西内教学课件：西医内科学-肺炎

西医内科学－肺炎你，咳嗽吗？是感冒？是肺炎？page3病史患者男性，58岁，因“高热伴气促咳嗽2天”于2014年2月28日到急诊就诊，3月4日住院治疗。症状：高热（39.7℃）、气促，咳嗽咯茶色痰，四肢酸痛、咳嗽时伴有左胸痛。体征：R30次/分，HR100次/分，左肺呼吸音弱，可闻及湿罗音。page4辅助检查血常规：白细胞计数：9.91×109/L，中性粒比值：86%。血气分析：PH：7.46，PO2：55.7mmHg，PCO2：26.5mmHg。降钙素原：58.25ng/ml。甲型流感病毒、乙型流感病毒抗原阴性。28/2胸片：左下肺野所见，考虑感染。page5辅助检查page6进展page7进展1/3胸片：左下肺感染，并左侧中量胸腔积液，较前明显进展。CT：1.左肺炎症，以上叶为著，左肺上叶实变明显。2.右肺上叶尖后段、右肺下叶外基底段慢性炎症。3.左侧胸腔积液page8进展2/3胸片：左侧胸腔积液较减少。page9诊断诊断及依据是什么？如何处理？呼吸系统上呼吸道：鼻和鼻腔

过滤、湿化、加温咽喉呼吸系统下呼吸道：气管支气管终末细支气管肺泡

(肺内气体交换)肺炎--定义

pneumonia

各种致病因素引起的肺实质炎症。包括终末气道、肺泡腔及肺间质病因以感染最常见。属于中医学“风温”、“肺热病”、“咳嗽”、“肺炎喘嗽”范畴。流行病学：发病率高据估计我国每年约有250万人患肺炎，年发病率约2/1000，死亡约12万5千人，病死率10/10万，居各种死因第5位。四季皆可发病，多发于冬春。青壮年多见，男多于女。肺炎-病因可由多种原因引起：细菌病毒真菌寄生虫支原体、衣原体、立克次体放射线、化学因素过敏因素肺炎-分类1按病理解剖学大叶性肺炎（肺泡性）小叶性肺炎（支气管性）间质性肺炎肺炎-分类1大叶性肺炎:病原体在肺泡引起炎症，经肺泡间孔(Cohn孔)向其他肺泡扩散；部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变典型者表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管；致病菌多为肺炎链球菌大叶性肺炎正常胸部分类↓分类肺炎-分类1支气管肺炎（小叶性）:细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症；病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等；支气管腔内有分泌物，故常可闻及湿性啰音，无实变体征；X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影。分类小叶性肺炎：支气管肺炎分类肺炎-分类1间质性肺炎:累及支气管壁及其周围组织，肺泡壁增生及间质水肿，间质淋巴细胞性浸润。没有肺泡渗出物。咳嗽、痰不多，异常体征较少。X线通常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影。分类肺炎分类2：按病因学分类感染性肺炎:如细菌、病毒、真菌、非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌）、其他病原体（立克次体、弓形虫、寄生虫等感染理化性肺炎:如放射性、药物性、化学性变态反应性肺炎:如过敏性肺炎肺炎分类3：患者环境分类

社区获得性肺炎（CAP）：G+为主，主要致病菌仍为肺炎球菌40%，革兰氏阴性杆菌约占20%，常见的是肺炎克雷白杆菌

医院获得性肺炎(HAP)：G-为主，多继发于各种危重患者，革兰氏阴性杆菌占50%，常为混合感染，耐药菌多大叶性肺炎病理：充血期:肺泡壁毛细血管扩张红色肝变期:肺泡腔内充满大量红细胞和浆性渗出物,病变部位的肺组织色红而饱满灰色肝变期:大量白细胞和吞噬细胞积聚,病变部位的肺组织灰白而充实消散期:纤维素溶解、液化，中性粒细胞变性坏死，炎症逐渐消散，肺泡内重新充气充血水肿期大叶性肺炎红肝期大叶性肺炎灰肝期大叶性肺炎发病机理：

