2型糖尿病患者卒中预防及血糖管理专家共识

2型糖尿病患者卒中预防及血糖管理专家共识

（2024）演讲人：医学生文献学习引言01引言背景与目的卒中在我国成人致死、致残病因中居首位，其危害巨大，严重影响患者生活质量和社会经济负担。糖代谢异常与卒中密切相关，2型糖尿病患者更是卒中的高危人群，因此对该类患者进行有效的卒中预防和血糖管理至关重要。本共识旨在基于循证医学证据和临床实践，为各级医疗机构在2型糖尿病患者卒中预防及血糖管理方面提供实用的参考指南，以提高临床诊疗水平，改善患者预后。引言共识制定方法与意义由内分泌科、神经内科、心血管科等多学科专家组成编写委员会，经过深入讨论、系统综述和严格评估相关研究证据后制定。为临床医生提供了统一、规范的诊疗思路和方法，有助于促进各学科之间的协作，确保患者得到全面、科学、合理的管理。卒中的定义及危害02一、定义与分类定义：卒中源于多种因素致使脑血管受损，造成局灶性或整体性脑组织损害，一旦出现临床症状超24小时或导致死亡，便属于卒中范畴。分类及占比：主要分缺血性卒中（即脑梗死）/短暂性脑缺血发作（TIA），以及出血性卒中（涵盖脑实质出血、脑室出血、蛛网膜下腔出血）。缺血性卒中/TIA在所有卒中里占比75%-90%，出血性卒中占10%-25%。我国卒中发病率全球居首，且以缺血性卒中为主。一、定义与分类发病率趋势：全球疾病负担研究表明，我国卒中总发病率呈下降态势，从2005年的222/10万人年降至2019年的201/10万人年缺血性卒中却从2005年的117/10万人年升至2019年的145/10万人年出血性卒中发病率由2005年的93/10万人年下滑到2019年的45/10万人年。二、危害致死致残：卒中是我国成人致死、致残首要因素，发病1个月内病死率在2.3%-3.2%，3个月时为9.0%-9.6%，1年时达14.4%-15.4%。引发多种障碍：还会造成肢体、语言、情感障碍，引发癫痫、误吸性肺炎、排尿障碍与尿路感染、深静脉血栓和肺栓塞、压疮等，极大降低患者生活质量。危险因素：不可干预因素有年龄、性别、种族、先天性脑血管畸形、遗传可干预因素包含不良生活方式、高血压、高脂血症、糖代谢异常、心脏病、无症状性颈动脉粥样硬化，还有利尿剂及SGLT-2抑制剂使用不当引发的严重脱水总体而言，卒中具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担这些突出特点。糖代谢异常与卒中的关系03一、卒中与糖代谢异常卒中急性期糖代谢异常情况卒中急性期患者糖代谢异常很普遍，除了原本就有糖尿病的，还会出现应激性血糖升高（SH）。一项针对238例急性卒中患者的研究表明，确诊糖尿病的占20.2%，新诊断糖尿病的为16.4%，糖耐量减低的有23.1%，空腹血糖受损的是0.8%，血糖正常的仅19.7%，另有19.7%出现SH。还有荟萃分析显示，仅用糖化血红蛋白（HbA1c）诊断，所有卒中患者糖尿病患病率达37%。随访发现，出院3个月后仍有37.5%患者患糖尿病，27.1%存在糖耐量减低。无糖尿病病史的卒中患者恢复期，要检测空腹血糖、HbA1c和/或口服葡萄糖耐量试验来筛查糖代谢异常，及时干预。一、卒中与糖代谢异常糖尿病作为卒中独立危险因素糖尿病是卒中独立危险因素，HbA1c水平和卒中发生呈正相关。中国慢性病前瞻性研究显示，糖尿病让卒中风险显著增加1.98倍。荟萃分析指出，糖尿病患者发生缺血性卒中风险是非糖尿病患者的2.27倍，出血性卒中是1.56倍，未分类卒中是1.84倍。