气道通畅的前提下，抢救者将耳朵贴近病人鼻部，面向胸部观察胸、腹部有无起伏，耳听鼻腔有无出气的声音，面部感觉有无气流通过。

4、人工呼吸

（1）口对口人工呼吸

在畅通气道、判断病人呼吸停止后，抢救者深吸一口新鲜空气再张口将病人嘴包完，食指和拇指捏紧病人鼻腔，用力缓而深地向病人口内吹气，同时观察病人胸部有无上抬，如无上抬则提示气道梗阻，须先解除梗阻，再吹气。

单人或双人复苏时，吹两口气，每口吹气

持续1~1.5秒钟，停2秒钟，捏鼻腔的手要放松，以利肺内气体排出；

每口吹气量以胸廓上抬为准（约400~600ml）；

吹气时气量不能过大，速度不能过快（成人每分钟8—12次），以防出现急性胃扩张；（2）口对鼻吹气：在病人牙关紧闭或口腔受伤严重时使用

（3）

口对口鼻吹气：适用于婴幼儿

单人心肺复苏时连续作胸外按压30次，再吹气两口；单人胸外心脏按压与人工呼吸比为30：2;双人心肺复苏时成人胸外心脏按压与人工呼吸之比仍为30：2，儿童15：2，以此比列连续做五个周期（时间大约为2分钟）。

儿童胸外按压时，用一只手掌按压胸骨下1/2，深度约为5cm（至少1/3前后径），频率100次/分以上；婴幼儿胸外按压用食指和中指按压两乳头连线的中点，深约为4cm（至少1/3前后径），频率100次/分以上，人工呼吸为口对口鼻，胸外心脏按压与人工呼吸比为30：2（双人15：2）

再判断如呼吸恢复而无心跳，则以100次/min以上的速度连续做胸外心脏按压到心跳恢复为止；如心跳恢复而呼吸未恢复，则以8次—12次/min的速度连续做人工呼吸，直至呼吸恢复为止；如心跳呼吸都未恢复，则继续进行30：2的心肺复苏；如果心跳、呼吸恢复、神志不清楚，则将病人头偏向一侧尽快送到医院，观察和治疗。

现场心肺复苏成功的指征（1）大动脉搏动恢复，（2）自主呼吸出现，（3）面色由苍白或紫绀逐渐变为红润，（4）瞳孔由大变小、光反射出现、意识逐渐恢复。

心搏骤停的严重程度以秒计算：

黄金时间6分钟复苏的成功率与开始CPR的时间密切相关时间就是生命!!二、止血

人体血量占体重的8%，创伤后失血量达到1/4，病人就会出现休克；

出血的种类：

动脉出血颜色鲜红，压力大、呈喷射状、危险性大；

静脉出血颜色暗红，缓缓流出，危险性相对小些；

毛细血管出血颜色鲜红，呈渗出状，危险性小；

出血的分类：

内出血：当头、胸、腹部受伤后而无体表伤口，但病人逐渐出现面色苍白、心慌、出汗、胸痛或腹痛、腹胀、呼吸浅快、脉搏细速，考虑为内出血，即身体内部的出血；

内出血的止血是医务人员的工作，要尽快送往有条件的医院；

外出血：受伤后明显的身体表面伤口的出血称之；

大部分外出血的止血每个人都可以进行。

止血的方法①.手压止血法②.加压包扎止血法适用于小动脉、小静脉和毛细血管止血。③.加垫屈肢止血法适用于四肢动脉外伤的临时止血。④.止血带止血法适用于四肢动脉外伤的临时止血。类型：橡皮带、橡皮管、充气止血带。①.手压止血法A、颞浅动脉（耳屏前方）指压止血法B、面动脉（下颌骨下缘与咬肌前缘相交处）指压止血法C、颈总动脉

（胸锁乳突肌前缘中点的深面）指压止血法D、锁骨下动脉（锁骨中点后上方）指压止血法E、肱动脉（肘部肱二头肌腱内侧）指压止血法F、尺、桡动脉（桡骨下端的前面）指压止血法G、足背动脉压迫法（足背拇长伸肌腱的外侧）J、股动脉压迫法（腹股沟韧带中点下方深面）

（二）、加压包扎止血：

这是一种直接压迫止血法，在伤口没有异物、骨碎片时，先将干净敷料放在伤口上，再用绷带卷、三角巾或宽布带作加不出血为止；

（三）、加垫屈肢止血：

适用于膝或肘关节以下部位出血，而无骨、关节损伤时。先用一厚棉垫或纱布卷塞在腘窝或肘窝处，屈膝或肘，再用三角巾、绷带或宽皮带进行屈肢加压包扎;

(四）、止血带止血法

此法只适用于四肢大动脉出血。

止血带置于上臂或大腿的中上1/3交界处，上止血带前，皮肤要加护垫，防止损伤皮肤；

止血带松紧要适当，以伤口不出血为度；

上止血带后要加标志，上面标明上、松止血带的时间，以免时间过长造成肢体缺血坏死，一般隔60-90分钟放松一次，每次放松2-3分钟，放松前伤口要加压包扎;

如有气性止血带（如血压计袖带）最好，因其压迫面积大，组织损伤小，方便.

止血带止血注意事项：

部位：上臂上1/3处。下肢大腿中、下1/3处。时间：一般持续不超过1－1.5小时。每1小时左右松2－3分钟。三、包扎

最常见的外科治疗手段，它可起到保护创面、止血、止痛、减少污染的作用，适用于全身各个部位。

包扎时注意事项：

（1）充分暴露伤口；

（2）伤口上加盖干净敷料，较深的伤口要填塞；

（3）腹腔脏器不要回纳，异物不拔出；

（4）松紧要适当，结不要打在伤口。

包扎方法

（一）

绷带包扎法分为四种：

1、环形包扎法

多用于圆柱形部位短部位的包扎，适用于小伤口。环形法将绷带作环形缠绕，第一圈作环绕稍呈斜形，第二圈应与第一圈重叠，第三圈作环形。

2、螺旋包扎法

用于肢体周径近似均等部位较长距离的包扎。适用于创伤面较大的伤口。

使绷带螺旋向上，每圈应压在前一圈的1/2处。3、螺旋反折包扎法

用于周径不等部位，如前臂、小腿、大腿等，开始先做二周环形包扎，再做螺旋包扎，然后以一手拇指按住卷带上面正中处，另一手将卷带自该点反折向下，盖过前周1/3或2/3。

每一次反折须整齐排列

成一直线，但每次反折

不在伤口与骨隆突处。4、“8”字形包扎法

主要用于关节部位的包扎。本包扎法是一圈向上，再一圈向下，每圈在正面和前一周相交叉，并压盖前一圈的1/2。2、三角巾包扎法：头部帽式包扎头、耳部风帽式包扎三角巾眼部包扎三角巾胸部包扎三角巾下腹部包扎燕尾巾肩部包扎三角巾手足部包扎三角巾臀部包扎

四、固定

概述

骨折是创伤中最常见的损伤，它的发生常伴有血管的损伤，主要表现为局部疼痛、肿胀、畸形、受累部位的功能障碍。

骨折的急救原则是：开放性骨折，先包扎止血再固定。

骨折、关节