2015中国糖尿病防治指南及临床实践

中国糖尿病防治指南

及临床实践中国2型糖尿病防治指南（2013年版）2013年11月20-23日，中华医学会糖尿病学分会第十七次全国学术会议（CDS2013)在福州召开。本次会议主题是“更关注临床，更关注应用”，最大亮点之一无疑是《2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）》的发布。2014年7月在《中华糖尿病杂志》上正式发布《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》1、中国2型糖尿病及其并发症的流行病学2、糖尿病的诊断与分型3、糖尿病防治中的三级预防4、糖尿病的教育和管理5、2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径6、2型糖尿病的医学营养治疗7、2型糖尿病的运动治疗8、戒烟9、高血糖的药物治疗10、低血糖11、2型糖尿病的减重手术治疗12、糖尿病的急性并发症13、糖尿病的慢性并发症14、2型糖尿病患者的心脑血管疾病防治15、代谢综合征16、糖尿病的特殊情况

背景非传染性疾病（noncommunicablediseases，NCD，主要包括糖尿病、肿瘤、心血管疾病）是当前世界上最主要的死亡原因。糖尿病是当前威胁全球人类健康的最重要的NCD之一，根据国际糖尿病联盟（IDF）统计，2011年全球糖尿病患者人数已达3.7亿，其中80%在发展中国家，估计到2030年全球将有近5.5亿糖尿病患者。自2003年开始，中华医学会糖尿病学分会组织全国专家编写了《中国2型糖尿病防治指南》，此后又于2007年和2010年予以更新。临床工作的规范化是糖尿病及其并发症防治取得成功的重要保证，指南是临床工作规范化的学术文件和依据。2003201020072013第一版第二版第三版第四版2007年版对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施重视管理，血糖控制目标更为严格强调早期达标的重要性2010年版依据循证医学进展和中国人群资料修改血糖控制目标强调综合治疗和心血管病变的防治制定新的诊治流程图反映治疗新进展2003年初次编写以“九五纲要”为依据坚持预防为主的方针重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护2013年版更注重系统的收集在中国人群中产生的临床证据并使指南的体例更符合临床指南的要求，即主要以基于临床证据的建议作为指南的主体并辅以对证据的概括性总结

中国糖尿病流行病学形势更严峻*城市患病率调查年份(诊断标准)1980(兰州标准)1986(WHO1985)1994(WHO1985)2002(WHO1999)2007-2008(WHO1999)2010(ADA2010)调查人数30万10万21万10万4.6万9.8658万年龄(岁)全人群25-6425-64≥18≥20≥18筛查方法尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群FPG筛选高危人群OGTT一步法HbA1c,FPG,2hPPG患病率(%)2010年版中国2型糖尿病防治指南XuY,etal.JAMA.

2013

Sep4;310(9):948-59.

*中国2型糖尿病及其并发症的流行病学我国糖尿病的流行特点：以2型糖尿病为主，2型糖尿病占90.0%以上，1型糖尿病约占5.0%，其他类型糖尿病仅占0.7%；城市妊娠糖尿病的患病率接近5.0%。经济发达程度与糖尿病患病率有关未诊断的糖尿病比例高于发达国家：新诊断的糖尿病患者占总数的60%，远高于发达国家（美国约48%）。男性、低教育水平是糖尿病的易患因素餐后高血糖比例高，在新诊断的糖尿病患者中，单纯餐后血糖升高者占近50%。糖尿病合并心脑血管疾病常见。我国糖尿病流行的可能原因：城市化：城市化进程明显加快。老龄化：60岁以上的老年人糖尿病患病率在20%以上，比20~30岁人群患病率高10倍。年龄每增加10岁糖尿病的患病率提高68%。生活方式改变：每天的体力活动明显减少，但热量的摄人并没有减少，脂肪摄人在总的能量摄人中所占比例明显增加。生活节奏的加快也使得人们长期处于应激环境肥胖和超重的比例增加：生活方式的改变伴随超重和肥胖的比例明显增加。易感性：当肥胖程度相同时，亚裔人糖尿病风险增加。控制达标率低血糖控制达标率不足45%血糖、血压、血脂三项指标均控制达标的比例不足7%JiLN,etal.AmJMed.2013Oct;126(10):925.e11-22.糖尿病患者会有一种或多种并发症大大增加患者致残致死危险卒中中国T2DM患者各种并发症随病程延长发生率增高

——心血管并发症尤为显著LiuZ,etal.HealthQualLifeOutcomes.2010Jun26;8:62年患病率(%)中国4个主要城市的门诊2型糖尿病患者(n=1524)的横断面研究，平均年龄63.3岁，观察并发症随病程的变化情况糖尿病的诊断仍采用WHO1999标准暂不采用HbA1c诊断糖尿病HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足HbA1C测定的标准化程度不够诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降）加随机血糖≥11.1