而且良好控制血糖能降卒中风险，HbA1c每下降1%，卒中风险下降12%。低血糖也有风险，会致交感神经兴奋、脑细胞能量缺乏，出现“类卒中”症状，若低血糖久或患者有脑血管狭窄，还可能发展成卒中。二、糖代谢异常与卒中预后临床表现与病情进展合并糖尿病的卒中患者病情更危重，梗死灶体积比血糖正常患者大，神经功能缺损评分也更高。高血糖会破坏血脑屏障，使缺血性卒中患者易出血转化，影响溶栓血管再通，增加脑出血风险与溶栓病死率。长期预后情况合并糖代谢异常的卒中患者预后差，合并高血糖患者卒中后30天内病死率是血糖正常患者的3倍，神经功能损伤发生率是其1.4倍。缺血性卒中/TIA患者随访3年发现，合并T2DM的卒中患者神经功能恢复更慢，全因死亡风险增加1.24倍，再住院风险增加1.18倍。二、糖代谢异常与卒中预后应激性血糖升高影响SH是机体对卒中应激反应标志，适度应激有保护作用，过度应激致血糖异常升高则有害。缺血性卒中患者急性期空腹血糖高于11.1mmol/L，和脑梗死面积扩大、预后差相关，伴SH的卒中患者全因死亡及卒中复发风险比确诊糖尿病的患者更高，预后不良。2型糖尿病患者卒中的临床表现04一、T2DM患者卒中的临床表现及特点伴随症状：合并T2DM的患者发生卒中时，除常规卒中症状，还伴有高血糖相关症状，像多饮、多尿，严重的会出现恶心、呕吐、血压下降、尿量减少、不同程度意识障碍

。患者特征与预后：和非T2DM的卒中患者比，合并T2DM的缺血性卒中患者更年轻、体重指数更高，有更多卒中危险因素，预后也更差。具体体现为全因死亡率、全因再入院率、卒中再入院率更高，认知功能更易受损，肢体无力及构音障碍更常见，尤其容易出现脑小血管病和其他亚型卒中。二、T2DM患者卒中与糖尿病急性并发症鉴别症状混淆：卒中、糖尿病酮症酸中毒（DKA）及高渗性高血糖状态（HHS）都会出现恶心、呕吐、不同程度意识障碍这类相似表现，特别容易混淆。互相诱发：DKA和HHS患者因脱水等因素可能诱发卒中T2DM患者在卒中应激状态下，也容易诱发DKA和HHS，所以要仔细区分并快速干预。二、T2DM患者卒中与糖尿病急性并发症鉴别检查建议：卒中患者有不同程度意识、肢体活动障碍，影像学能呈现卒中表现；建议DKA及HHS患者必要时做颅脑CT或MRI排查卒中，卒中合并T2DM患者则要关注血糖、酮体、血渗透压及血气分析，排查是否合并DKA及HHS。2型糖尿病患者卒中的预防05一、T2DM患者卒中的一级预防生活方式干预基础地位：生活方式干预是预防卒中的基石。体重管理和控制血糖、血压、血脂一样，是关键举措。膳食影响：合理膳食能控高危因素、降卒中风险。中国大庆糖尿病预防研究表明，生活方式干预让糖耐量减低患者心血管事件中位延迟4.64年，心血管病风险降26%，卒中风险降25%。随机对照试验显示，地中海饮食搭配坚果或特级初榨橄榄油，都能降低卒中风险。中国卒中一级预防研究指出，依那普利叶酸片比单用依那普利降压，能显著降21%卒中发生，低叶酸高血压人群获益更明显。体力活动作用：我国48万成人队列随访发现，日常体力活动每增4个代谢当量（约慢跑1小时），缺血、出血性卒中风险分别降5%和6%。荟萃分析显示，常运动者卒中或死亡风险比不运动者低25%-30%。一、T2DM患者卒中的一级预防血糖控制控糖意义：控制血糖能延缓高血糖相关动脉粥样硬化，降卒中风险。英国前瞻性糖尿病研究显示，T2DM初期强化血糖控制，靠代谢记忆效应减大血管事件与全因死亡风险。