第八篇-病历书写、临床诊断方法

诊断学主编张维雍怡敏普通高等教育国家级“十一五”规划教材第八篇

病历书写与诊断思维方法

铜陵职业技术学院医学系章绍清第一章病历书写概念：病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历意义：是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，是临床教学、科研和信息管理的基本资料，是医疗服务质量评价、医疗保险赔付参考的主要依据，是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据科学出版社卫生职业教育出版分社第一节病历书写的基本规则和要求内容真实，书写及时1格式规范，项目完整2表述准确，用词恰当3字迹工整，签名清晰4审阅严格，修改规范5法律意识，尊重权利6科学出版社卫生职业教育出版分社第二节病历书写的种类、格式与内容会诊记录死亡记录入院记录病程记录内容出院记录内容一、住院期间病历转科记录完整病历（住院病历）手术记录科学出版社卫生职业教育出版分社（一）住院病历

1.住院病历格式与内容住院病历（完整病历）姓名性别年龄婚姻民族职业籍贯（出生地）现住址（工作单位）入院日期记录日期病史陈述者可靠程度科学出版社卫生职业教育出版分社（一）住院病历主诉现病史既往史系统回顾个人史婚姻史月经及生育史家族史科学出版社卫生职业教育出版分社（一）住院病历

体格检查体温脉搏呼吸血压体重一般状况：发育，营养，神志，体位，面容与表情，体位，步态，检查能否合作。皮肤、黏膜：颜色，温度，湿度，弹性，水肿、出血、皮疹、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。淋巴结：肿大时应描述部位、大小、数目、硬度、移动度，红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等。科学出版社卫生职业教育出版分社（一）住院病历

头部及其器官：头颅：大小、形状，肿块、压痛、瘢痕，头发。眼：眉毛，睫毛，眼睑，眼球，睑结膜，球结膜，巩膜，角膜，瞳孔。耳：畸形、分泌物、乳突压痛、听力。鼻：外形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲、鼻窦压痛等。口腔：气味，唇，牙齿，牙龈，舌，颊黏膜，咽，扁桃体，喉。科学出版社卫生职业教育出版分社（一）住院病历

颈部：对称性，抵抗感，颈静脉怒张，肝-颈静脉回流征，颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺。胸部：胸廓，呼吸，乳房，静脉曲张、异常搏动。肺：视诊呼吸运动，呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。触诊胸廓扩张度、语颤，胸膜摩擦感、皮下捻发感等。叩诊叩诊音，肺下界及肺下界移动度。听诊呼吸音，干、湿啰音和胸膜摩擦音，语音传导等。科学出版社卫生职业教育出版分社（一）住院病历

心：视诊心前区，心尖搏动或心脏搏动位置、范围和强度。触诊心尖搏动的性质及位置，强度和范围，震颤，心包摩擦感。叩诊心脏左、右浊音界（列表记录）。听诊心率，心律，心音，杂音；心包摩擦音等。血管检查桡动脉：脉率，节律，有无奇脉和交替脉等，搏动强度，动脉壁弹性，紧张度。周围血管征：毛细血管搏动征、枪击音、Duroziez双重杂音、水冲脉。科学出版社卫生职业教育出版分社（一）住院病历

腹部：视诊形状，腹壁皮肤，呼吸运动，胃肠蠕动波，腹壁静脉曲张，疝和局部隆起的部位、大小、轮廓，腹部体毛。腹围。触诊腹壁紧张度，压痛、反跳痛、液波震颤、肿块。肝脏：大小、质地、表面情况、边缘、压痛、搏动、有无结节等。胆囊：可否触及、大小，形态，有无压痛、Murphy征。脾脏：可否触及、大小，质地，表面，边缘，移动度，有无压痛、摩擦感。肾脏：可否触及、大小、形状、硬度、移动度、肾及输尿管压痛。膀胱：是否膨胀、有无压痛科学出版社卫生职业教育出版分社（一）住院病历

叩诊肝浊音界，肝区叩击痛，有无移动性浊音、高度鼓音、膀胱叩诊等。听诊肠鸣音，有无振水音和血管杂音等。肛门与直肠：肛裂、痔、肛瘘、脱肛。直肠指诊。外生殖器：根据病情需要作相应检查。男性：阴毛、阴茎，睾丸，附睾，精索，有无发育畸形、鞘膜积液。女性：检查时必须有女医护人员在场，有特殊情况时请妇科医生检查。包括外生殖器和内生殖器。科学出版社卫生职业教育出版分社（一）住院病历