或2）空腹血糖（FPG）≥7.0

或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖≥11.1WHO诊断糖尿病血糖指标图示IGTIFGNGT糖尿病(mmol/L)(mmol/L)7.06.1空腹血糖

7.811.1IGT糖尿病防治中的三级预防一级预防的目标是预防2型糖尿病的发生；二级预防的目标是在已诊断的2型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生；三级预防的目标是延缓已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和病死率，并改善患者的生存质量。糖尿病的一级预防预防2型糖尿病的发生中国糖尿病风险评分表总分≥25分者应进行OGTT检查既往大量循证证据证实，

生活方式或药物干预可有效降低IGT人群的糖尿病发生风险生活方式干预药物干预200220032005200620082012芬兰糖尿病预防研究(DPS)6美国糖尿病预防计划研究(DPP)3Toranomon研究7印度糖尿病预防计划(IDPP)519972001阿卡波糖-STOP-NIDDM研究大庆研究1大庆研究20年随访8罗格列酮-DREAM研究9曲格列酮-TRIPOD研究5二甲双胍-美国糖尿病预防计划研究(DPP)3甘精胰岛素-ORIGIN研究11吡格列酮-ACTNOW研究1020111.PanXR,etal.DiabetesCare.1997Apr;20(4)：537-44.2.杨文英等.中国内分泌代谢杂志.2001；17(3)：131-4.3.KnowlerWC,

etal.NEnglJMed.

2002Feb7;346(6):393-403.4.ChiassonJL,etal.Lancet.2002Jun15;359(9323):2072-7.5.BuchananTA,etal.Diabetes.2002Sep;51(9):2796-2803.6.LindströmJ,

etal.DiabetesCare.

2003

Dec;26(12):3230-6.7.KosakaK,

etal.DiabetesResClinPract.

2005Feb;67(2):152-62.8.LiG,etal.Lancet.2008May24;371(9626)：1783-9.9.DREAMTrialInvestigators.Lancet2006;368:1096-1105.

10.DeFronzoRA,etal.NEnglJMed.2011Mar24;364(12):1104-15.

11.TheORIGINTrialInvestigators.NEnglJMed.2012Jun11.伏格列波糖VICTORY2009干预治疗3年使糖尿病发生率降低31%糖尿病前期患者应通过饮食控制和运动以降低糖尿病的发生风险暂不推荐使用药物干预的手段预防糖尿病糖尿病的二级预防在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素的2型糖尿病患者中，采取降糖、降压、调脂（主要是降低LDL-c）和应用阿司匹林治疗，以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生2型糖尿病综合控制目标检测指标目标值血糖*(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹＜10.0HbA1c(%)＜7.0血压(mmHg)＜140/80TC(mmol/L)＜4.5HDL-C(mmol/L)男性＞1.0女性＞1.3TG(mmol/L)＜1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心病＜2.6合并冠心病＜1.8体重指数(BMI，kg/m2)＜24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性＜2.5(22.0mg/g)女性＜3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率＜20μg/min(30.0mg/d)主动有氧运动(分钟/周)≥150首要原则是个体化空腹血糖控制目标由3.9-7.2mmol/L改为4.4-7.0mmol/L，以避免增加低血糖发生的风险循证医学研究中把收缩压控制到<130mmHg时，没有看到显著减少糖尿病大血管并发症和死亡风险，故将收缩压的控制目标修订为140mmHg二级预防中LDL-C目标定为＜1.8mmol/L，与国际多数指南一致强调早期、长期、综合、个体化的原则宣传教育自我监测药物治疗体育锻炼饮食治疗糖尿病治疗总策略糖尿病饮食治疗控制每日的总热量定时、定量、定餐计算饮食物的热量掌握好血糖、饮食和运动的关系糖尿病饮食误区之痛“糖尿病人水果、甜食绝对不能吃”；“糖尿病人应少吃主食，多吃肉食和豆制品”；“进食量越少对糖尿病控制越有利”；“糖尿病人花生、瓜子可以随便吃”；“糖尿病人应吃容易消化的食物”；“降糖食品能够降低血糖”；“糖尿病口渴，喝水越多就越渴”；饮食治疗“中和常”饮食要与四季变化、患者的体质和习惯相和谐。根据患者体质的“寒”、“热”、“虚”、“实”的不同而选择不同类型的食物。把握适当的限度，反对过犹不及，饮食要遵守“尽量少吃，不饥饿为度”的原则。“少吃”一是从“量”上来讲，不要饮食过量；二是从“质”上来讲，尽可能吃低热量食物。日常生活有规律，要定时定量饮食，并且定时定量运动。中和常降糖治疗路径中国指南降糖治疗路径变迁2007年版2010年版2013年版是否根据体重选择治疗方案是否否启动下一步方案的HbA1c切点6.5%7.0%7.0%药物分级三线治疗四线治疗，一、二、三线治疗分为主要治疗路径和备选治疗路径四线治疗，仅一线治疗分为主要治疗路径和备选治疗路径二甲双胍是最强效的口服降糖药2013年中国2型糖尿病防治指南（去安慰剂效应后）降低HbA1c体重改变低血糖二甲双胍1.0-1.5%降低无磺脲类1.0-1.5%增加有TZD1.0-1.5%增加无格列奈类0.5-1.5%增加有α-葡萄糖苷酶抑制剂0.5%降低无GLP-1受体激动剂0.8%降低无DPP-4抑制剂0.4-0.9%中性无传统降糖药新型降糖药二甲双胍降糖效力不受体重影响PLoSONE8(2):e57222.doi:10.1371/journal.pone.0057222二甲双胍的心血管保护作用

