围手术期上气道手术气道管理的技术规范

1围手术期上气道手术气道管理的技术规范本文件规定了围手术期上气道手术气道管理的术语和定义、总体原则术前管理、术中管理、术后管理等内容。本文件适用于开展上气道手术的医疗机构。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。WS/T796-2022围手术期患者血液管理指南WS/T813-2023手术部位标识标准3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1围手术期perioperativeperiod从患者和医生决定手术治疗之日始到术后28天（基本康复）止的一段时间。[来源:WS/T796—2022,3.1]3.2上气道upperairway包括鼻、咽与喉三部分，其主要生理功能包括呼吸、发声和吞咽三方面。3.3手术operation医疗机构及其医务人员以诊断或治疗疾病为目的，在人体局部开展去除病变组织、修复损伤、重建形态或功能、移植细胞组织或器官、植入医疗器械等医学操作的医疗技术，手术应当经过临床研究论证且安全性、有效性确切。[来源:WS/T813—2023,3.1]3.4气道管理airwaymanagement以患者为中心，遵循预防为主和循证医学的原则，通过多学科联合会诊，使可能伴有气道功能障碍的上气道手术患者，获得安全的气道手术环境和良好结局的管理方法与措施。3.5气道高反应性AirwayHyperReactivity；AHR是指气管和支气管受轻微物理、化学、药物、变应原等刺激后，气道阻力明显增大的现象，它是基于气道炎症的一种病理生理状态。3.6高流量鼻导管通气HighFlowNasalCannula；HFNC是一种通过专用的非密封性鼻塞导管持续为患者提供恒定吸入氧浓度和恒定温湿度的高流量氧疗方式。24缩略语下列缩略语适用于本标准。ACT：气道廓清技术（AirwayClearanceTherapy）AHR：气道高反应性（AirwayHyperReactivity）BMI：身体质量指数（BodyMassIndex）BSA：体表面积（BodySurfaceArea）COPD：慢性阻塞性肺疾病（ChronicObstructivePulmonaryDisease）COT：常规氧疗（ConventionalOxygenTherapy）CPAP：持续气道正压（ContinuousPositiveAirwayPressure）DLCO：肺一氧化碳弥散量（DiffusingCapacityoftheLungsforCarbonMonoxide）FEV1：第1秒用力呼气容积（ForcedExpiratoryVolumeinOneSecond）FEV1％pred：第1秒用力呼气容积占预计值的百分比（FEV1PercentagetoPredictedValue）HDL：高密度脂蛋白（High-DensityLipoprotein）HFNC：高流量鼻导管通气（HighFlowNasalCannula）MVV：最大自主通气量（MaximalVoluntaryVentilation）NIPPV：无创正压通气（NoninvasivePositivePressureVentilation）OHS：肥胖低通气综合征（ObesityHypoventilationSyndrome）OSA：阻塞性呼吸睡眠暂停综合征（ObstructiveSleepApnea）PaCO2：动脉血二氧化碳分压（ArterialCarbonDioxidePartialPressure）PEF：呼气峰流速（PeakExpiratoryFlow）PETCO2：呼气末二氧化碳分压（PartialPressureofEnd-TidalCarbonDioxide）SaO2：动脉血氧饱和度（ArterialOxygenPercentSaturation）5基本原则5.1以患者为中心应始终以维护上气道手术患者围手术期气道安全为原则。5.2全程气道管理应防治术前、术中及术后气道功能障碍的危险因素，减少围手术期气道不良事件的发生。5.3多学科协作应采用多学科协作的技术和方法，全面评估围手术期上气道手术患者气道功能障碍的危险因素，并进行个体化精准干预。