FOCUS-PDCA改善项目-提高静脉留置针维护规范率

FOCUS提高静脉留置针维护规范率PDCA序号备选主题高风险高频率易出错需达成总分顺序选定1提高基础护理落实率171715257452提高医嘱单执行正确率331715339833提高有效身份识别正确率3133153511424提高患者满意度调查完成率232115258445提高静脉留置针维护规范率353531351361评价说明分数高风险高频率易出错需达成1不符合不符合不符合员工重视3符合符合符合主管重视5非常符合非常符合非常符合医院战略备注：1、本次活动主题以评价法进行选定，共3人参与选题过程；2、采用1,3,5打分标准，总分第一顺位为本次主题。“F”阶段主题评价名词定义：留置针穿刺成功后，通过规范固定、正确冲封管、及时更换贴膜等维护操作维持其处于正确位置，保持通畅，预防感染，以便随时应用。3衡量指标：DPU=（1-维护不规范例数/静脉留置针检查总例数）*100“O”阶段团队成员4人员组成姓名科室职称小组职责组长护理部组织、策划、管理副组长内一科数据收集、原因分析、实施秘书护理部数据收集整理组员外科原因分析、实施组员骨科原因分析、实施组员内二科原因分析组员妇产科原因分析、实施组员儿科数据收集、原因分析、实施组员急诊科数据收集、原因分析、实施团队照片“C”阶段现状把握~现状流程图（与本主题相关的流程图）静脉留置针维护流程项目

日期1周2周3周4周5周6周总结固定未采取高举平台法固定352832262533179延长管固定位置不正确785710946未使用使用U型固定202525222325140贴膜未完全覆盖留置针14171815151594健康教育宣教内容不全面871085644宣教频率低78878543观察无效固定73755431延长管有回血35223217有并发症54533525完整性受损332102116留置针维护缺陷原因查检表人员(WHO)：时间(WHEN)：2022年7月1日—7日10:00—16:00

地点(WHERE)：临床科室方法(HOW)：现场调查多少(HOWMUCH)：240名使用留置针患者7“U”阶段

留置针维护错误原因分析从上图可以看出，影响留置针维护正确率的主要原因为：留置针固定不规范，健康宣教不全面。8人员材料制度环境

留置针固定不规范固定材料选择不正确未掌握规范风险意识差流程未落实用物准备不全流程未落实流程不详细工作强度大光线不足无奖惩措施宣教不到位人员配置不足未开启照明无奖惩措施准备工作不充分物资领取不及时未监管培训少资历低患者依从性差自主学习性差库存配备不足9人员材料制度机

健康宣教不全面无宣教告知单不掌握宣教内容风险意识差宣教不落实宣教未落实工作强度大无奖惩措施人员配置不足无奖惩措施无宣教资料未监管培训少资历低专业知识不掌握宣教内容不掌握依据八二原则，10*0.2=2选择出两项要因*留置针固定不规范根因分析投票项目总结物资领取不足1111111119准备工作不充分23112211215无监管33233323325无奖惩措施32123323322培训少23232333219宣教不到位21211211213护士资历低11122212214流程不详细23323332223未开启照明11111211110人员配置不足11222121214依据八二原则，8*0.2=1.6≈2选择出两项要因11项目总结宣教内容无标准12111221112无奖惩制度32322333223无监管33231323222培训少11112121212护士资历低12111221213专业知识不掌握33333323225人员配置不足11122121112宣教不全面根因分析投票12关键问题要因改进方案筛选标准总分是否实施提案人实施计划负责者可行性经济性效益性1周2周3周4周流程未落实监管力度小静疗小组每周督导454545135√增加奖惩措施31303596流程不详细完善流程454545135√增加培训353530100全体成员就每一项评价项目，依据可行性、经济性、效益性等项目进行对策决定，评价方式：优5分，可3分，差1分。成员共九人，总分135分。依据80/20原则，定律108分以上为采行的对策，对采行对策共圈出两个对策。13关键问题要因改进方案筛选标准总分是否实施提案人实施计划负责者可行性经济性效益性1周2周3周4周宣教内容不掌握无奖惩制度静疗小组每周督导27273185完善奖惩措施453135111专业知识不掌握每月理论培训33312791每季度技能竞赛考核31192676全体成员就每一项评价项目，依据可行性、经济性、效益性等项目进行对策决定，评价方式：优5分，可3分，差1分。成员共九人，总分135分。依据80/20原则，定律108分以上为采行的对策，对采行对策共圈出两个对策。“S”阶段

制定行动计划14序号制定对策要因执行人时间地点方式实施计划1静疗小组每周督导监管力度小6周住院病区现场质控每周二进行2完善流程流程不详细8.1-8.5护理部小组讨论8.1-8.2讨论8.3-8.4制定8.5下发执行3完善奖惩制度无奖惩制度8.1-8.5护理部小组讨论8.1-8.2讨论8.3-8.4制定8.5下发执行1516对策一对策名称完善留置针使用流程、静疗小组每周进行督导、修订奖惩制度主要因素流程不详细、监管不力、无奖惩制度问题点流程未落实对策拟定改善前：1、操作人员依据经验进行操作，未严格执行流程。2、操作流程图不详细，未能体现标准化操作流程。3、静疗小组每月质控一次，频率低且流于形式，未体现督导意义。4、静疗督导后只有反馈，但无奖惩措施，未能引起操作人员重视。对策内容：1、完善细化现有流程，审核通过后下发到科室进行培训。2、静疗小组增加督导次数，每周二进行督导。3、修订奖惩制度，通过后，科室执行。对策实施：2022.8.1-2022.8.31静疗小组每周二进行督导，将新修订流程及制度进行培训并落实。对策处置：此对策效果确认有效，故继续实施，并将静疗小组督导结果纳入绩效考核。持续改进：静疗小组每周二督导纳入质控计划。流程与制度更新培训。

对策效果确认：检查地点：住院病区

检查时间：6周

检查人：静疗小组1、留置针固定不规范例数由459下降到227。PDAC17项目日期1周2周3周4周5周6周总计改善前数据对比固定未采取高举平台法固定17121517131387179延长管固定位置不正确9878554246未使用使用U型固定16151514182098140贴膜未完全覆盖留置针891010985494健康教育宣教内容不全面5564432744宣教频率低8548433243观察无效固定6566753531延长管有回血52521553417有并发症1232231125完整性受损111011511改善中数据（检查总例数为1352例，每周226例，共计六周）18项目日期1周2周3周4周5周6周总计与改善中对比与改善前对比固定未采取高举平台法固定5854663487179延长管固定位置不正确455652274246未使用使用U型固定6778674198140贴膜未完全覆盖留置针574867375494健康教育宣教内容不全面333121132744宣教频率低225327213243观察无效固定675985403531延长管有回血585767383417有并发症12311391125完整性受损1112319511改善后数据有形成果19项目改善前改善中改善后调查日期22.4.4-22.5.822.5.9-22.6.1922.6.20-22.7.31数据来源现场调查错误例数459248227有形成果20进步率：53.7%改善前后原因对比21目标达标率=（改善后数据-改善前数据）/（目标值-改善前数据）*100%=（18.3%-39.5%）/（14.2%-39.5%）*100%=83.8%目标值=现状值-（现状值*改善重点*小组能力）=39.5%-（39.5%*80%*80%）=14.2%小组能力=A*a+B*b+品管圈次