但部分针对特殊患者群体的研究未证实强化血糖控制对大血管有益。药物选择：部分胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）能降T2DM患者卒中发生风险，二甲双胍、吡格列酮也有降卒中风险趋势。有卒中风险的T2DM患者，生活方式干预同时可选这类降糖药防卒中。二、T2DM患者卒中的二级预防现有患者管理优化：T2DM患者卒中时已用降糖药，恢复期要评估能否优化管理。未确诊患者筛查：未知患T2DM的卒中患者，恢复期要筛查口服葡萄糖耐量试验、HbA1c水平，及时干预糖代谢异常者。用药建议：卒中后胰岛素抵抗干预（IRIS）研究证实，有胰岛素抵抗的糖耐量异常卒中患者用吡格列酮，能减卒中复发风险。未诊T2DM的卒中患者要筛查糖代谢，已诊患者优化降糖方案，首选有减卒中复发证据的药物。二、T2DM患者卒中的二级预防现有患者管理优化：T2DM患者卒中时已用降糖药，恢复期要评估能否优化管理。未确诊患者筛查：未知患T2DM的卒中患者，恢复期要筛查口服葡萄糖耐量试验、HbA1c水平，及时干预糖代谢异常者。用药建议：卒中后胰岛素抵抗干预（IRIS）研究证实，有胰岛素抵抗的糖耐量异常卒中患者用吡格列酮，能减卒中复发风险。未诊T2DM的卒中患者要筛查糖代谢，已诊患者优化降糖方案，首选有减卒中复发证据的药物。2型糖尿病患者卒中防治中的血糖管理06一、血糖控制目标卒中急性期（住院）血糖控制目标高、低血糖影响：卒中后约40%患者出现高血糖，少数为低血糖，任何形式的高血糖都会加重卒中后的缺血性脑损害

。各指南标准：2018年AHA/ASA与中国急性缺血性脑卒中诊治指南，都推荐把卒中急性期血糖控制在7.8-10.0mmol/L。出血性卒中急性期的血糖控制目标尚无定论，不过有国际多中心研究针对急性脑出血给出标准，非糖尿病患者为6.1-7.8mmol/L，糖尿病患者是7.8-10.0mmol/L。2023版ADA糖尿病诊疗标准里，多数危重住院患者血糖控制在7.8-10.0mmol/L，非危重患者是5.6-10.0mmol/L，预期寿命短的终末期疾病患者＜13.9mmol/L。《中国住院患者血糖管理专家共识》结合国内情况，建议因心脑血管疾病入院患者采取宽松控制范围，空腹或餐前7.8-10.0mmol/L，餐后2小时或随机血糖7.8-13.9mmol/L。综合各指南，共识推荐卒中急性期非进食患者随机血糖、进食患者空腹血糖控制在7.8-10.0mmol/L，进食患者餐后2小时血糖控制在7.8-13.9mmol/L。一、血糖控制目标卒中恢复期（院外）血糖控制目标尽早达标意义：在防止低血糖的前提下，尽早让血糖达标，能够减少2型糖尿病患者微血管、大血管并发症，也有助于预防卒中复发。指南推荐：《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》提出，针对年龄大、病程长、有严重低血糖病史、预期寿命短、有显著微血管和大血管并发症（含卒中）或严重合并症的糖尿病患者，采取相对宽松的血糖控制目标，HbA1c为7%-8%，空腹血糖7.8-10.0mmol/L，非空腹血糖7.8-13.9mmol/L。2023版ADA糖尿病诊疗标准除了HbA1c和常规血糖目标，还推荐TIR控制目标，多数非妊娠成人TIR>70%，TBR<4%，血糖<3.0mmol/L的时间<1%；体弱或低血糖高危人群，建议TIR>50%且TBR<1%。