6术前管理6.1术前危险因素进行手术之前应注意包括但不限于以下危险因素：a)年龄≥75岁患者；b)有吸烟史；c)肥胖：体重指数（BMI）≥28kg/m2或体表面积（BSA）≥1.68m2的患者；3d)感染：包括手术部位的感染、全身感染和其他系统或器官的感染三个方面；e)气道高反应性（AHR未被识别或未被干预的AHR会增加患者对气道侵入性操作的敏感性，发生支气管痉挛和其他肺部并发症；f)低肺功能：肺功能是影响患者术后并发症的重要因素之一。第1秒用力呼气容积（FEV1）下降是判断阻塞性肺通气功能障碍的敏感指标，可预测手术风险；g)血气分析异常：动脉血气分析是呼吸功能评估的重要手段，术前低氧血症会增加术后并发症风险；h)气道慢性炎症性疾病，包括但不限于以下疾病：1)慢性阻塞性肺疾病（COPD）：COPD是手术患者发生并发症和死亡的独立危险因素，慢阻肺患者多数气道反应性增高，喉部或气管刺激易诱发支气管痉挛；2)支气管哮喘：哮喘患者更易在围术期发生气道平滑肌痉挛，可导致严重的缺氧和二氧化碳潴留，继而导致缺氧性脑损伤、心肺功能衰竭甚至呼吸心跳骤停。i)围手术期过敏史者：围手术期过敏反应发生概率较低，但应预防严重过敏反应危及生命的情况。6.2风险评估6.2.1年龄≥75岁患者老年患者多存在心脑血管疾病，高血压，糖尿病等基础疾病，对手术耐受性差，麻醉潜在危险性高。术前应筛查BMI、美国麻醉师协会（ASA）分级及术前合并症（严重心血管病、呼吸系统合并症、脑血管病、肿瘤、贫血、感染、糖尿病、肝肾合并症、电解质紊乱）等危险因素。6.2.2有长期吸烟史且未戒烟患者可以吸烟指数作为吸烟史的评定标准：a)吸烟指数≥800；b)吸烟指数≥400，且年龄≥45岁；c)吸烟指数≥200，且年龄≥60岁。6.2.3肥胖患者肥胖患者应充分收集病史、个人史及家族史等，筛查以下危险因素：a)颈围>42cm；男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm；b)颜面部畸形及上呼吸道解剖异常等，可结合Mallampati分级、直接或间接喉镜检查、影像学检查、颈部超声等结果综合判断评估；c)合并肥胖相关睡眠障碍：如阻塞性呼吸睡眠暂停综合征（OSA）、肥胖低通气综合征(OHS)等；d)合并代谢综合征：存在以下3种或3种以上即为异常：1)中心性肥胖：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm；2)血脂异常：TG≥1.7mmol/L或接受针对该脂质异常的特定治疗；3)HDL<1.0mmol/L或针对这种脂质异常的特定治疗；4)高血压：收缩压≥130mmHg或舒张压≥85mmHg或当前高血压治疗或具有高血压病史；5)空腹血糖≥6.1mmol/L或餐后2小时血糖≥7.8mmol/L或具有糖尿病病史。e)合并心血管系统疾病、呼吸系统疾病等。6.2.4感染术前应详细询问病史、全身体格检查，完善实验室及影像检查，准确评估是否存在感染、感染部位和程度。同时明确感染原因，如是否存在免疫功能低下、糖尿病、营养不良等。当患者状态为年龄≥75岁、吸烟指数≥800或重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）时易存在致病性气管定植菌。46.2.5气道高反应性术前必要时完善包括支气管激发试验在内的气道功能检查。AHR高危因素包括但不限于以下疾病患者：a)疑似哮喘样症状；b)既往有哮喘病史但已长期不治疗；c)有哮喘病史，长期服用激素或抗过敏药物；d)支气管舒张试验阳性；e)登楼试验前后呼气峰值流量（PEF）下降>15%;f)心肺运动试验（CPET）过程中出现干啰音，或动脉血氧饱和度（SaO2）下降>15%;g)有过敏史及其他过敏性合并症（持续性或重度过敏性鼻炎、特应性皮炎等）。术中反复的气管插管操作、术后胃食管反流、呼吸道感染、吸入刺激性化学物质等均可诱发AHR，术前必要时应完善包括支气管激发试验在内的气道功能检查。6.2.6低肺功能肺功能很差的患者往往不能耐受麻醉或手术，因此肺功能检查是术前评估必不可少的一部分。