冠心病诊疗及介入医学基础-心电诊断v.1

冠心病诊疗及介入医学基础（精华版）-心电诊断I级（厚积）课程声明读者本文档和文中提供的所有信息限制使用于美敦力公司或授权经销商内部员工培训和教育使用。并不适用于或提供给医生及其他第三方使用。内容本培训涉及文档及论述系美敦力公司专有信息，所提及的产品可能还没有在你的区域被批准上市。本文档部分内容来自SBU、市场部、教科书、网络，在此对原作者表示感谢。临床心电学的基础心肌细胞电激动的产生

心肌静息状态下细胞膜外带正电荷，细胞膜内带负电荷，使细胞内外保持平衡的极化状态——极化状态。

心肌受刺激后细胞内外离子逆转细胞膜外带负电荷，细胞膜内带正电荷——除极状态。

除极完毕后由于心肌细胞的代谢作用心肌细胞膜内外恢复到原来的极化状态——复极过程。动作电位心肌细胞膜电位与动作电位离子转运图

刺激心肌细胞使其兴奋，膜内外的电位便会突然发生转变。膜内电位由负电位-90mv转变为正电位+20mv，而膜外则由正电位转变为负电位。

心肌细胞激动后，膜通透性发生改变。膜外变为负电位，膜内为正电位

。这种极化状态的消除称为除极。

心肌细胞除极后由于细胞的代谢过程

，重新恢复到原来的极化状态即

“内负外正”

状态，称为复极。其过程较缓慢。包括动作电位1、2、3位相。电极方位与除极、复极波方向心肌细胞的除极和复极过程电偶学说：电偶即由带电量相等，距离很近的正负电荷(电源、电穴)组成的一个总体。心电向量（Vector）的概念向量：既有大小又有方向的物理量。心电向量：既有强度，又具有方向性的电位幅度。心电综合向量（resultant

vector）：两条以上心肌细胞同时激动而产生电激动时，按力学综合原则得出。瞬间综合向量：指每一时刻心脏综合电位。电极电位和向量方向的关系心电向量环（loop）正常心电向量环的基本图形（1）P环：由心房除极产生，幅度小，总时间在100ms,其向量从上向前下，从右向左后，综合向指左下前方。在额面上P环最大、且图形较恒定，逆钟向运行。正常心电向量环的基本图形（2）QRS环：心室肌除极产生。总时间0.08秒左右。心室除极以左心室除极占优势。横面逆时针运行，额面、侧面多呈顺时时针运行。除极过程：室间隔除极，自左向右前（0.01秒）；心尖部及右室侧壁除极，指向左前下（0.02秒）左心室游离壁除极指向左下（0.04秒）；左右心室基底部除极指向左后（0.06秒）。（3）T环：由心室复计过程所决定；包括ST向量和

T向量；正常指向左前下方，与QRS综合量方向相同。心血管传导系统•

窦房结

SA

node•

结间束

internodal

atrialpathways•

房室结

AV

node•

希氏束

AV

bundle•

右束支

right

bundle

branches•

左束支

left

bundle

branches•

浦肯野纤维网

Purkinje

system•

心肌局部的电激动通过心脏的特殊传导系统按一定的顺序扩展到整个心脏，产生除极、复极过程，随着每个心动周期而产生周期性的电位变化。因此心脏传导系统与每一心动周期出现的电位变化顺序有密切关系。•传导系统包括：窦房结、结间束（前、中、后结间束）、房间束、房室结、希氏束、左右束支、浦肯野纤维。心电图各波段组成和命名•

正常的电激动起始于窦房结以后先后有序的传播产生电位变化，使心电图上形成相应的波段。•

临床心电学对这些波段规定了统一的名称:•

P波、P-R段、P-R间期、QRS波群、ST段、QT间期除极、复极与ECG各波段的关系心电图导联体系常规心电图导联standard

leads

在人体的不同部位放置电极，通过导联线与心电图机的正负极相连，这种心电图的电路连接方法称为心电图导联。电极的位置和连接方法不同可组成不同的导联，常用导联12个导联体系。

