一例冠心病患者的教学查房

冠心病教学查房时间2024年1月19日教学组长。。主查房人。。。查房疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者简要病情：姓名：。。性别：男年龄：61ID号：。。。入院生命体征：体温36.5℃呼吸18次/分脉搏：62次/分血压112/87mmHg身高170cm体重86kgBMI=29.75（正常18.5-23.9，>23.9为肥胖）现病史2008年8月胸闷、气短，冠脉造影示三支病变，左回旋支予以置入1个支架。2012年6月初患者上述不适症状再发，发作性心前区闷痛不适及气短，每次持续约8-10分钟，发作与活动无关，就诊诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死，复查冠脉造影左前降支近段及中段置入2枚支架。术后规律服用单硝酸异山梨酯片扩冠、阿司匹林肠溶片+氯吡格雷片抗血小板、降脂等治疗，后出现心功能不全的症状，给予利尿治疗。2023年11月心肌ECT提示存在严重心力衰竭，冠脉造影示多处狭窄和闭塞。2023年12月27日与我院行冠状动脉造影+球囊扩张术+支架置入术。2024年1月11日开始出现无明显诱因喘憋、气短、稍微活动即可出现，夜间无法平卧。门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病慢性心功能不全急性加重”收住我科。既往史高血压病史20余年(目前控制良好)糖尿病病史20余年(未规律监测血糖，控制不佳)高脂血症，时间不详(规律服药，控制不佳)等。入院后血结果对比空腹血糖（mmol/L）肌酐（umol/L）甘油三酯（mmol/L）肌钙蛋白I（ug/ml）BNP（ug/ml）正常值3.9-6.162-115＜1.7＜17.5＜12512月25日8.51↑121.2↑2.2↑34.5↑2081↑12月28日9.09↑128.5↑2.13↑119↑无患者当前治疗1.抗血小板、扩冠改善心脏供血:阿司匹林肠溶片:硫酸氯吡格雷片，单硝酸异山梨酯缓释片2.降压:苯磺酸氨氯地平片，沙库巴曲缬沙坦钠片3.降糖:阿卡波糖片，甘精胰岛素注射液和司美格鲁肽注射液4.控制心率:盐酸依伐布雷定片5.利尿剂:呋塞米片，螺内酯6.降尿酸:非布司他片7.降脂、稳定斑块:阿托伐他汀钙片(立普妥)8.抗抑郁:盐酸舍曲林片9.介人治疗10.强心治疗:新活素注射液微量泵入疾病相关知识：概念：冠状动脉粥样硬化性心脏病简称为冠心病（CHD），是一种缺血性心脏病或冠状动脉病。冠状动脉（冠脉）是向心脏提供血液的动脉，当冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而出现胸痛、胸闷等不适，这种心脏病为冠心病。分类：根据不同的发病特点，冠心病主要分为五大类。1.隐匿型或无症状性冠心病：病情最轻，通常无症状，仅在体检时发现心电图存在心肌缺血。以ST段压低和T波倒置为特征。2.心绞痛型冠心病（心绞痛）：最常见，暂时的缺血缺氧引起心绞痛，出现典型的心绞痛症状。心绞痛又可分为稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛。3.心肌梗死型冠心病（心肌梗死）：由心肌长时间缺血引起，胸痛常伴压榨感、濒死感及大汗淋漓。病情危重，往往容易引起多种并发症。4.缺血性冠心病（缺血性心肌病）：属于冠心病的一种特殊类型或晚期阶段。由于冠心病引起长期心肌缺血导致。