得到众多大型临床研究的充分证实RojasLB,GomesMB.DiabetolMetabSyndr.2013;5(1):6.StudyDesignDurationKeyfindingsUKPDS33Prospective10yrSignificantreductioninall-causemortality,diabetesrelatedmortality,andanyend-pointrelatedtodiabetes.Sgambatoetal.Retrospective3yrTrendtowardsreductioninanginasymptoms(p=0.051).Significantlowerre-infarctionrates.Johnsonetal.Retrospective9yrReductionofall-causemortalityandofcardiovascularmortalityKaoetal.Prospective2yrSignificantriskreductionforanyclinicalevent,myocardialinfarctionandall-causemortalityKooyetal.Prospective4.3yrReductionoftheriskofdevelopingmacrovasculardisease荟萃分析：二甲双胍与其他降糖药比较

显著降低CVD风险终点OR（95%CI）研究数患者人数CVD事件0.85(0.69-1.05)711,986CVD死亡0.74(0.62-0.89)611,385全因死亡0.81(0.60-1.08)913,046ArchInternMed.2008October27;168(19):2070–2080对40项OAD治疗观察心血管事件终点的研究进行荟萃分析。比较药物有第二代磺脲类、格列奈类、TZD和二甲双胍不同种类降糖药物对心血管风险影响不同

二甲双胍是唯一明确心血管获益的降糖药GarberAJ,etal.EndocrPract.2013;19(2):327-36.中性中性中性中性中性慢性心力衰竭心血管疾病中度获益中性中性中性中性α-葡萄糖苷酶抑制剂二甲双胍DPP-4抑制剂GLP-1受体激动剂噻唑烷二酮磺脲类

格列奈类胰岛素钠-葡萄糖2型转运体抑制剂新型降糖药物

DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4而升高内源性GLP-1的水平目前在国内上市的药物：西格列汀、沙格列汀、维格列汀、安格列汀、利格列汀单独使用不增加低血糖发生的风险对体重的作用为中性或稍增加可能增加心血管高危人群因心衰而住院的风险新型降糖药物GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量显著降低体重和减少心血管危险因素包括我国2型糖尿病患者在内的临床试验显示艾塞那肽可以使HbA1c降低0.8%，利拉鲁肽的疗效和格列美脲相当单独使用不明显增加低血糖发生的风险有胰腺炎病史的患者禁用新诊断2型糖尿病患者短期强化胰岛素治疗路径较大剂量多种口服药联合治疗HbA1c>7%胰岛素起始治疗方案基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素/长效胰岛素类似物）预混胰岛素每日1-2次注射（预混人胰岛素/预混胰岛素类似物）胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1-3次注射预混胰岛素类似物每日3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）或或或胰岛素治疗路径血糖自我监测（SMBG）SMBG的时间点：餐前血糖监测：适用于注射基础、餐时或预混胰岛素；血糖水平高应首先关注餐前血糖者；其他降糖治疗有低血糖风险时。餐后血糖监测：适用于注射餐时胰岛素患者和采用运动、饮食控制血糖者；空腹及餐前血糖控制良好但HbA1c仍不能达标者。睡前血糖监测：适用于注射胰岛素特别是晚餐前注射胰岛素的患者。夜间血糖监测：适用于了解有无夜间低血糖，特别是出现不可解释的空腹高血糖。出现低血糖症状或怀疑低血糖时应及时监测血糖。剧烈运动前后应监测血糖。OGTT之痛-“血糖监测”监测血糖的误区之痛“糖尿病验餐后血糖重要，就不用验空腹血糖”“验餐后血糖必须吃馒头（糖耐量试验）才准确”“血糖是糖尿病的主要指标，只化验血糖就可以”“只要空腹血糖控制好就可以”“糖尿病患者2-3个月验一次血糖就可以”监测血糖误区降压、调脂、抗血小板治疗高血压控制目标<140/80mmHg调脂：降低LDL-C作为首要的治疗目标有明确的CVD，LDL-C的控制目标值是<1.8mmol/L没有CVD，但是年龄超过40岁并有一个或多个CVD危险因素者，LDL-C的控制目标值是<2.6mmol/LTG和HDL-c的控制目标分别为：TG<1.7mmol/L，男性HDL-C>1.0mmol/L，女性HDL-C>1.3mmol/L抗血小板治疗阿司匹林糖尿病的三级预防延缓已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和病死率，并改善患者的生存质量糖尿病肾脏病变低蛋白饮食控制血糖优先选择从肾脏排泄较少的降糖药严重肾功能不全患者宜选用短效胰岛素控制血压目标：<140/80（2010版130/80）mmHg首选ACEI或ARB纠正血脂紊乱控制蛋白尿首选ACEI或ARB类药物不推荐在血肌酐>3mg/dl的肾病患者应用RAS抑制剂透析治疗和移植GFR降至15~20ml/min或血清肌酐水平超过5mg/dL时应积极准备透析治疗