a)肺通气功能正常且无哮喘及其他过敏性疾病个人史及家族史的患者手术风险较低；b)下列检查数据出现时具有手术风险：1)第一秒用力呼气容积（FEV1）<1.0L；2)ACOSOGZ4099/RTOG标准：FEV1%范围在50%～60%，年龄>75岁，肺一氧化碳弥散量（DLCO）50%～60%；3)美国临床药学学会（ACCP）标准：预计术后FEV1%<40%或DLCO<40%。c)部分患者FEVl及PEF正常，但小气道功能低下也预示气道高风险；必要时应完善包括支气管舒张试验或支气管激发试验在内的气道功能检查，结合患者的病史、个人史及家族史，共同评估气道情况，预测围手术期气道并发症风险。6.2.7血气分析异常术前低氧血症（SpO2＜90会增加术后并发症风险；术前二氧化碳分压PaCO2＞45mmHg与术后并发症风险无明显相关性，不推荐作为术前风险的评估指标。6.2.8肺部合并疾病6.2.8.1COPD应根据病人症状、体征及相关辅助检查等评估患者病情严重程度，积极做好COPD患者围术期呼吸和气道管理。a)影像学检查：对合并症，如支气管扩张，肺心病，肺部感染等的诊断评估具有重要价值；b)肺功能评估：是判断气道阻塞和气流受限程度的主要客观指标。1)中度危险：FVC小于预计值的50%、FEV1小于2L、FEV1/FVC小于预计值的70%、RV/TLC大于预计值的50%；2)高度危险：FVC小于15%，FEV1小于1L，FEV1/FVC小于预计值的35%。患者FEV1%pred＜50%～60%患者手术风险高；3)最大自主通气量（MVV）预计值＞70%，无手术禁忌；MVV预计值50%～69%可以考虑手术；30%～49%时慎重手术，应以保守治疗为主；低于30%属手术禁忌。c)活动耐量检查：客观的活动耐量检查能反映呼吸系统和全身的功能状态，预测健康状态受损情况；d)风险评估：完整的COPD综合评估应该包括2个方面：运用肺功能检查评估气道受限的严重程度，同时运用ABCD评估工具评估症状严重程度和急性加重风险。BODE评分系统也是评估慢阻肺患者的预后和转归的一项重要工具；5e)营养评估：BMI小于25kg/m2需要营养支持；f)存在心理、睡眠障碍的患者建议心理干预，建设焦虑抑郁状态，改善睡眠质量。6.2.8.2哮喘术前访视，充分收集患者病史、个人史、家族史，筛查以下危险因素：a)哮喘未得到良好控制：哮喘症状未完全控制是引起患者围手术期气道痉挛的重要危险因素。对于症状未充分控制的患者，即使肺功能参数基本正常，其潜在的AHR依然会增加患者对麻醉药物过敏风险及对气道侵入性操作的敏感性；b)近期出现中重度急性发作；c)非嗜酸粒细胞表型哮喘；d)处于吸烟状态；e)伴有急性上呼吸道感染、天气变化、过敏原刺激、剧烈运动、空气污染及食物因素f)既往有心肺合并症的患者；g)FEVl%pred>80%相对手术安全；FEVl%pred<40%为手术禁忌；FEVl%pred40-80%是否能如期手术，取决于术前治疗的结果。6.2.9有围手术期过敏史者围手术期严重过敏反应女性患者发生率高于男性，男女之比为1∶3。常见的引起围手术期严重过敏反应的药物及试剂依次为：a)神经肌肉阻滞剂，乳胶、镇静催眠药、抗生素、血浆代用品、阿片类；b)氯己定（洗必泰）、肝素、亚甲蓝以及非甾体类抗炎药；c)局麻药过敏极其罕见，严重过敏反应可以发生在围手术期的任何阶段，但90%以上发生在全麻诱导期。患者正在接受β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂治疗，或者有哮喘基础疾病史，过敏反应症状通常也更加严重。6.3术前危险因素干预措施6.3.1年龄≥75岁术前可通过评估判断高风险患者，规范多学科会诊，慎重评估病情风险，积极控制基础疾病，并严密术中监护，规范手术操作，严格液体管理。6.3.2有吸烟史患者手术前应尽早戒烟，术前戒烟4周能够有效减少术后肺部并发症发生率；戒烟3周~4周可降低伤口愈合并发症发生率，因此推荐患者手术前尽早戒烟。吸烟患者出现支气管痉挛等肺部并发症的相对危险度增加，术前可给予雾化吸入糖皮质激素、支气管扩张剂及抗胆碱能药物。6.3.3肥胖术前应对肥胖患者进行宣教，包括饮食、运动、生活方式改变等，做好血糖管理；可采用托下颌、置入口咽通气道或鼻咽通气道来维持气道通畅。