有心脏增大、心力衰竭和心律失常相关临床表现。5.猝死型冠心病（猝死）：最危险，起病突然，死亡率极高。近年来,为适应冠心病诊疗理念的不断更新和便于治疗策略的制定,临床上提出两种综合征的分类；1.慢性心肌缺血综合征，又被称为稳定性冠心病,包括隐匿型冠心病、稳定型心绞痛和缺血性心肌病等。2.急性冠状动脉综合征，包括:①非ST段抬高型急性冠脉综合征和②ST段抬高型急性冠脉综合征两大类。前者包括:不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死,后者主要是ST段抬高型心肌梗死。病因1.血脂异常血脂异常是AS的主要危险因素,包括血总胆固醇、低密度脂蛋白，尤其是小而致密的LDL、极低密度脂蛋白、甘油三酯、载脂蛋白等。2.高血压冠状动脉AS患者60%～70%有高血压,高血压患者患冠状动脉AS较血压正常者高4倍。3.吸烟吸烟增加冠状动脉AS的发病率和病死率达2～6倍,且与每日吸烟支数成正比。被动吸烟也是危险因素，烟草所含的尼古丁可直接作用于冠状动脉和心肌，引起动脉痊孪和心肌受损。4.糖尿病、胰岛素抵抗和代谢综合征糖尿病患者AS的发病率较无糖尿病患者高2倍，冠状动脉AS患者中糖耐量减退者颇常见。有些危险因素如胰岛素抵抗、高血压、血脂异常和肥胖常常倾向于集中在一起出现,形成代谢综合征,其患冠状动脉粥样硬化性心脏病的风险是无代谢综合征者的2倍。5.超重和肥胖超过标准体重20%或BMl>24kg/m2者称肥胖症。体内脂肪过度积聚可导致胰岛素抵抗、高胰岛素血症、高血压和血脂异常,内脏脂肪组织还释放促炎细胞因子,因而AS的风险增加。症状：冠状动脉（冠脉）出现狭窄后，无法为心脏提供足够的含氧血液，尤其是在剧烈运动时。最开始时，血流量减少可能不会引起任何冠心病症状，但随着冠脉内的斑块不断积聚，冠脉越来越窄，最终会导致冠心病体征和症状。早期症状早期可无任何症状，仅表现为做运动平板心电图检查时有异常的ST-T改变。也可表现为剧烈体育活动或重体力劳动后，出现心绞痛症状，休息后或服用扩张冠状动脉药物后可迅速缓解。2.典型症状①．胸痛（心绞痛）短暂的冠脉狭窄阻塞引起的胸痛，也就是心绞痛，患者可能会感到胸部有压迫感或紧绷，就好像被人踩着胸口一样，通常发生在胸部的中间或左侧。心绞痛通常由劳累或情绪激动引发。通常在停止活动或平静休息几分钟后疼痛会消失。②．胸部压迫冠脉被完全堵塞时会引起心脏病发作，即心肌梗死。心脏病发作的典型症状包括胸部压迫性压力和肩膀或手臂疼痛，有时伴有呼吸短促和大汗。③．呼吸短促如果心脏无法泵出足够的血液来满足身体需求，在用力时则可能出现呼吸短促，并感到极度疲劳。3.伴随症状①．牙疼：与一般的牙疼相比，因冠心病导致的牙疼，往往是牙床的一侧或两侧疼痛，以左侧居多，常常难以确定具体是哪颗牙，牙龈、脸颊不红肿。②．突然出现冷汗、头晕、恶心或消化不良的感觉。③．活动时颈部疼痛，呼吸短促感觉加剧。慢性冠脉疾病也可引起心绞痛、焦虑或紧张、疲劳、颈部疼痛等症状，还会引起睡眠障碍、虚弱等症状。当出现心律失常、心源性休克、心衰、卒中心脏骤停等并发症时，可能出现心悸、心慌、劳累后气喘、头晕、昏厥等症状。治疗：冠心病主要的治疗方式有三种：1.药物治疗：确诊冠心病的患者，都需要在医生的指导下长期口服改善预后的药物，包括抗血小板（如阿司匹林、氯吡格雷）和调脂稳斑(如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀)的药物，以及必要时改善心绞痛症状的β受体阻滞剂（如美托洛尔）、钙离子阻滞剂（如硝苯地平、地尔硫唑）、硝酸酯类（如单硝酸异山梨酯）药物。