医院培训课件：《加速康复外科的营养管理》

加速康复外科的营养管理

交流内容一、加速康复外科概述

二、加速康复医疗与医改新政

三、营养支持在加速康复外科中的作用

四、对临床营养科的再认识加(快)速康复外科Fasttracksurgery（FTS）采用有循症医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的创伤应激、生理、心理及营养等问题，从而使病人达到加速康复为目的的综合治疗方法（整合医疗）。

是精益医疗质量的重要抓手与推手！

一、加速康复外科概述FTS的国际先驱者KehletHetal2001年提出丹麦哥本哈根WllmoreDW,KehletH.Recentadvances；Managementofpatlentsinfasttracksurgery,BMJ2001;322473-476.黎介寿教授，中科院院士，与黎敖、黎磊石并称黎氏三兄弟，原南京军区总医院普外研究所所长、常务副院长

在国内最早提出“加速康复外科”新理念，为国内加速康复外科的鼻祖。黎介寿国内先驱者国内最早的实践者江志伟

教授，南京军区总医院普外研究所临床营养病区主任。

在黎介寿院士指导下，他最早正式在国内提出“加速康复外科”新理念，他还联合机器人微创手术，开创国内外加速康复外科的先河。

？单纯直肠癌手术住院天：2007=5；2013=3；2016=1-25大出发点减少术后并发症、减少应激；促进病人尽快康复；缩短住院时间（有利于双向转诊）；节省医疗费用；促进肠功能恢复；！！！事前预防，优于事后补救遵循原则进展及现状加速康复已在许多择期手术病人中应用并取得了成功；其中以结肠切除手术最为成功，术后48h病人就可出院；病名术后住院天数结肠切除1--3乳腺部分切除1胆囊切除80%=当天髋关节置换3--4前列腺切除1--2肺叶切除1--2团队参与人员工作主要内容实施过程三阶段及应考虑的事项术前肠道准备禁食时间口服碳水化合物麻醉用药放置鼻胃管减压术前护理术中切口腹腔引流术中保温输液控制术后术后止痛术后抗生素早期饮水及进食早期下床活动早期拔除腹腔引流管早期拔除导尿管加速康复外科“五驾马车”1、营养：检测与改善病人术前营养，打好基础。2、护理：术前护理教育、心理辅导，争取积极配合3、心肺：检查心、肺功能，并采取吹气球、上台阶等方式予以强化4、应激：采用局麻+微创术等手法，尽可能减少手术应激与创伤等5、康复：尽早下床活动，减少瘦体组织丢失、促进血液循环营养不良对病人(临床)的8大影响1

抵抗力↓致感染风险↑2

并发症↑6

病人隐性费用(陪护)↑4

病人住院日延长8

感染风险↑、死亡率↑3

修复力↓、伤口愈合延缓7

对家庭的影响增多5

住院费用增加营养不良简易识别营养不良凡存在以上情况者，均需进行营养干预。怎么办？请营养会诊1膳食调查：摄食量不足、偏食、禁食2体格检查：W短期下降明显、BMI低于正常、皮脂厚度不足、肌肉出现萎缩3生化检查：EN%、RBC、HB、ALB及PA等指数低于正常。4消耗性疾病：中度及以上烧伤、重症肺病、高热、手术、癌症等。二、加速康复医疗与医改新政分级诊疗促进临床营养大发展分级诊疗制度的进一步推进，将预示着：

三级医院大扩张时代终结，从现在的大小病种兼收并蓄变成专注疑难危重症。要求：九成病人不出县《十堰市分级诊疗实施办法》十政办发〔2016〕111号2016年底全面启动分级诊疗制度建设；县域内就诊率达88%左右。2017年服务分工体系协作机制基本形成；县域内就诊率达90%左右。2020年分级诊疗服务能力全面提升，保障机制健全并有序开展。大病不出县。！县医院的发展机遇即将到来重、急症病人普通病人及慢性病人需要临床营养治疗的病人增加且集中。分级诊疗对三级医院临床营养的结果：结果不同危重症患者营养不良发生率：★住院患者=40-50%；★老年患者=50%；★呼吸道疾患=45%；★炎性肠病=50%；★

恶性肿瘤=85%；★ICU、CCU=40-100%；营养不良患者并发症发生率对比无并发症非感染性并发症感染性并发症总体无营养不良88（2513）7（194）5（141）100(2848)营养不良69（903）17（226）14（183）100(1312)（注：国家级三甲评审组长提供的数据）