呼吸道粘膜受损/机体免疫力下降时，肺炎球菌侵袭肺泡，引起肺泡壁水肿，出现红、白细胞渗出，含菌的渗出液经Kohn氏孔，流向邻近的肺泡，可累及几个肺段或整个肺叶。大叶性肺炎病理：四个病理阶段并非绝对分界，在使用抗生素情况下，这种典型的病理分期已不多见。病变消散后肺组织结构多无损坏,不留纤维化或肺气肿.免疫力低下的极少数人有“迁延性肺炎”；重症或未及时使用抗生素可致多种并发症。

本节课主要讨论肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎）临床表现特点：病原体：肺炎球菌病理改变：肺实变临床特征：寒战、高热、咳嗽、咯铁锈色痰、胸痛、呼吸困难和肺实变征病原学：肺炎球菌：革兰氏阳性球菌，常成对或成链排列，菌体外有荚膜，荚膜多糖具有特异抗原性和致病力是寄居在口腔及鼻咽部的正常菌群当机体免疫功能受损或有毒力的肺炎球菌入侵人体而致病临床表现：诱因：常有受寒、劳累、淋雨或伴COPD、心力衰竭等基础疾病。症状：急起高热、寒战（39-40℃），年老体弱者仅有低热或不发热，胸痛，咳嗽，气急，咳带血或铁锈色痰。不同病原菌痰液表现：肺炎球菌性肺炎痰呈铁锈色；金黄色葡萄球菌性肺炎痰呈脓性或脓血性；肺炎杆菌性肺炎痰呈脓性或棕红胶冻状；绿脓杆菌性肺炎痰呈绿色脓痰；厌氧菌性肺炎痰常伴臭味；支原体肺炎可有少量粘液或血痰；病毒性肺炎咯少量粘痰；军团菌肺炎则少量粘液痰或有血丝临床表现：体征：早期：肺部体征无明显异常，或仅有少量湿罗音、呼吸音减低及胸膜摩擦音肺实变体征：患侧叩诊浊音，触觉语颤增强，听诊可闻及支气管管性呼吸音和湿罗音消散期：可闻及湿罗音临床表现：病程：自然病程约1～2周发病5～10天后发热减退使用抗生素的条件下1～3天发热减退，一般症状改善，肺实变征消失肺湿罗音及胸片的改变可持续1周以上辅助检查：血常规：WBC10-20×109/L，中性80%以上，核左移，中毒颗粒痰涂片：G+双球菌，痰培养肺炎双球菌X线：早期：均匀的淡影，大叶实变为片状均匀致密阴影，多呈叶、段分布右中叶大叶性肺炎胸部CT右下肺小叶性肺炎间质性肺炎间质性肺炎并发症：败血症肺脓肿脓胸呼吸衰竭中毒性心肌炎肺炎链球菌性肺炎金黄色葡萄球菌性肺炎肺炎杆菌性肺炎支原体肺炎病毒性肺炎诱因受寒、劳累、雨淋或伴有COPD、心衰多见于老人、小儿，继发于流感、麻疹、皮肤疮疖好发于儿童、青少年，常有家庭、学校、兵营小流行多发于婴幼儿典型症状高热、寒战、胸痛、咳嗽、气急、咯痰痰液铁锈色痰脓性、脓血性脓性、棕红色胶冻状少量粘液血痰少量粘痰体征患侧叩诊浊音，触觉语颤增强，听诊可闻及支气管管性呼吸音和湿罗音或胸膜摩擦音肺部体征多不明显少数偶有湿罗音WBC/NE↑↑↑正常或↓正常或↓痰液检查G+G+G-肺炎支原体包涵体血清学检查支原体冷凝集试验1：32以上补体结合试验、中和试验等胸片均匀的淡影片状均匀致密阴影。多呈叶、段分布大片絮状、密度不均的阴影，支气管播散、呈蜂窝状改变伴空洞、伴脓胸或气胸以上叶多见，水平叶间隙下坠、不规则透亮坏死区片絮状肺段性浸润，密度淡而均匀、边缘模糊的阴影，由肺门向外延伸、以肺下野多见斑点状、片状或密度均匀的阴影，弥漫型结节浸润，多位于两下2/3肺野肺炎--诊断标准病史临床表现（症状+体征）