目前没有证据表明更严格的HbA1c控制目标能显著预防大血管并发症。一、血糖控制目标卒中恢复期（院外）血糖控制目标尽早达标意义：在防止低血糖的前提下，尽早让血糖达标，能够减少2型糖尿病患者微血管、大血管并发症，也有助于预防卒中复发。指南推荐：《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》提出，针对年龄大、病程长、有严重低血糖病史、预期寿命短、有显著微血管和大血管并发症（含卒中）或严重合并症的糖尿病患者，采取相对宽松的血糖控制目标，HbA1c为7%-8%，空腹血糖7.8-10.0mmol/L，非空腹血糖7.8-13.9mmol/L。2023版ADA糖尿病诊疗标准除了HbA1c和常规血糖目标，还推荐TIR控制目标，多数非妊娠成人TIR>70%，TBR<4%，血糖<3.0mmol/L的时间<1%；体弱或低血糖高危人群，建议TIR>50%且TBR<1%。目前没有证据表明更严格的HbA1c控制目标能显著预防大血管并发症。二、血糖的检测---卒中急性期血糖监测常规监测频率接受静脉胰岛素治疗的卒中高血糖患者，需每30分钟至2小时做1次床旁血糖监测，以便及时掌握血糖动态，调整胰岛素剂量。不能进食的危重症卒中高血糖患者，每隔4-6小时监测1次葡萄糖。能进食的非危重卒中高血糖患者，则建议在餐前进行床旁血糖监测。rt-CGM使用情况rt-CGM能频繁测间质葡萄糖水平、趋势方向及幅度，理论上检测和预防低血糖更有优势。但卒中患者存在低血容量、低灌注，还可能使用血管加压素这类影响监测准确性的药物，所以危重症卒中急性期不推荐用rt-CGM监测血糖。二、血糖的检测---卒中恢复期血糖监测毛细血管血糖监测对接受胰岛素治疗的卒中恢复期患者，血糖监测极为关键，能及时察觉、预防高低血糖。非危重卒中患者首选床旁毛细血管血糖监测。胰岛素强化治疗患者，依个人情况每天监测6-10次，重点监测餐前、餐后、睡前、运动前、怀疑低血糖时，以及执行关键任务前和期间的血糖。使用基础胰岛素的患者监测空腹毛细血管血糖，利于调整剂量、预防夜间低血糖；用预混胰岛素的患者监测空腹及晚餐前血糖，依此调整早晚餐的胰岛素剂量。使用口服降糖药的患者每周监测2-4次空腹及餐后2小时血糖即可。二、血糖的检测---卒中恢复期血糖监测rt-CGM使用建议有条件的卒中后高血糖患者，使用rt-CGM能更好监测血糖、预防低血糖。尤其适合存在无法解释的严重/反复/无症状性/夜间低血糖、无法解释的空腹高血糖、血糖波动大、对低血糖恐惧这些情况的患者。HbA1c监测血糖未达标的卒中高血糖患者，每3个月要监测1次HbA1c；达标患者每6个月监测1次。有贫血和血红蛋白异常疾病的患者，HbA1c检测结果可能不准，需留意。三、高血糖管理路径---卒中急性期高血糖治疗方案危重症患者持续静脉输注胰岛素是控糖最有效方式。起始按0.1U・kg⁻¹・h⁻¹

计算剂量，每小时监测血糖，让血糖下降速度维持在每小时3.9-6.1mmol/L。当血糖降至11.1-13.9mmol/L，将胰岛素剂量减至0.05-0.1U・kg⁻¹・h⁻¹

