24 腹泻病幻灯片

腹泻病DiarrheaDiseases24腹泻病世界银行最新发布的《2005年世界发展指标》：只有33个国家有望在2015年实现在1990年的基础上把儿童死亡率降低三分之二的目标。发展中国家有近1100万儿童在五岁前夭折，他们大多数死于在发达国家很容易预防的疾病，包括急性气管炎、痢疾、天花和霍乱，这些疾病是造成发展中国家48％儿童死亡的原因。**《世界发展指标》是世界银行一年一度的经济、社会、环境、商业、技术指标汇编24腹泻病全球73％的5岁以下的儿童死亡主要归因于6种疾病：肺炎（19％）腹泻（18％）疟疾（8％）新生儿肺炎或脓毒症（10％）早产（10％）产时窒息（8％）。

在所有5岁以下死亡儿童中，53％儿童的潜在死亡原因为营养不良。导致48％儿童死亡的疾病，如肺炎、疟疾、腹泻和麻疹，是可以预防和治疗的。WHO全球儿童死因评估报告，Lancet2005年3月26日（迄今为止最为准确的儿童死亡原因评估报告）24腹泻病24腹泻病腹泻病的定义(Definition)：

多病原多因素引起的大便次数增多，大便性状改变为特点的消化道综合征。是我国婴幼儿最常见的疾病之一小婴儿发病率高(6月~2岁)一、概述(Overview)24腹泻病按病因分按病程分按腹泻程度分感染性腹泻非感染性腹泻急性：<2周迁延性：2周

2月慢性：>2月轻型腹泻重型腹泻中型腹泻24腹泻病二、临床表现(ClinicalManifestation)脱水(Dehydration)代谢性酸中毒(Metabolicacidosis)电解质紊乱(Disturbanceofelectrolyte)胃肠道症状Symptomofgastrointestinal水、电解质酸碱平衡紊乱Disturbanceofwater、electrolyteandacid-basebalance腹泻(Diarrhea)

呕吐(Vomiting)腹痛(Abdominalpain)24腹泻病不同程度脱水表现

轻中

重失水量(占体重%)5%5~10%

>10%

精神良好或稍萎萎、烦躁

极萎、淡漠眼泪有少

无口干+++

+++皮肤弹性无变化较差

极差眼眶、前囟稍凹明显凹陷

深度凹陷尿量稍减明显减少

极少或无循环好四肢凉

四肢冰凉或BP

24腹泻病不同性质脱水体征

等渗脱水低渗脱水高渗脱水血钠130~150mEq/L<130mEq/L>150mEq/L皮肤颜色发灰花纹发灰花纹更明显发灰有/无皮肤温度凉冰凉凉或热皮肤弹性差极差尚可皮肤湿度干湿而粘极干粘膜干稍湿干焦,极度口渴眼眶及前囟凹陷凹陷凹陷神志嗜睡昏迷易激惹脉搏快快稍快血压正常或低很低正常或稍低24腹泻病不同性质脱水正常血间质细胞血血

间质间质

细胞细胞

缺电解质若用水治疗血浆低渗间质\细胞液高渗低渗性脱水(Hypotonic)细胞膨胀细胞外液仍低渗更多的水进入细胞细胞更膨胀水(缺Na+>缺水)水由血浆区进入间质区并进入细胞内24腹泻病不同性质脱水正常血

间质

细胞

血血

间质间质

细胞

细胞

缺水用生理盐水治疗血浆高渗高渗性脱水(Hypertonic)胞内脱水细胞外液渗透压

更多的水进入细胞外液水肿生理盐水(缺水>缺Na+)水从间质区和细胞区进入血浆24腹泻病眼眶深度凹陷24腹泻病皮肤弹性极差24腹泻病Summary一、腹泻病多病原多因素引起的大便性质改变，大便次数增加的常见疾病。小婴儿发病率高(6月~2岁)二、临床表现：1、腹泻等胃肠道症状2、脱水：程度、性质3、代谢性酸中毒4、电解质紊乱：低血钾、低血镁、低血钙24腹泻病病例一：顾沁，女，10个月，于2001年3月2日入院。简史：腹泻4天，发热1天，大便次数增多，6～7次/天，为黄色水样便，无粘胨、脓血，量中等。有时伴有呕吐，吐出为胃内容物，吐后仍能进食，胃纳可，入院当天发热38.7℃。病程中一直服用口服补液盐溶液补充液体，尿量多。无不洁饮食史。体检：T37℃，P120次/分，R30次/分，Bp11/7.5Kpa。神清，精神好，哭声响亮，哭时泪多，口唇红润，前囟平，颈软，心肺㈠，全腹平软，肝肋下1.5cm，质软，肠鸣音活跃。四肢暖，皮肤弹性好。实验室检查：粪常规㈠，粪轮状病毒抗原㈠血Na+135mmol/L，K+4.99mmol/L，Cl-104mmol/L，血CO2CP22mmol/L

粪培养(一般菌+致病性大肠杆菌)：无细菌生长2007年10月25日讨论

24腹泻病病例二：陈子豪，男，9个月（10kg），于2001/10/27入院。简史：腹泻3天伴呕吐4次，大便次数增多，3～4次/天，渐增至8～9次/天，为蛋花汤样便，无粘胨、脓血，量多。伴有呕吐4次，为胃内容物，非喷射性，胃纳不佳，否认不洁饮食史。入院当天患儿精神软，胃纳差，尿量明显减少。体检：T37.8℃，P130次/分，R23次/分，Bp11/8Kpa，神清，精神萎，刺激后哭声响亮，哭时泪少，眼眶稍凹陷，唇红、干燥，前囟1.0×1.0cm，凹陷，颈软，浅表淋巴结㈠，心肺㈠，全腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音活跃。四肢暖，皮肤弹性差，皮疹㈠，NS㈠。实验室检查：粪常规㈠，粪轮状病毒抗原㈠，血柯萨奇病毒抗原(+)10/27：血Na+130mmol/L，K+4.56mmol/L，Cl-105mmol/L，