某一导联正、负电极之间假想的联线称导联轴。肢体导联轴位于额面；胸导联轴位于横面。肢体导联(limb

leads)：6个双极肢体导联：I、II、III，反映两点间

的电位差变化；单极加压肢体导联(augmented

leads)：包括aVR

aVL

aVF。胸前导联(precardial

leads)：6个，

也是单极导联，包括V1~V6。必要时如怀疑后侧壁心梗时加做V7~V9，小儿或右心病变时加做V3R~V6R。特殊导联（1）食道导联：将金属探查电极置于食管内的导联。（2）腔内导联：将顶端带有电极的导管经静脉插入心房或心室。（3）希氏束电图导联：采用带多电极的心导管，经静脉插至右心房三尖瓣附近，可记录房室束兴奋过程。（4）监护导联：MCL1、MCL6；双极CM5、CC5。肢体导联轴肢体导联轴胸导示意图常用胸导联1--V1

2—V2

3—V3

4—V4

5–V5

6—V6肢导及胸导的导联轴心电图是平面向量环在导联轴上的投影心电图是平面向量环在导联轴上的投影心电图正常心电图心电图综合波、间期和段的检测determination

of

ECG

complexes,

intervals,

andsegments定标电压1cm＝1mV，纵坐标每一小格＝0.1mV横坐标每1大格分为5小格，每小格＝0.04sec每1大格＝0.2sec心率的检测determination

of

the

heart

rate心

率

100次/minR-R间距为0.6sec，心率＝60÷0.6＝100次/min正常心电图综合波、间期和段的图解diagram

of

ECG

complexes,

intervals,

and

segments1.Ｐ波：表示心房除极化，宽度不超过0.11sec；振幅在胸导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.20mV正常心电图综合波、间期和段的图解diagram

of

ECG

complexes,

intervals,

andsegments2.PR段（PR

segment）：反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动，正常为0.12～0.20sec正常心电图综合波、间期和段的图解diagram

of

ECG

complexes,

intervals,

andsegmentsP-Rinterval3.P-R间期（P-R

interval）：P波与P-R段合计为P-R间期，正常为0.12～0.20sec正常心电图综合波、间期和段的图解diagram

of

ECG

complexes,

intervals,

and

segments4.QRS波群（QRS

interval）：表示心室的除极化，正常为0.06～0.10sec，最宽不超过0.11sec正常人V1、V2导联多呈rS型，RV1<1.0mV。V5、V6导联可呈qR、qRs、Rs或R型，R波不超过2.5mV。在V3、V4导联，R波和S波的振幅大体相似，V1～V6R波逐渐增高，S波逐渐变小，V1的R/S<1，V5的R/S>1。aVR导联的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr’或Qr，RaVR<0.5mV。aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。RaVL<1.2mv、RaVF<2.0mV。标准肢体导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，其主波均为向上，RⅠ<1.5mV。正常心电图综合波、间期和段的图解diagram

of

ECG

complexes,

intervals,

andsegmentsVAT5.心室肌兴奋时间（ventricular

activationtime,

VAT）心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需时间，正常时在V1~V2<0.03sec，在V5~V6<0

.05sec正常心电图综合波、间期和段的图解diagram

of

ECG

complexes,

intervals,

andsegments6.ST段（STsegment）：为QRS综合波之后位于基线上的一个平段，其后出现向上或向下转折的一个波为T波正常心电图综合波、间期和段的图解diagram

of

ECG

complexes,

intervals,

andsegmentsQ-T

interval7.Q-T间期（Q-Tinterval）：从Q波起点至T波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需时间，正常为0.32～0.44sec正常心电图综合波、间期和段的图解diagram

of

ECG

complexes,

intervals,

andsegments8.Ｔ波（T

wave）：

由心室复极化形成，正常情况下，Ｔ波的方向大多和ＱＲＳ主波方向一致。Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联向上，aVR向下，Ⅲ、aVF、V1～V3导联可以向上、双向或向下，但若V1的T波向上，则V2～V6导联就不应再向下。正常心电图综合波、间期和段的图解diagram