对患者进行术后呼吸肌功能训练指导，对于OSA患者应考虑术前启动持续气道正压（CPAP特别是OSA严重时；对于对CPAP反应不充分的患者，应考虑使用其他无创正压通气（NIPPV）。术前应做好准备，完成困难插管的各种导管与设备，备好麻醉机、具有脉搏血氧饱和度（SpO2）、血压（BP）、心电图（ECG）和呼气末二氧化碳分压（PETCO2）的监测仪，同时还应备有血气分析仪、转运呼吸机以及血液动力学监测仪。应用颈部超声早期识别和标记环甲膜，以便在困难气道管理中进行紧急的前颈部气道建立。6.3.4感染6针对感染患者的术前干预措施应包括但不限于以下内容：a)对于存在感染者，应根据感染特点或药敏结果进行治疗性抗菌用药，对于无感染证据的气道手术患者术前予预防性抗菌药物应用，预防性抗生素给药时机为术前120分钟～30分钟。择期手术者，应在感染控制后实施。急诊手术和限期手术者，应评估感染程度，感染较轻者，抗感染同时实施手术；若感染已危及生命，如感染性休克等，应先控制感染，缓解后实施；b)应采取措施降低感染风险：1)鼻腔手术前修剪鼻毛，咽喉手术术前洁牙，头颈部及耳部手术前备皮；2)术前侵入性检查遵循无菌原则；3)术中执行无菌术；4)减少医源性失血和损伤。6.3.5低肺功能患者针对不同肺功能患者的术前药物干预应包括但不限于以下内容：a）肺功能正常伴过敏性疾病个人史及家族史。术前1天三联雾化吸入糖皮质激素、支气管扩张剂及抗胆碱能药物2次/天；b）轻度阻塞性肺通气功能障碍者。一般支气管舒张试验阳性，若舒张后FEV1％pred达到80％以上，可当天给予三联雾化吸入糖皮质激素、支气管扩张剂联合抗胆碱能药物后手术，术后继续雾化吸入或改为长效β2受体激动剂和吸入型糖皮质激素吸入合剂序贯治疗；c）中度阻塞性肺通气功能障碍。三联雾化吸入糖皮质激素、支气管扩张剂及抗胆碱能药物3次/天，联合长效β2受体激动剂和吸入型糖皮质激素吸入合剂1吸/次、2次/天，3天后复查肺功能，FEV1％pred达到预计值的80％以上可耐受手术，术后继续同前治疗；如肺功能未达标，可继续上述干预并择期手术；d）重度阻塞性肺通气功能障碍。三联雾化吸入糖皮质激素、支气管扩张剂及抗胆碱能药物1次/4h～6h，联合长效β2受体激动剂和吸入型糖皮质激素吸入合剂1吸～2吸bid，3天后复查肺功能。FEV1％pred达到预计值的80％以上可耐受手术，术后继续同前治疗；如肺功能未达标，可继续上述干预并择期手术。6.3.6血气分析异常氧疗是目前最广泛的治疗方法。通过提高吸入气中的氧浓度或改进氧气输送模式，增加肺泡气氧浓度，促进氧弥散，从而提高PaO2和血氧饱和度，以缓解或纠正机体的缺氧状态。方式包括：常规氧疗（COT）、经鼻高流量氧疗（HFNC）、NIPPV和CPAP。6.3.7肺部合并疾病6.3.7.1对于COPD患者，应采取包括但不限于以下措施：a）去除可能会加重肺功能损害的因素，纠正可逆的病理改变，提高心肺代偿能力，增加患者对麻醉和手术的耐受，预防和减少术后并发症，可采用戒烟、营养支持、康复训练、氧疗及术中保护性通气措施；b）药物治疗：应首选吸入β2受体激动剂治疗方式，短效制剂适用于所有COPD，长效制剂适用于中度以上患者。建议维持吸入至手术当日。对于全麻插管患者，术前30min和拔管时给予吸入性速效β2受体激动剂。术前配合祛痰治疗可以降低肺部并发症的发生率。术前吸入糖皮质激素可有效降低AHR，便于清除气道分泌物，提高肺功能。建议支气管扩张剂及吸入性糖皮质激素用药至术日晨。合并感染者还应加用抗生素治疗。6.3.7.2对于哮喘患者，应采取包括但不限于以下措施：a）对于择期手术的哮喘患者，术前可采用分级方法进行术前预防，通过临床症状、肺功能及哮喘控制试验（ACT）评分评估哮喘控制程度，确定术前哮喘患者的治疗方7案，具体见表1。表1择期手术的哮喘患者术前分级预防为非吸烟的间歇发作哮喘患者，第一次就诊时无症状，且未使用抗哮喘的药物，既任何气道阻塞征象，肺功能参数正常且ACT评分25分，此类患者因症状完全控制，无需术前治素（ICS），若患者既往3个月内无哮喘急性发作，肺功能值正常且ACT评分25好控制，按原方案执行；若患者ACT评分在20～25之间，建议在术前2d～3d继续原治疗方案能损害重且ACT评分差，此类患者的围手术期并发症中支气管痉挛的风险最高，术b）对于急诊手术，应充分权衡患者可能存在的气道风险与手术必要性。