脊柱：活动度，有无畸形、压痛和叩击痛等。四肢：有无畸形，杵状指(趾)，静脉曲张，骨折及关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，强直，水肿，肌肉萎缩，肌张力变化或肢体瘫痪等，肌力记录。神经反射：生理反射（浅反射，深反射），病理反射（巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征），脑膜刺激征（颈项强直、凯尔尼格征、布鲁津斯基征）必要时作运动、感觉等及神经系统其他特殊检查。专科情况：如外科、眼科、妇产科、皮肤、神经科等科学出版社卫生职业教育出版分社（一）住院病历

实验室及器械检查记录与诊断相关的检查结果及检查日期，如血、尿、粪常规、X线、心电图、超声波、肺功能、内镜、CT、血管造影、放射性核素等特殊检查。如系在其他医院所作的检查，应注明该医院名称及检查日期。病历摘要：病史要点，体格检查、实验室及器械检查的主要资料

初步诊断医师签名或盖章（全名）科学出版社卫生职业教育出版分社（一）住院病历

2.表格式住院病历（略）主要对主诉和现病史以外的内容进行表格化书写科学出版社卫生职业教育出版分社（二）住院期常用医疗文件1.入院记录由住院医师(或床位医师)书写，其内容和要求原则上与住院病历相同，但应简明扼要，重点突出，必须24h内完成。其主诉、现病史与住院病历相同，其他病史(如既往史、个人史、月经生育史、家族史)和体格检查可以简明记录，免去系统回顾，摘要等。2.再次住院病历(记录)患者再次住院时,应在病历上注明本次为第几次住院，书写内容基本同入院记录。(1)如因旧病复发再次住院，需将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过详细记入现病史中，但重点描述本次发病情况。(2)如因新发疾病再次住院，则需按住院病历或入院记录的要求书写，并将过去的住院诊断列入过去史中。(3)既往史、个人史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”及前次病历的住院号。

科学出版社卫生职业教育出版分社（二）住院期常用医疗文件

3.24h内入、出院记录或24h内入院死亡记录(1)入院不足24h出院的患者，可以书写24h内入、出院记录(2)入院不足24h死亡的患者，可以书写24h内入院、死亡记录4.病程记录是指继住院病历或入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录，包括：一般病程记录：略特殊病程记录：首次病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊申请和会诊记录、转出(入)记录、交(接)班记录、阶段小结、抢救记录、手术前讨论记录、术前小结、麻醉记录、手术记录、手术后病程记录、出(转)院记录、死亡记录、死亡讨论记录

科学出版社卫生职业教育出版分社（二）住院期常用医疗文件

5.同意书凡在临床诊治过程中，需行手术治疗、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗和医疗美容的患者，应对其履行告知义务，并详尽填写同意书科学出版社卫生职业教育出版分社二、门诊病历门诊病历包括初诊病历、复诊病历。封面内容有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证号及门诊病历编号等栏目；每次就诊均应填写就诊日期(年、月、日)和就诊科别。科学出版社卫生职业教育出版分社第二章诊断思维方法①调查研究，搜集资料（详细询问病史、系统地体格检查、相应的实验室及其他检查）②整理资料、分析评价第一节诊断疾病的步骤③提出初步诊断④确立及修正诊断科学出版社卫生职业教育出版分社第二章诊断思维方法一、常用的诊断思维方法顺向思维法、逆向思维、肯定之否定、否定之否定、差异法第二节临床思维方法二、诊断思维中应注意的问题现象与本质的关系、共性与个性的关系、主要矛盾和次要矛盾、局部与整体的关系科学出版社卫生职业教育出版分社第二章诊断思维方法三、诊断思维的基本原则整体原则、具体原则、动态原则、安全原则第二节临床思维方法四、常见诊断失误的原因医务人员的主观因素、疾病的客观因素、病人自身的因素科学出版社卫生职业教育出版分社

第三节临床诊断的内容和格式

一、诊断的内容与格式病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断、伴发疾病诊断例诊断：1．风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄和关闭不全