of

ECG

complexes,

intervals,

andsegments9.U波（U

wave）：由心室复极化形成，

T波后0.02～0.04sec出现，方向大体与T波相一致。U波明显增高常见于血钾过低心肌缺血、损伤和梗死的心电图诊断（前面观）冠状循环左房支窦房结支左旋动脉右冠状动脉左室间隔支右室前支右房支左冠状动脉前降支左缘支右缘支左室前支（后面观）冠状循环左旋支冠状窦房室结支左室后支右冠状动脉室间隔支后室间支右室后支冠状动脉与心电图导联coronarycirculation

andrelated

ECG

leads心脏壁

wall间隔

septum血管

vessel相关导联

leads左冠状动脉前降支

LADV

、V21前壁

anterior

wall

左冠状动脉前降支

LADI、aVL、V

、V

、V423侧壁

lateral

wall后壁

posterior

wall下壁

inferior

wall回旋支

CIRC可有变异

variable右冠状动脉

RCA右冠状动脉

RCAI、aVL、V

、V65V

、V

可有相应变异12，Ⅱ、Ⅲ、aVF右心室

rightventricleV

、V3R4R心肌缺血myocardial

ischemia当心室肌发生缺血时，即将影响心室复极的正常进行，从而产生ST-T心电向量的改变。在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始而向心内膜方向推进的。在心肌缺血时，大致可出现两种类型的心电图改变。心内膜面下心肌缺血

subendomyocardial

ischemia透壁心肌缺血

transmuralmyocardial

ischemia心肌缺血myocardial

ischemia心内膜面下心肌缺血

subendomyocardial

ischemia缺血区由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分突出，在面向缺血区的导联出现与QRS主波一致的，高耸的对称性T波。透壁心肌缺血

transmural

myocardial

ischemia缺血区由于心肌复极顺序的逆转，心肌复极由心内膜开始而后向心外膜方向推进，从而面对缺血区的导联出现与QRS主波方向相反的，对称性的T波。心肌缺血myocardial

ischemiaJ①②③心肌缺血时，除发生T波改变外，还主要表现为ST段的改变或T波和ST段的同时改变。心电图特征:

ST段呈水平型①或下垂型下移②和J点下移③，下移的ST段与R波的夹角>90o上述ST－T波改变只是非特异性的心肌复极异常的共同表现

，

亦可见于冠状动脉供血不足、心绞痛或慢性冠状动脉供血不足，心肌炎，心肌病或其它各种器质性心脏病等。也可见于电解质紊乱和药物的影响，应根据临床予以鉴别诊断。心肌损伤myocardial

injury随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。①②心电图特征:主要为ST段的偏移。①心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段平直压低；②心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段抬高。心肌梗死myocardial

infarction更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死，并影响其一系列的修复过程。坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失。心电图特征:1.

在R波向量本来就偏小的导联（V1、V2、V3），呈QS波；Q≥1/

R42.

在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（>0.04sec）;3.R波减小(Q/R

≥

1/4)。Q≥0.04sec心肌梗死的演变过程inprocess

of

myocardialinfarction在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中，缺血性T波改变常见，而损伤性ST改变少见，但只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠的诊断依据。若上述三种改变同时存在，则诊断心肌梗死的可靠性就较大。心肌梗死除具有特征性图形改变外，其图形的演变亦具有一定特异性和规律性，因此必须结合临床表现和实验室检查结果，密切随访观察。心肌梗死根据其临床表现和心电图改变可分为Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死两类。心肌梗死的演变过程inprocess

of

myocardial

infarction早期(数分至数小时)急性期(数开至数周)近期(数月)阵旧期(数年)S－T段R波变化曲线T波Q波ECG波形心肌缺血、损伤和梗死的演变过程inprocessof

myocardial

ischemia,

injuryandinfarction心肌缺血急性心肌损伤近期急性陈旧心肌梗死Q波型心肌梗死的图形演变过程Qr型QS型A.

梗死前

B.梗死发生（min-h）C.梗死发生（h-1day）D.

梗死发生（1week）非Q波型心肌梗死的图形演变过程正常心肌梗死心电图改变ST段压低V4V4V4STsegment

depression出现深而对称的负向的T波appearance

of

deepsymmetrical

negativ