需要紧急手术的哮喘患者，由于缺乏足够的时间进行哮喘控制程度的评估和治疗方案的调整，应术前预防给予全身激素治疗，可使用氢化可的松（100mg～200mg，1次/8h）静脉注射，直至术后病情平稳且无呼吸道症状；c）其他术前准备还应包括未戒烟患者戒烟、术前肺功能锻炼、物理治疗充分排痰、减轻焦虑等，术前应对患者进行个体化评估及处理，以将哮喘所致的肺部并发症风险降到最低。6.3.8有围手术期过敏史者手术科室、麻醉科与变态反应科应合作，通过皮肤试验、测定特异性IgE抗体、激发试验及嗜碱性粒细胞活化试验等方法，为围术期发生严重过敏反应的患者行病因诊断，判断过敏原，并寻找安全替代药物，便于患者再次顺利接受麻醉和手术，同时，应做好围术期严重过敏反应救治预案及相应医疗资源的准备。7术中管理7.1术中危险因素7.1.1麻醉操作麻醉操作过程中可能包括但不限于以下危险因素：a）气管内插管。若插管尺寸不当、操作不娴熟、麻醉深度不够致呛咳或气道内或气囊压力过大等，可使气道黏膜受损、环杓关节脱位、喉神经麻痹、声门区受压水肿甚至气道膜部撕裂伤等损伤；b）困难气道。困难气道导致反复多次插管操作，易出现组织水肿、出血，损伤声门及咽喉部，甚至出现气管和支气管膜部撕裂伤等呼吸道的机械损伤；c）机械通气。机械通气时，潮气量或吸入氧浓度不正确所致的肺泡过度扩张，是导致肺生物损伤、肺容积伤和肺气压伤的直接原因；d）麻醉药物。麻醉药物可抑制低氧性肺血管收缩反应，引起术中低氧血症；肌松药代谢不完全影响肺功能恢复，麻醉性镇痛药对呼吸中枢有抑制作用。此外，全身麻醉8药物抑制呼吸道的保护性反射，出现反流、误吸等，甚至引发吸入性肺炎；e）小儿麻醉。小儿氧储备差，对低氧血症敏感，插管过程极易造成气管损伤和喉水肿；另外，插管后导管位置易移位或扭折，易出现低氧血症、肺不张等并发症。7.1.2体液平衡术中输液量过多、速度过快可导致肺水肿和弥散障碍等。输液量不足或过分利尿导致脱水、气道干燥、黏液纤毛清除功能减弱，也会导致痰液潴留甚至发生肺不张。7.1.3手术因素上气道手术刺激会使咽喉部水肿，造成吸气性呼吸困难；若手术时间长于3小时，发生气道炎症及肺部并发症的可能性大；此外，喉部手术切除范围、术中并发症如术中大出血，喉返神经、膈神经、迷走神经损伤等对呼吸道功能也可产生不同影响。7.2术中监测7.2.1基础监测麻醉期间，应实时和连续监测所有患者的通气、氧合、循环状态等。基础监测包括心电图、无创血压、SpO2、尿量、PETCO2、体温等。7.2.2扩展监测术前合并心脏疾病血流动力学不稳定患者，进行长时间、复杂、预计术中失血量较多手术患者，急危重症老年患者，建议进行有创血压、中心静脉压、血气分析、麻醉深度、肌肉松驰深度、凝血功能、局域脑氧饱和度、心排出量、每搏量和脉搏变异指数（PVI）等监测。7.2.3机械通气基本参数监测包括潮气量、通气量、气道峰压（Ppeak）、平台压（Pplat）、气道压（Paw）、肺顺应性（CRS）、肺驱动压(△P）、压力—容量呼吸环等。7.2.4气管插管气囊的压力监测气管插管气囊的压力范围一般为25mmHg～30mmHg，超过这个范围，可能会压迫气管壁黏膜，容易导致其不同程度的缺氧、缺血导致坏死。7.3术中气道功能障碍干预7.3.1麻醉操作7.3.1.1气管内插管宜在肌松药充分作用时轻柔插管，选择合适的导管型号，避免插管或套囊过度充气的气道损伤。推荐使用纤维支气管镜或可视喉镜引导下插管，避免暴力插管；对于有哮喘及AHR的患者，建议麻醉诱导前，预防性给予雾化吸入糖皮质激素和支气管舒张剂，以减少气管内插管时支气管痉挛的发生，提高围术期安全性。气管导管深度确定后，应固定在合适位置，以防止移动、误入单侧主支气管或脱出。可将气管导管使用胶布固定于面部的皮肤上（首选上颌骨的皮肤对于在口内、咽部或面部进行操作的手术，为避免胶布在术野内，可用丝线缝合固定导管于牙齿、鼻小梁或者面颊的皮肤上。7.3.1.2喉罩通气用于上气道手术上气道手术全身麻醉，对气道的密闭要求较高，应首选气管插管。