，稳定在7.8-10.0mmol/L，全程严防低血糖。三、高血糖管理路径---卒中急性期高血糖治疗方案非危重症患者禁食患者：首选基础胰岛素或基础加校正大剂量胰岛素方案，基础胰岛素从8-10U起始，血糖异常升高时，按需皮下注射校正剂量速效胰岛素。接受营养或规律进食患者：在基础胰岛素基础上，餐前用皮下速效或短效胰岛素纠正高血糖，不建议用预混胰岛素防低血糖。持续肠内营养患者，每日1-2次基础胰岛素（初始10U），每4小时依血糖皮下注射速效胰岛素校正。分次肠内营养患者，每日1次基础胰岛素（初始10U），每次肠内营养时，注射短效或速效胰岛素（初始4-8U）。全胃肠外静脉营养时，往营养液添加对应短效或速效胰岛素。规律进食患者，每日1-2次基础胰岛素，进餐前注射短效或速效胰岛素。转换给药方式：停止静脉输注胰岛素转为皮下给药，要在停止前2小时皮下注射基础胰岛素，剂量依据达到稳定血糖目标的最后6小时内胰岛素输注速率来算。三、高血糖管理路径---卒中预防中的降糖药物应用一级预防GLP-1RA：SUSTAIN-6、REWIND研究表明司美格鲁肽、度拉糖肽可降卒中风险；LEADER等研究里部分药物未显效。其作用机制含直接、间接影响，有卒中风险患者宜用有降卒中证据的此类药。二甲双胍：UKPDS等研究显示，使用二甲双胍与降低卒中风险、减轻卒中后神经损伤相关，有卒中危险因素时，联用它与其他卒中获益药物。其他：α-糖苷酶抑制剂等药物对卒中风险无增减作用，胰岛素治疗要防低血糖，选低血糖风险小的类似物并加强监测。二级预防吡格列酮：IRIS研究随访及荟萃分析都表明吡格列酮可降卒中复发风险，还能改善神经功能，既往有卒中史患者适用。其他：多数药物尚无证据与卒中复发有关，合并脑血管高危因素的患者，用磺脲类及非磺脲类促泌剂需谨慎

。四、低血糖的管理低血糖危害葡萄糖对脑组织意义重大，是其关键能量源。一旦血糖水平过低，便会波及神经功能，致使不同程度的脑损伤。管理原则低血糖管理需秉持“早期发现、及时纠正、重在预防”的方针。针对不同阶段患者，设定了相应的血糖临界值，以此作为干预依据。血糖临界值与干预措施临界值：T2DM合并卒中危重症患者，血糖不能低于7.8mmol/L；T2DM卒中恢复期患者，血糖底线是4.4mmol/L。只要血糖低于3.9mmol/L，就必须立刻展开干预，同时调整降糖方案。预警手段：实时持续葡萄糖监测（rt-CGM）颇具应用潜力，能充当预警体系，在低血糖即将来袭时发出警示，助患者提前规避低血糖状况。纠正方法：高血糖患者若在胰岛素治疗期间发生低血糖，可口服或注射10%-20%的葡萄糖，促使血糖回归正常水平。2型糖尿病患者其他卒中危险因素的管理07一、T2DM患者的血压管理急性期血压管理缺血性卒中：发病72h内，没接受溶栓等治疗且无紧急降压合并症，血压<220/120mmHg时，降压不降低死亡和严重残疾复合事件风险；≥220/120mmHg时，48-72h降压疗效不明，但发病24h内降15%或合理；伴特定急性病症，发病初期降15%可能安全。出血性卒中：无急性降压禁忌证，收缩压150-220mmHg，数小时内降至130-140mmHg安全，<130mmHg有害；>220mmHg时，目标值160mmHg，不过急性降压对神经功能改善作用未证实，发病2h开始治疗且1h内达标可减血肿扩大风险。紧急降压要谨慎调剂量、稳控血压。一、T2DM患者的血压管理稳定期血压管理缺血性卒中病情稳定后，血压≥140/90mmHg且无禁忌就启动降压；既往有高血压的卒中患者病情稳定后重启降压，能耐受推荐目标值<130/80mmHg；颅内大动脉狭窄致缺血性卒中或TIA，能耐受目标值<140/90mmHg。出血性卒中非急性期，目标是<130/80mmHg。卒中复发降风险靠血压降低，非特定药物，β受体阻滞剂单药预防卒中复发不建议用，除非有强适应证。二、T2DM患者的血脂管理一级预防分层管理