家庭医生签约服务病历管理制度

家庭医生签约服务病历管理制度第一章总则为规范家庭医生签约服务中的病历管理，提高医疗服务质量和效率，保障患者的合法权益，结合国家相关法律法规及行业标准，特制定本制度。家庭医生签约服务病历管理制度旨在建立科学、系统的病历管理流程，确保病历的完整性、准确性和保密性，为患者提供持续、全面的健康管理服务。第二章适用范围本制度适用于所有参与家庭医生签约服务的医疗机构及其医疗工作人员，包括家庭医生、护士及其他相关人员。所有签约家庭医生在提供医疗服务过程中，均需遵循本制度的相关规定。第三章法规依据本制度依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规制定，以确保制度内容的合法性和适用性。第四章病历管理规范病历管理规范包括病历的创建、保存、查阅、修改及销毁等方面，具体要求如下：1.病历的创建家庭医生在为患者提供签约服务时，应及时、准确地记录患者的基本信息、病史、体检结果、诊断、治疗方案及随访情况。病历书写应遵循“真实、完整、准确、及时”的原则，使用规范的医学术语，避免模糊不清的描述。2.病历的保存病历应由家庭医生负责保存，采用电子病历系统时，应确保系统的安全性和稳定性。纸质病历需存放在安全的地方，避免潮湿、阳光直射和其他可能导致损害的环境。病历保存期限应符合国家相关规定，至少保存五年。3.病历的查阅患者或其法定代理人有权查阅本人病历，查阅时需提供有效的身份证明。家庭医生应在查阅记录中注明查阅人信息及查阅时间。查阅过程中，需确保病历信息的保密性，禁止无关人员随意查阅。4.病历的修改病历的修改应由原记录医生进行，修改时应在原记录旁注明修改原因和时间，修改内容需清晰可辨。禁止随意涂改、删除病历信息，确保病历的真实性和完整性。5.病历的销毁病历的销毁应在保存期限到期后进行，销毁方式应符合国家相关规定，确保病历信息不被泄露。纸质病历应采用焚烧或碎纸机处理，电子病历应彻底删除并清空回收站。第五章病历管理流程病历管理流程包括病历的创建、审核、存档和定期检查等环节，具体流程如下：1.病历创建家庭医生在与患者签约后，需在电子病历系统中或纸质病历本上详细记录患者信息。记录应在诊疗结束后24小时内完成。2.病历审核家庭医生需定期对已创建的病历进行审核，确保信息的准确性和完整性。审核可以由家庭医生自身进行，必要时可邀请同组医生共同审核。3.病历存档完成审核的病历需及时存档，电子病历应上传至医院信息系统，纸质病历需按照患者姓名、就诊日期等信息进行分类存放。4.定期检查医疗机构应定期对病历进行检查，确保病历管理的规范性。检查内容包括病历的完整性、书写规范、保存状态等，发现问题应及时整改。第六章监督机制为确保本制度的有效实施，建立病历管理的监督机制，各级管理人员应对病历管理工作进行定期评估，具体措施包括：1.定期培训定期组织病历管理培训，提高家庭医生的病历书写能力和管理意识。培训内容应包括法规解读、病历书写规范及信息保密要求。2.绩效考核将病历管理纳入家庭医生的绩效考核指标，定期评估病历的书写质量和管理水平。考核结果应与医生的绩效奖励挂钩。3.投诉处理设立投诉渠道，鼓励患者及其家属对病历管理中存在的问题进行反馈。有关部门应及时处理并回复投诉，确保问题得到解决。第七章附则本制度由医院管理部门负责解释，自颁布之日起实施。根据实际情况，如需修订，需经过相关部门讨论并