某些头面部手术，如耳部手术、鼻内窥镜手术、小儿扁桃体切除术等，可使用喉罩（推荐带加长抗压导管的可弯9曲喉罩）替代气管插管，但在高龄、ASA评分高、BMI高、操作时间长、有大量出血风险的手术中，应慎用或禁用。7.3.1.3HFNC的应用术中可采用HFNC供氧技术，或采用快充式经鼻湿化高流量通气技术。但对使用激光、电刀时有灼伤气道风险，预计出血量较大的咽喉部手术，合并急性或严重呼吸系统疾病（重度或极重度慢性阻塞性通气功能障碍、哮喘等上呼吸道完全阻塞，颅底骨折或鼻骨骨折等患者禁用。对于接受咽喉部短小手术的患者，不推荐常规应用HFNC替代气管插管呼吸支持，若有特殊需求（如需要减少对术野干扰可在保证气道安全及密切监测下使用HFNC供氧技术，并应观察该类患者围术期可能出现的动脉血二氧化碳分压（PaCO2）升高和呼吸性酸中毒的情况。7.3.1.4困难气道处理麻醉前对患者进行充分的气道评估，判断气道类型，再依据气道类型选择麻醉诱导方式，在充分预充氧合的基础上，适当的麻醉深度、充分的肌肉松弛、首选可视喉镜或最熟悉的工具以保证首次插管成功率的最大化。插管前应准备各种插管工具，必要时采用清醒保留自主呼吸，安定镇痛下，借助喉罩、纤维气管镜引导气管插管，同时，耳鼻咽喉头颈外科医师应做好紧急气管切开的准备。7.3.1.5机械通气应采用以小潮气量（6ml/kg～8ml/kg）为基础，复合低水平PEEP（5cmH2O～12cmH2O）、肺复张、降低吸氧浓度、容许性高碳酸血症等的肺保护性通气策略。喉显微激光手术和声带手术，吸入氧浓度0.25～0.3为宜，以防使用激光时发生燃烧和导管破坏。建议气道压力控制在20cmH2O以内，COPD患者可控制在30cmH2O以内。7.3.1.6麻醉药物应严格规范麻醉药物使用，个体化用药，兼顾个体化差异和药物之间的相互作用。建议使用短效麻醉药物，推荐麻醉深度监测和肌松监测指导用药，缩短麻醉药使用时间及减少使用总量。可酌情使用肌松拮抗药，防止术后肌松药残余作用对呼吸系统的影响。7.3.1.7小儿麻醉建议加强容量控制通气，适用于体重＞15kg的小儿，压力控制通气多用于小儿。吸入氧浓度80%～90%时一般不超过6h，60%～80%不超过12h～24h；小儿呼吸频率20次/分~25次/分，潮气量8ml/kg～10ml/kg，每分通气量100ml/kg～200ml/kg，呼吸时间比值1∶1.5（新生儿可调至1∶1），应以听诊呼吸音，观察胸廓起伏以及结合PETCO2或PaCO2，判断通气是否适当。7.3.2体液平衡术中可采用目标导向液体方案，以平衡盐溶液作为基础补液，通常为lml/kg·h～2ml/kg·h。可持续输注小剂量缩血管药物，对抗麻醉药物引起的血管扩张，以减少液体的输注。输注的速度和剂量应是维持心率和收缩压不低于术前的20％，中心静脉压6mmHg～8mmHg，尿量≥0.5ml/kg·h，混合静脉血氧饱和度≥75％，血乳酸≤2mmol/L，每搏量变异度≤13％。7.3.3手术因素针对术中危险因素，建议控制并缩短手术时间，减少气道炎症；应精细准确操作，采用微创技术及器械保护组织，避免重复操作；控制出血，减少咽喉部神经损伤。8术后管理8.1术后危险因素8.1.1麻醉苏醒时间延迟苏醒延迟可能引起舌后坠、气道异物、喉痉挛、喉头水肿等所致的上气道梗阻，也可能引起胃食管反流、误吸、支气管痉挛等所致的下气道功能障碍，还可能引起中枢性或周围性的呼吸抑制，过长的机械通气会增加呼吸机相关性肺炎发生率。8.1.2疼痛上气道手术集中在头颈部，周围神经密集，术后常发生疼痛，严重者影响患者吞咽、呼吸和睡眠；此外因疼痛无法有力咳嗽，气道内分泌物不能有效排出，导致肺部感染几率增加。8.1.3全麻术后气道炎症反应全麻手术中的气管插管、机械通气等因素，可造成气道内炎症反应，导致气道黏膜水肿、咽喉不适等，增加术后气道痉挛的风险。8.1.4合并下气道疾病控制不佳手术应激、创面疼痛等因素可能会诱发哮喘急性发作或支气管痉挛，增加术后肺部并发症几率。合并COPD、手术前1个月内有急性呼吸道感染、阻塞性低通气睡眠呼吸暂停综合征、肺气肿、支气管扩张等疾病时，术后气道功能障碍风险增加。8.1.5排痰不充分痰栓潴留气道，易诱发术后肺不张、低氧血症、气道感染、呼吸衰竭等。