发热、恶寒、咳嗽、咯痰、胸痛、气促及不同程度的毒血症状结合X线检查（确诊的依据）：斑片状炎症阴影明确病原体：痰培养、免疫血清试验鉴别诊断：肺结核

支气管肺癌

渗出性胸膜炎

肺栓塞

鉴别诊断：肺结核

发病多缓慢，一般有轻度毒血症状：症状：午后潮热、盗汗、消瘦、咳嗽较轻，痰呈白色粘液或带少量脓性，可有血痰或咯血;检查：X线表现病灶新旧不一，好发在肺的上叶后段及下叶背段;结核菌素试验为强阳性，痰内找结核菌可明确诊断。慢性血源性播散性肺结核原发性肺结核原发综合症右上叶中央型肺癌右上叶不张反“S”征右上叶中央型肺癌中央型肺癌阻塞性肺炎左肺中央型肺癌

左肺不张、纵隔疝、代偿性肺气肿鉴别诊断：支气管肺癌

常以阻塞性肺炎的形式出现其早期X线征象类似于灶性肺炎，患者年龄较大，常有吸烟史，中毒症状不明显有刺激性咳嗽、咯血等症状，明显消瘦。其引起的阻塞性肺炎常呈叶、段分布，往往伴有肺门淋巴结肿大或肺不张，痰脱落细胞、X线、CT、支气管纤维镜检查有助于诊断。鉴别诊断：渗出性胸膜炎

本病发热症状不如肺炎明显，无血痰血常规检查白细胞多正常或稍增加大量胸腔积液时可发生纵隔移位，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失，胸部X线检查可见外高内低弧形积液阴影，胸腔穿刺可抽出积液。鉴别诊断：肺栓塞相似之处：咳嗽、胸痛不同：表现为突然发病，剧烈胸痛，与肺部体征不相称的呼吸困难、咯血、干咳及胸痛，可有休克、昏厥;常发生于手术、外伤、分娩、房纤、动静脉炎者;血常规检查白细胞数呈中度增加，需肺灌注和通气核素显象，肺动脉造影。评估严重程度局部炎症程度肺部炎症的播散全身炎症的反应程度危险因素患者基础情况年龄>65岁存在基础疾病或相关因素：COPD/DM/CHF/CNF/CHD一年内住过院神志异常脾切除术后状态长期酗酒和营养不良体征呼吸≥30次/分心率≥120次/分血压≤90mmHg体温≥40℃或≤35℃意识障碍存在肺外感染病灶：脑膜炎或脓毒血症危险因素实验室检查和影像学表现周围血白细胞计数>20*109/L或<4*109/L中性粒细胞计数<1.0*109/L血红蛋白<90g/l或HCT<30%;血浆白蛋白<25g/l动脉血PH≤7.30，PaO2<60mmHg或PaCO2>50mmHg血肌酐>106umol/L或血尿素氮>7.1mmol/L感染性脓毒症或代谢性酸中毒X线显示病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液等西医治疗：抗生素治疗对症治疗支持疗法西医治疗：一般治疗卧床休息多饮水、食用易消化的食物高热、食欲不振者应静脉补液补充蛋白质、热量、维生素密切观察生命体征、防止休克西医治疗：对症治疗降温吸氧化痰、止咳镇痛禁用抑制呼吸的镇静药物西医治疗：抗生素治疗肺炎链球菌性肺炎：敏感：首选抗生素为青霉素；中介：高剂量青霉素G;高耐：万古霉素。金黄色葡萄球菌性肺炎：首选新青霉素II，耐青霉素的可选用半合成青毒素或头孢菌素肺炎杆菌性肺炎：选用氨基糖苷类抗生素、头孢菌素，常两者联用铜绿假单胞菌性肺炎：用β内酰胺类抗生素流感嗜血杆菌性肺炎：目前主张用二代或三代头孢菌素军团菌肺炎：新大环内酯类厌氧杆菌性肺炎：首选青霉素G，也可选用氯霉素或克林霉素

