病历信息管理制度

病历信息管理制度第一章总则第一条为规范医院病历信息管理，保障患者权益，提高医疗质量，特订立本病历信息管理制度。第二条病历信息管理制度适用于本医院全部医务人员和相关工作人员。第三条本制度内容包含病历信息管理的原则、规范、流程以及责任分工等方面的要求。第二章病历信息管理原则第四条病历信息管理应遵从合法、安全、严格保密的原则，确保患者的隐私权和医疗信息安全。第五条医务人员应准确记录及时归档病历信息，不得窜改、随便删除或丢失病历信息。第六条病历信息应依照关联性进行分类、整理和存储，保证信息检索的方便与准确性。第七条病历信息的传递应规范，不得泄露、外传患者隐私信息。第八条医院应订立病历信息管理培训计划，提升医务人员的病历信息管理本领。第三章病历信息管理规范第九条医务人员在填写病历时，应准确记录患者的基本信息，包含患者姓名、年龄、性别、住院号等。第十条医务人员在诊疗过程中，应认真记录患者的病情、临床表现、诊断过程、治疗方案、用药情况等。第十一条病历应定时间先后次序进行编写，并在病历上注明填写者、审核者、医师签名和日期。第十二条医务人员对编写的病历应及时进行校对，确保病历记录的准确性。第十三条医务人员在诊疗结束后应及时归档病历，并依照规定的时间保存期限进行存档。第十四条医务人员需要查阅病历时，应向病案室提出书面申请，并经过书面审批后方可查阅。第十五条医院病案室应建立完善的病历管理系统，确保病历的安全、可靠性和及时性。第十六条临床科室应设立特地的病历管理岗位，负责病历的整理、归档和管理工作。第十七条医院应订立病历信息管理监督制度，定期对病历信息管理情况进行检查和监督。第四章病历信息管理流程第十八条患者住院后，医务人员应及时开展初步评估并建立电子病历。第十九条医务人员应及时记录患者的病情变动、治疗效果等内容，并及时更新病历。第二十条医务人员应定期进行病历回顾，对患者的诊疗情况进行总结和分析。第二十一条患者出院时，医务人员应完成出院小结和病案归档工作。第二十二条医务人员应在病历信息管理系统中及时上传患者的最新诊疗信息并进行归档。第二十三条病历信息的传递应通过医院内部安全的信息系统进行，不得以口头或邮件方式传递。第二十四条医务人员在离职前应将手头的病历工作交接清楚，并进行相应的移交手续。第五章责任分工第二十五条医院应设立特地的病历质控委员会，负责对病历信息的质量进行监督和评审。第二十六条医院所属的各临床科室和医务人员应依照职责分工，共同负责病历信息的管理与维护工作。第二十七条病案室负责病历的整理、归档和管理工作，并确保病历信息的安全性和完整性。第二十八条医务人员应接受医院病历信息管理培训，了解相关政策和规定，并按规定执行。第二十九条医务人员违反病历信息管理制度的，医院将依据情节轻重进行相应的纪律处分。第六章附则第三十条本病历信息管理制度由医院订立并负责解释。第三十一条本病历信息管理制度自颁布之日起正式实施。第三十二条本病历信息管理制度的修改和解释均需经医院相关部门批准。第三十三条对于病历信息管理制度中未涉及的事项，依照医院相关规定执行。第七章附件附件一：病历信息管理培训计划附件二：病历信息管理监督制度附件三：病历信息管理系统操作手册以上为本医院的病历信息管理制度，各位医务人员和相