2.介入支架植入：介入植入支架可以将形成的斑块向外挤压，支撑血管，从而疏通堵塞的冠状动脉，达到治疗的目的。但是植入的支架有发生支架内血栓形成以及支架内再狭窄的风险。所以支架植入术后，需要遵医嘱坚持服用双联抗血小板药物治疗，以避免支架内再狭窄的风险。3.外科冠状动脉旁路移植术：简称冠状动脉搭桥，是指用患者自身的大隐静脉或其他动脉，将狭窄的冠状动脉的远端和主动脉连接起来，这样就可以绕过狭窄的冠状动脉，向心肌的远端供血，以改善心肌的血液供应，改善心绞痛症状。辅助检查1.抽血：血脂、血糖、糖化血红蛋白、c-反应蛋白（检查是否有炎症）、BNP（心衰的早期预测指标）、肌钙蛋白（用于评估心脏病风险的一种高度敏感的血液测试，以便医生尽早发现并治疗）；2.心电图，包括普通心电图、24小时动态心电图、平板运动心电图等，可以观察心肌缺血的状况，明确是不是有心律失常以及心律失常的类型。3.超声心动图，明确冠心脏病患者心脏功能如何。4.冠脉螺旋CT检查，可以明确冠状动脉是不是有钙化或者是不是有斑块以及判断狭窄的程度。5.冠状动脉造影，是通过介入技术在冠状动脉内注入造影剂来显示冠状动脉的整体状况，可以观察到冠状动脉的狭窄的部位以及狭窄的程度。6.放射性核素检查，可以显示缺血部位的心肌血液灌注的状况。7.测量血压，化验血糖、血脂等情况，看是不是有异常。疾病常见护理问题及相关因素：1.疼痛与心肌缺血缺氧有关。2.呼吸困难与心肌缺血缺氧有关。3.活动无耐力与心肌收缩力减弱，心脏负荷过重有关。4.潜在并发症心律失常、心力衰竭、心肌梗死等。5.血液灌注不足与心肌收缩力减弱有关。6.恐惧和焦虑冠心病患者可能因为疾病的不确定性和担心病程恶化等原因而出现恐惧和焦虑的症状。主要护理措施：1.疼痛与心肌缺血缺氧有关。①．心绞痛发作时要立即停止活动，严格卧床休息，必要时舌下含服硝酸甘油。②．严密观察患者疼痛性质，避免各种诱因。③．应保持环境安全，加强生活护理。④．了解病人心理状态，消除患者不良情绪。2.呼吸困难与心肌缺血缺氧有关。①．立即停止活动，原地休息，减少心肌耗氧。②.协助患者取舒适卧位，如半卧位或端坐位，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。③．监测患者的呼吸频率、节律和深度，观察是否有呼吸困难的症状，及时处理。④．给予患者心理支持，安慰患者，减轻其焦虑和恐惧情绪，有助于缓解呼吸困难3.活动无耐力与心肌收缩力减弱，心脏负荷过重有关。①．评估患者的体力状况，了解患者的体力素质。②．制定个性化的康复计划：根据患者的体力状况和目标设定，制定适合患者的康复计划，包括活动方案、锻炼计划等。③．提供合适的锻炼指导：根据患者的活动能力，提供适当的锻炼指导，如逐渐增加活动强度、持续时间，选择适合的运动方式等。4.血液灌注不足与心肌收缩力减弱有关。①．血流量灌注：根据患者具体情况，必要时考虑深静脉穿刺，给予深静脉液体输注常规晶体液、胶体液的补充，以及血液制品的补充，保证机体有效的循环血容量。②．监测身体状况：监测患者生命体征以及尿量等。根据患者的具体情况，及时进行汇报。5.潜在并发症心律失常、心力衰竭、心肌梗死等。①．保持良好生活习惯。②．遵医嘱服药，定期体检。③．保持良好心态，保持稳定情绪。④．避免过度劳累，保证高质量睡眠。6恐惧和焦虑冠心病患者可能因为疾病的不确定性和担心病程恶化等原因而出现恐惧和焦虑