支原体肺炎：红霉素或四环素立克次体肺炎：首选四环素病毒性肺炎：抗病毒药物和生物制剂如利巴韦林、干扰素西医治疗：支持治疗纠正低蛋白血症维持水电解质和酸碱平衡维持循环及心肺功能支持重症肺炎的诊断与治疗重症肺炎临床表现：症状：除典型症状（咳、痰、热、痛、喘），可有神经系统症状如神志模糊、烦躁不安、嗜睡、谵妄和昏迷等。体征：有不同程度的意识障碍、面色苍白、发绀，伴有休克者可见血压下降及四肢湿冷、少尿或无尿、脉数而细弱等表现实验室检查：参考前述肺炎章节重症肺炎诊断标准:主要诊断标准

1.呼吸衰竭需要机械通气；2.48h内肺部浸润扩大≥50％；3.感染性休克或需要使用血管活性药物>4h；4.急性肾功能衰竭，尿量<80ml/4h或非慢性肾功能不全患者血肌酐>2μg/dl。

次要诊断标准

1.呼吸频率≥30次/分2.PaO2/FiO2<250；3.双侧或多叶炎症；4.收缩压<90mmHg；5.舒张压<60mmHg

符合1条主要标准或2条次要标准即可诊断中毒性肺炎致感染性休克治疗：抗感染+抗休克控制感染补充血容量纠正酸中毒肾上腺素皮质激素的应用血管活性药物的应用防治心肾功能不全

中毒性肺炎致感染性休克治疗--补充血容量

补充血容量是抢救感染性休克的重要措施。应尽快进行积极的液体复苏,6h内达到复苏目标。液体治疗：复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液,尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体，如复方氯化钠、低分子右旋糖酐、葡萄糖生理盐水等。血压、尿量、尿比重、血细胞比容及患者的全身情况，可作为调整输液的指标，并应监测中心静脉压。中毒性肺炎致感染性休克治疗—纠正酸中毒中毒性肺炎患者常伴代谢性酸中毒，需及时用碱性药物纠正。计算补碱量：5%碳酸氢钠(ml)＝［(-2.3一实测BE)］mmol/L×体重(Kg)×0.25÷0.6。一般情况下，轻度酸中毒可每日补充5%碳酸氢钠溶液300ml,中重度者可补充500～900ml

中毒性肺炎致感染性休克治疗—肾上腺素皮质激素对中、重度休克而无出血者，在扩充血容量、纠正酸中毒和有效抗菌药物前提下，可于休克发生后尽早使用短疗程(1～3天)给药：甲基强的松龙200～300mg/次，或氢化可的松100～300mg/次，或地塞米松10～20mg/次。

中毒性肺炎致感染性休克治疗—血管活性药物的应用在积极补充血容量、纠正酸中毒的基础上，血压仍不回升，休克症状未改善者宜用血管活性药物。高排低阻型休克(暖休克)—舒血管反射占优势临床表现：皮肤潮红、四肢温暖、冷汗少、尿量略减等治疗：收缩血管药物—多巴胺、间羟胺、纳络酮低排高阻型休克（冷休克）—a受体过度兴奋、血管收缩临床表现：皮肤湿冷、心率过速、面色苍白、眼底小动脉痉挛、少尿或无尿治疗：扩张血管药物--酚妥拉明、阿托品国际指南建议首选去甲肾上腺素

中毒性肺炎致感染性休克治疗—防治心肺功能不全心衰者—强心（毛花甙苷C）、利尿、扩血管呼衰者—祛痰剂、解痉平喘、吸痰，必要时适当应用呼