8.1.6未早期下床活动术后长时间卧床会使肺部活动减弱，加之伤口疼痛，咳嗽、咳痰困难，使呼吸道内分泌物易堆积在肺内，引起肺不张、肺炎等并发症。8.1.7术后气道功能恶化致再插管头颈部手术如甲状腺手术、腭咽成型术、颈深部感染、游离皮瓣重建局部食道或气道和气管切除术等，可因上气道内出血、黏液栓形成、疼痛引起的呼吸受限、颈部皮下血肿、创伤后水肿等因素导致气道通气困难，此时应再次插管。再次插管时喉损伤风险增加，如气道黏膜受损、环杓关节脱位、喉神经麻痹、声门区水肿甚至气道膜部撕裂伤等损伤风险增加。8.2术后气道功能障碍干预8.2.1对于全麻术后患者，为缩短麻醉苏醒时间，应密切观察患者生命体征和意识状态，确保呼吸道通畅，给予适当干预的措施应包括但不限于以下内容：a)充分通气和氧合支持；b)身体保温；c)酌情药物促醒（如拮抗剂等）；d)患者恢复自主呼吸后尽快拔出气管插管。8.2.2疼痛的原因及减少疼痛的措施应包括但不限于以下内容：a)疼痛原因：1)手术创面疼痛；2)插管所致疼痛。b)减少疼痛的措施：1)术前，应与患者充分沟通，确保患者知情，减少患者紧张情绪；2)术中，插管时，应选择合适型号的套管和器械，插管动作快速轻柔；切口局麻药阻滞镇痛，手术操作精细微创；3)术后，定时、准确评估病人疼痛程度（如应用疼痛数字评价量表给予人文关怀缓解术后紧张焦虑。及时干预疼痛，必要时，应给予患者自控静脉镇痛等。8.2.3拔管前可给予雾化吸入糖皮质激素及支气管舒张剂，及时消除气道黏膜水肿、舒张气道，保持呼吸道通畅，避免误吸发生。8.2.4对于合并有下气道疾病的患者，为减少并发症的发生，应鼓励患者早期下床活动。另外，术后应采取适当的预防措施，包括但不限于以下内容：a)控制术后哮喘发作的辅助治疗：1)糖皮质激素雾化吸入；2)支气管舒张剂；3)加强呼吸训练；4)镇痛治疗；5)控制胃食管反流；6)拔管后气道痉挛者采用无创正压通气治疗。b)控制术后COPD恶化的辅助治疗：1)使用抗菌药物；2)糖皮质激素雾化吸入；3)支气管舒张剂（特别是长效β2激动剂、长效毒蕈碱拮抗剂）。c)控制术后肺气肿恶化的辅助治疗：1)使用抗菌药物；2)糖皮质激素雾化吸入。d)控制术后支气管扩张恶化的辅助治疗：1)使用抗菌药物；2)糖皮质激素雾化吸入。8.2.5对于排痰不充分的患者，鼓励采取包括但不限于以下的干预手段：a)尽早深呼吸及有效咳嗽，促进痰液排出及肺复张；b)对于无法主动有效咳嗽的患者，可采用ACT，通过物理或机械手段（包括呼吸训练、体位引流、叩背、排痰机、高频胸壁振荡等松动气道内痰液向咽喉部移动排出，以改变气流，产生咳嗽或类似咳嗽的效果；c)根据患者咳痰情况，给予祛痰药物治疗，必要时行支气管镜吸痰。8.2.6早期下床活动可增加肺通气，有利于肺及气管内分泌物的排出，减少术后肺炎、肺不张等的发生；减少压疮及下肢深静脉血栓发生的可能，促进胃肠功能的恢复。8.2.7对术后气道功能恶化风险较高的头颈部手术患者，结束手术前建议采取但不限于以下措施：a)纤维支气管镜检查气道有无水肿、出血、血凝块、外伤或气道扭曲等，并吸出陈旧性出血和上气道分泌物；b)气道通畅度不佳，影响术后自主呼吸者，必要时纤维支气管镜辅助下再次插管。8.3康复与护理8.3.1对于上气道手术患者，特别是气管切开或喉切除的患者，术后护理重点是注意评估呼吸功能、监测氧饱和度，观察患者有无剧烈咳嗽、频繁吞咽等；指导患者将口中分泌物吐出，必要时应协助给予机械性吸引，保持呼吸道通畅。8.3.2术后体位护理术后待患者麻醉清醒后，可予以床头抬高30°~45°,以利于减轻头颈部组织充血、肿胀及疼痛，使膈肌下降、利于呼吸，同时分泌物易咳出、防止肺部感染。8.3.3气道护理8.3.3.1呼吸训练术后根据患者病情指导其进行呼吸训练，如腹式呼吸、缩唇呼吸等。8.3.3.2体位引流术后根据医嘱协助患者选择相应的体位进行引流，体位引流过程中应严密观察并询问患者胃部、头部等有无不适症状。8.3.3.3背部叩击对于术后不能有效咳嗽的患者，可进行叩背，五指并拢成空杯状，手腕有节奏地屈曲和伸展叩拍患者的胸背部，背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上。应避免叩击创伤或外科手术部位，避开骨突起（如锁骨、椎骨）、乳房和心脏等部位。