CO2CP17mmol/L10/28：血Na+130mmol/L，K+2.99mmol/L，Cl-103mmol/L，

CO2CP22mmol/L

血常规：Hb130g/L，WBC4.3×109/L，N22%，L78%

粪培养(一般菌+致病性大肠杆菌)：无细菌生长2007年10月25日讨论24腹泻病要求：⒈总结本病例的病史特点。⒉做出初步诊断并说明诊断依据。⒊制定相应的诊疗计划。⒋需要继续注意观察的事项。

24腹泻病代谢性酸中毒(Metabolicacidosis)血浆CO2－CP<40Vol％(17.8mEq/L)重症代酸—血浆CO2－CP<25Vol％(11mEq/L)原因：

1）碱性物质随大便丢失

2）进食少等，脂肪氧化酮体产生多

3）血容量肾循环差排出酸性代谢产物

4）血液粘稠血循环缺氧乳酸堆积临床：神萎、嗜睡、呼吸深快（<6M婴儿呼吸代偿功能差，呼吸节律改变不明显）严重者意识不清、口唇樱红、呼气有丙酮味(烂苹果味)24腹泻病低钾血症(Hypokalemia)常在水泻一周以上才有明显表现原因：

1）丢失过多

2）摄入少

3）肾保钾较保钠功能差，缺水时仍有钾离子继续排出低钾血症的临床表现不仅取决于血K的浓度，更取决于缺钾的速度。临床：肌无力（肌麻痹、麻痹性肠梗阻）、腱反射、腹壁反射减弱或消失肾浓缩功能多尿、心率紊乱、BP24腹泻病低血镁低血钙症低血钙(Hypocalcaemia)：酸中毒未纠正：血Ca++浓度相对增高（结合钙

，离子钙

）酸中毒纠正后：血清结合钙

，离子钙

低血镁(Hypomagnesaemia)

较少见，多为营养不良和久泻者正常：1.6~2.6mEq/L，<1.3mEq/L时出现症状24腹泻病为什么脱水早期，钾离子总量减少，而血清钾多数正常？为什么随着脱水的纠正，低血钾的症状反而会出现呢？24腹泻病血液浓缩酸中毒尿少酸中毒纠正，K+进入细胞内排尿增加，排K+

糖原合成时消耗K+

（输入GS合成糖原时）K+向细胞外转移K+排出量

血清K+正常（细胞内已缺K+）血K+

，出现症状随着酸中毒的纠正：脱水、酸中毒时：24腹泻病（一）易感因素（内因）Predisposingfactor消化系统发育不成熟机体防御功能差人工喂养二、病因(Etiology)24腹泻病（二）感染（外因）Infectiousfactor肠道内病毒感染占80%

轮状病毒、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨基病毒、腺病毒等肠道内细菌感染（不含法定传染病：菌痢、伤寒、霍乱）

大肠杆菌：肠致病性（EPEC）、产肠毒素（ETEC）、肠侵袭性（EIEC）、肠粘附性（EAEC）、肠出血性（EHEC）其他细菌：空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌24腹泻病肠道内真菌感染

白色念珠菌、曲菌、毛霉菌肠道内寄生虫感染蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫等肠道外感染：症状性腹泻上感、肺炎败血症等（可能的原因）

24腹泻病（三）喂养及护理不当（10%）Inappropriateoffeedingandnursing喂养质和量不当环境、情绪影响（四）食物过敏及吸收不良

Foodallergyandmalabsorption牛奶、豆浆过敏酶的缺乏、脂肪泻24腹泻病腺苷酸环化酶肠液分泌

不耐热（LT）CAMP

水、钠、氯向肠腔转移耐热（ST）鸟苷酸环化酶GTPCGMP

小肠液总量增加腹泻（一）肠毒素(enterotoxin)作用三、发病机制

PathogenesisATP激活激活24腹泻病（二）细菌直接侵袭作用炎性变化明显：直接侵袭小肠结肠肠壁

粘膜充血、水肿、渗出、溃疡、出血24腹泻病（三）病毒感染

回吸收功能

双糖酶(乳糖酶)病毒侵入双糖分解不全乳糖渗透性腹泻Na转运障碍

水

电解质

24腹泻病（四）非感染性腹泻饮食不当食物过量成份不当

食物发酵腐败肠腔内渗透压

消化功能紊乱渗透性腹泻24腹泻病诊断不困难根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状判断感染性非感染性判断脱水程度性质判断电解质酸碱平衡五、诊断

Diagnosis有无感染症状大便Rt：无或偶见WBC

较多WBC24腹泻病生理性腹泻(physiologicaldiarrhea)细菌性痢疾(bacillarydysentery)导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病（乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良、失氯性腹泻、过敏性腹泻）

六、鉴别诊断

(differentialdiagnosis)24腹泻病（一）调整饮食、减轻胃肠道负担（二）纠正水及电解质紊乱（三）控制感染、合理应用抗生素

微生态疗法、肠粘膜保护剂、避免用止泻剂（四）加强护理，避免继发感染七、治疗

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