慢性肾脏病（CKD）的肾功能分期

a肾脏损伤定义为病理、尿液、血液或影像学检查的异常。下肢动脉病变筛查流程注：TBI（toebrachialindex）：趾肱指数；ABI（ankle-brachialindex）：踝肱指数；LEAD（lowerextremityatheroscleroticdisease）：下肢动脉粥样硬化病变。神经病变诊断糖尿病远端对称性多发性神经病变的临床诊断：主要根据临床症状

疼痛、麻木、感觉异常等。临床诊断有疑问时，可以做神经传导功能检查确诊有DSPN的症状或体征，同时存在神经传导功能异常临床诊断有DSPN的症状及1项体征为阳性，或无症状但有2项以上（含2项）体征为阳性疑似有DSPN的症状但无体征或无症状但有1项体征阳性亚临床无症状和体征，仅存在神经传导功能异常周围神经病变筛查路径ABI：anklebrachialindex,踝肱指数；TBI：toebrachialindex，趾肱指数；PAD：peripheralarterialdisease，周围动脉疾病指南其他更新2型糖尿病的减重手术治疗适应证可选适应证BMI≥32kg/m2，有或无合并症的2型糖尿病慎选适应证BMI28-32kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管风险因素暂不推荐（仅作为临床研究）BMI25.0-28kg/m2，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖（腰围男性>90cm，女性>85cm），且至少有额外的下述2条代谢综合征组份：高甘油三酯、低HDL-C水平、高血压禁忌证滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病患者、以及对减重手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者明确诊断为1型糖尿病的患者胰岛β细胞功能已明显衰竭的2型糖尿病患者

外科手术禁忌证者BMI<25kg/m2妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病低血糖诊断标准非糖尿病患者血糖＜2.8mmol/L接受药物治疗的糖尿病患者血糖水平≤3.9mmol/L降糖药物胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂均可引起低血糖二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂单独使用时一般不会导致低血糖DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂的低血糖风险较小糖尿病患者应制定个体化血糖控制目标，减少低血糖发生风险低血糖诊治流程代谢综合征诊断标准

——将BMI改为腰围具备以下的三项或更多：腹型肥胖：腰围男性≥90cm，女性≥85cm；高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L或糖负荷后2h血糖≥7.8mmol/L及(或)已确诊为糖尿病并治疗者；高血压：BP≥130/85mmHg及(或)已确认为高血压并治疗者；空腹TG≥1.7mmol/L；空腹HDL-C＜1.04mmol/L妊娠糖尿病的诊断2013年WHO发表了《妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类》。将妊娠期间发现的高血糖分为两类：妊娠期间的糖尿病

（Diabetesmellitusinpregnancy）妊娠期糖尿病（GDM）妊娠期间的糖尿病诊断标准与1999年WHO的非妊娠人群糖尿病诊断标准一致，即空腹血糖≥7.0mmol/l，或OGTT2hPG≥11.1mmol/L，或有明显糖尿病症状者随机血糖≥11.1mmol/l妊娠期糖尿病的诊断标准注：1个以上时间点高于上述标准可确定诊断75gOGTT

血糖（mmol/L）

空腹≥5.1服糖后1h≥10.0服糖后2h≥8.5我国卫生部2011年7月1日发布的行业标准中采用了这一妊娠期糖尿病的诊断标准老年糖尿病老年糖尿病是指年龄≥60岁（WHO界定＞65岁）的糖尿病患者，包括60岁以前诊断和60岁以后诊断的糖尿病患者。中国60岁及以上老年人口19390万人，占总人口的14.3%，其中65岁及以上人口12714万人，占总人口的9.4%。我国在2007-2008年的2型糖尿病患病率的调查结果显示老年人（≥60岁）患病率为20.4％。老年糖尿病降糖治疗的措施老年糖尿病人血糖不宜过低老年糖尿病人，自身的代谢功