每日叩击3次～4次。如患者明显咳痰费力或可闻及明显痰鸣音时，根据医嘱使用祛痰类药物进行雾化吸入。8.3.3.4咳嗽训练术后指导患者进行咳嗽训练，协助患者取坐位，指导其先进行深而慢呼吸5次～6次，每次深吸气后屏气3s～5s，继而缩唇、缓慢呼气，身体前倾，进行2次～3次短促而有力的咳嗽。8.3.3.5气道内吸引若术后患者出现气道有分泌物、闻及痰鸣音而咳痰无效、怀疑误吸、血氧饱和度显著下降等情形，应进行气道内吸引，宜浅吸引，若效果不佳则可深吸引。每次吸引应在15s内完成，连续吸引应小于3次。吸引过程中应观察患者呼吸、面色、痰液颜色、性状和量等，如有异常应立即暂停吸引。8.3.3.6气道湿化术后室内温度宜保持在25℃左右，必要时使用空气加湿器保证湿度。对于气管切开或喉切除患者，术后可采取持续气道湿化或间歇气道湿化，具体湿化方式应根据病情、活动度、呼吸道功能、痰液的颜色、性状和量等因素综合考虑。8.3.3.7气道造口护理术后应观察患者气道造口有无感染、敷料有无潮湿污染，如有红肿、肉芽组织、渗出物、异常气味及不适主诉，做好气管造口换药。8.3.4鼻腔冲洗功能性鼻内镜手术后指导患者进行鼻腔冲洗，冲洗液温度以接近体温为宜，宜控制在32℃~40℃。鼻腔冲洗过程中，应观察生命体征与不良反应，若出现咳嗽、鼻出血、耳闷等现象，应立即停止冲洗。8.3.5预防出血窒息术后观察患者切口渗血情况及口鼻腔分泌物、气道内痰液情况，鼓励患者将口中分泌物吐出，以便观察；观察记录引流液的色、质、量，若短时间内引流量突然增多，且色泽鲜红，提示有出血的可能，同时应观察患者是否伴随胸闷、呼吸急促、口唇发绀、血氧饱和度下降呼吸困难及缺氧的征兆，如有气道内出血及窒息先兆，建立人工气道，确保气道通畅。8.3.6吞咽功能评估及康复训练对于口腔咽喉部手术患者，术后根据医嘱进行吞咽功能评估及训练。吞咽评估及训练前应对患者病情进行全面评估，包括相关病史、意识状态、配合程度、认知功能、交流能力、营养状况、口腔卫生、呼吸功能、手术类型和一般运动功能等。8.3.7饮食指导术后根据患者手术类型和吞咽功能状况进行饮食指导，一般选择易消化、富含蛋白质及维生素的食物，避免辛辣刺激坚硬的食物，多食水果蔬菜，保持大便通畅。鼻饲患者要做好营养风险的评估，必要时根据医嘱结合肠外营养（静脉途径）方式补充所需的营养。8.3.8心理护理术后注意关注患者的心理健康状况，尤其是术后言语功能障碍的患者，交流时应给予足够的时间，并结合患者病情与需求，提供所需的信息与帮助。对于有明显焦虑、抑郁的患者，加强心理疏导，教会患者心理放松方法，如冥想、倾诉、深呼吸、转移注意力、适当运动等。9患者教育9.1告知医护人员应在术前通过集体或个体化宣教告知患者及家属围术期注意事项。a)向患者及家属讲解疾病的特点，缓解患者的焦虑、紧张情绪，使其理解并配合治疗及护理措施；b)行气管切开术要告知患者新的呼吸方式的不适，鼓励患者深呼吸和咳嗽，排出气道分泌物；c)告知患者正确的咳嗽、咳痰及呼吸训练的意义和方法，避免剧烈咳嗽；d)鼻咽通气管携带者不可用力擤鼻、用力咳嗽，以免管道脱出；e)避免服用镇静安眠类等中枢神经系统抑制药；f)患者及时吐出口腔分泌物；g)患者不得离开病区，家属留院陪护。9.2自我主动管理患者应按照包括但不限于以下要求进行自我主动管理：a)患者要学会正确的咳嗽、咳痰及呼吸训练的方法，避免剧烈咳嗽；b)行气管切开术的患者深呼吸和咳嗽，排出气道分泌物；c)存在窒息风险的患者应采取半卧位卧床休息，减少活动量和活动范围；d)做好口腔卫生，勤漱口。9.3家属协同患者家属应按照包括但不限于以下要求进行协同管理：a)小儿患者需要家属耐心安抚，尽量避免其哭闹；b)全麻术后家属协助患者30°以内半卧位，呕吐时取头偏向一侧位或俯卧位；c)口咽、鼻术后患者及家属严密观察伤口出血；d)行气管切开后，如短期内不能拔管，应向患者家属反复强调说明。9.4应急处理应准备包含但不限于以下应急情况的处理方式：a)准备纸和笔，方便医护与患者之间交流沟通；b)高窒息风险患者床旁准备好气道抢救用物，如吸引器、简易呼吸器、气管切开包及气管插管；c)突发的哮喘急性发作的抢救治疗可采用糖皮质激素联合支气管舒张剂雾化吸入治疗，必要时可