P＜0.001无并发症非感染性并发症感染性并发症无营养不良6.9±0.1(2400)11.1±0.4（180）10.8±0.5（117）营养不良8.6±0.2（844）10.9±0.4（181）12.8±0.4（147）Notat-riskNoComplicationversusallothergroups:

foreach

P＜0.0001

住院时间与营养不良的关系市场趋势为众归所望医生：加速康复医疗与联合诊疗的需要；患属：疗效好，时间短，费用(隐性)低等；营养师：有效果，有收入，达到医患及医院认可；医院：加大社会影响力，还能创收；国家：降低医疗费用。健康中国的需要，

国家级健康基地的需要(五师查房)三、营养支持在加速康复医疗的作用营养是生命的物质基础提示：药物、手术、针灸、按摩等医疗手段只能为机体提供改善或修复的环境，而营养是疾病康复的内因，是受伤机体重建的物质原料！3大临床长期医嘱医疗：医疗方案护理：护理级别营养：膳食类别？医护嘴边话：手术做得很好，要加强营养哦！营养支持措施术前须改善营养不良；术前缩短禁食；术前口服碳水化合物(不只是葡萄糖)保证肠道自身营养；不常规进行肠道准备；术后早期经胃肠道营养。如果病人属高龄或营养不良，应通过营养支持及促合成药，以增加肌肉组织的合成。营养支持要求术前、术后均须进行营养评价；不达标者须营养干预与改善；术前的营养评价为首要和必须的；需进行术后营养评价与营养检测，据营养状况选择营养干预。手术病人术前必须禁食吗？大多数病人不需要术前彻夜禁食（A）无误吸危险时：

---麻醉前2小时可饮清流质（胃排空）；

---术前6小时可半流质；不增加返流误吸危险。2006年《欧洲围手术期肠内营养支持指南》ClinNutr2006:25(2):224-244不要在“饥饿”状态下进行手术！！术前口服碳水化合物有意义吗？对大多数手术病人是有利的（B）

--手术前夜：12.5%CHO=800ml--手术前2h：12.5%CHO=400ml优点（A）：

--减少术后胰岛素抵抗；

--减少恶心、呕吐；

--减少口干、烦躁；

--减少术中的补液量；

--维持肠道自身营养及能量需求。手术后可以早期进食吗？多数病人术后无需完全禁食，可早期进食（A）结肠切除术后数小时，可进食少量清流质（A）进食原则：

--根据胃肠道耐受性及手术类型而定；

--有些手术不需要等到肠道排气或排便；实施过程对照（南总）类别传统对照组加速康复组术前肠道准备禁食时间口服碳水化合物麻醉用药放置鼻胃管减压常规进行整夜常规使用镇静剂常规放置不常规进行较短（术前2h）术前2h口服12.5%CHO400ml不常规使用不常规放置术中切口腹腔引流术中保温输液控制常规放置减小切口不常规放置注意术中保温严格控制，防止过多术后术后止痛术后抗生素早期饮水及进食早期拔除腹腔引流管早期拔除导尿管早期下床活动自控式静脉止痛泵(PCA)3剂量*3d多模式：PCA+口服(忌阿片)手术日2剂量是（手术日可饮水及清流质）是（48h内）是（24h内）是（手术日开始）四、对临床营养科的再认识临床营养治疗，不仅仅是吃饭的问题，还包括肠内（管饲）营养治疗和肠外（静脉）营养治疗等工作。总之：涉及病人营养问题都是营养科的业务范畴！具体业务

(潜力较大)一、营养诊评：营养风险筛查、营养会诊、营养评估等；二、营养检测：营养检查(调查、体格、生化等)、营养监测等三、营养治疗：膳食治疗、肠内营养治疗、肠外营养治疗等；四、营养宣教：营养咨询、营养宣传、营养科研与教学等；营养干预=营养会诊+营养治疗+营养咨询指导营养支持遵循原则与时机原则方式能吃则吃膳食能喂则喂肠内需补才补肠外13245特殊膳食配方食品可提供的营养原料匀浆膳（纤维型）匀浆膳（非纤维型）乳清蛋白（优质蛋白中的优质蛋白）短肽（预消化型）水溶纤维素（B簇1-2-5-6-12C等）脂溶性维生素（ADEK）微量元素（铁锌硒…）中链脂肪粉、麦芽糊精、四联菌……常见品种特殊膳食用食品原料组件目前针对临床可提供的营养服务特点：常温、长时间保存特点：超1小时应低温保存，时长不超过48小时；粉剂术前、术后口服液计划引进新包装液剂合作才有未来，共赢才能共享！彼此尊重；彼此平衡；放下性格，彼此成就。共同成长，才是生存之道，工作如此