品管圈PDCA获奖案例降低住院患者胃管非计划拔管率

PDCA医院品质管理改善案例降低住院患者胃管非计划拔管率保胃圈第一期圈活动

目录CONTENT关于保胃圈0102主题选定03活动计划拟定04现状把握05目标设定07对策拟定08对策实施与检讨09效果确认10标准化11检讨与改进06解析12下期主题选定1Part01组圈01关于保胃圈第一部分关于保胃圈-圈的组成圈名保胃圈成立时间2023年07月18日圈长XX圈员人数

8人辅导员

XX

活动主题降低住院患者胃管非计划拔管率圈成员介绍序号圈员姓名圈内职务职称年龄资历学历圈内工作1XX圈长副主任护师4523年本科组织、指导、督查、评价2XX圈员副主任护师4320年本科活动措施落实、数据分析3XX圈员主管护师4217年本科协调、指导、督查、评价4XX圈员主管护师3513年本科协调、指导、督查、评价5XX圈员主管护师319年本科培训、数据收集6XX圈员护师297年专科活动措施落实7XX圈员护师276年本科活动措施落实8XX圈员护士242年本科数据收集分析制图人：XX2023.07.18圈长职责关于保胃圈-人员职责辅导员职责圈员职责√领导品管圈的活动√决定品管圈活动的进行方向√建立圈员协助，全员参加发言√全员分担的体制√建立圈员的良好人群关系√指导圈员有关QCC方法等√实施圈长与圈员的品管教育√培养圈员自发参与圈会的风气√掌握圈员品管活动的想法和做法√正确指导品管手法，提高活动能力√选定活动改善的问题√对品管圈无法处理问题给予帮助√辅导品管圈活动持续性和永久性√协助圈会顺利进行

√热心参加圈会,积极的参与活动√圈会积极发言，建立活泼的氛围√扎实落实所分配的项目√将发现的问题积极向小组汇报√开展品管时与患者保持良好关系√确实遵守作业标准、实施作业

圈名、圈徽的选定

本次征集6个候选圈名及圈徽，全体成员投票后，保胃圈获票数最多，最后我们的圈名确定为保胃圈候选圈名

候选圈徽

投票数结果七心圈1暖心圈2保胃圈6

畅通圈2晨曦圈3胃馨圈1制图人：XX2023.07.19

绿色线条:代表胃管管路，也代表我们是永不停歇,生机勃勃的护理团队

中间的两人:代表护士和患者

红色的胃:代表科室优势病种

我们每一位护理人员团结一心，用专业的知识和熟练的技能做好每位家属及患者的胃管固定健康教育，给予患者家人般的关怀。让我们同心同力携手走向健康。关于保胃圈-圈的意义

锁扣:代表一个坚固的锁扣形象环绕胃

管，象征防止拔出

书:代表胃管固定宣教知识1Part01组圈02主题选定第二部分

评价项目

主题上级政策可行性

迫切性

圈能力

总分

排序

选定提案人提高护理文件书写正确率

20

221222

762XX降低住院患者胃管非计划拔管率24

24

26

22

961XX降低留置针回血率

101816

18624XX提高术后患者踝泵运动正确率

20181416683XX主题选定-选题过程分数上级政策可行性迫切性圈能力1不相关不可行普通00%-50%3相关可行迫切51%-75%5极相关极可行极迫切76%-100%备注：依据5、3、1评分法，共8人参与选题过程，每位圈员对每一主题、每一评价项目均进行打分，将每个主题评价维度圈员打分相加得出总分排序，得分最高者顺位为本次活动主题。降低住院患者胃管非计划拔管率主题说明:

定义：降低住院患者胃管非计划拔管率非计划拔管（UEX）又称意外拔管，指任何意外所致的拔管，即非诊疗计划范畴内的拔管。包括：患者自行拔除的导管、各种原因导致的导管滑脱、因导管质量问题及导管堵塞等情

况需要提前拔除的导管，以及因导管相关感染需提前拔除的导管。不包括：按医嘱拔除的导管、因导管留置时间达到上限拔除或更换的导管、一次性插管和门急诊等非住院病区的非计划拔管。衡量指标：

住院患者胃管非计划拔管率=

主题选定-主题说明参考文献：护理专业医疗质量控制指标（2020版）×1000‰

胃管非计划拔管例次数

同期胃管留置总日数主题选定-主题背景1Part01组圈临产实践中经常发生胃管非计划性拔管现象，该事件会危及患者安全参考文献：1.冉玲，张小君.降低胃管非计划性拔管发生率质量改进实践[J].全科护理，2023，25(3):256-2572.汤小华,路虹等.品管圈对降低食管癌患者术后鼻肠管和鼻胃管非计划性拔管的效果[J].护理实践与研究,2020,17(23):122-1243.巨会萍,张芳等.失效模式与效应分析在防范普外科非计划性拔管中的应用效果[J].临床医学研究与实践,2021,6(15):156-1594.陈霞玲,黎淑珍等.循证护理在降低胃管非计划性拔管率中的应用[J].吉林医学,2019,40(6):1390-13915.鲁志卉,郭晓贝等.预防住院病人非计划性拔管安全管理策略的研究进展[J].全科护理,2021,19(25):3476-3481文献显示该事件经常发生或高严重度,临床上需要对胃管非计划拔管进行有效预防与护理主题选定-选题背景中国医院协会患者安全十大目标（2022版）正确识别患者身份确保用药与用血安全强化围手术期安全管理预防和减少医院相关性感染加强有效沟通防范与减少意外伤害提升导管安全加强医务人员职业安全与健康管理加强孕产妇及新生儿安全加强医学装备及医院信息安全管理2022年中国医院协会提出的“患者安全十大目标”把提升导管安全作为医院安全管理目标之一国家数据平台将置管患者非计划拔管率作为护理质控指标数据之一

护理专业医疗质量控制指标中将患者胃管非计划拔管率作为质量控制指标之一主题选定-选题背景

2023年上半年我院共发生护理不良事件24例，其中非计划拔管8例，占不良事件的33.33%，位居首位。其中住院患者胃管非计划拔管4例，位居首位。制图人：XX2023.07.21主题选定-选题理由减少住院患者意外伤害，减少因脱管导致的住院时间延长和费用增加。对患者而言保障医疗安全，提高服务质量，构建和谐医患关系。对医院而言强化自我保护意识，提高风险防范意识，保证护理安全，减少护患矛盾。对个人而言对医护而言选题理由优化防导管脱落处理流程，提高护理质量，减少护理不良事件的发生。项目改善前总分平均分解决问题能力243.0责任心303.7协调沟通232.8自信心374.6团队凝聚力334.1积极性344.3品管手法212.6注：由全员8人评分，每项每人最高5分，最低1分，总分40分制图人：XX2023.07.21主题选定-活动前无形成果课题达成型关系程度问题解决型1.以前未有过经验，首次面临的工作2.503.661.已经实施的工作中的问题2.大幅度打破现状2.664.002.维持或提升现状水平3.挑战魅力性品质、魅力性水平3.004.333.保障质量现状、当前水平4.提前应对可预见的课题2.334.664.防止已经出现的问题再次发生5.通过方案探究与实施可达成目标2.664.005.通过真因探究而消除问题判定结果合计得分判定结果×13.1520.65√注:圈员对每项内容打分1.3.5（分数越高相关性越强），然后每项求平均值，最后每项求和得出合计分数，得分高的为本次品管圈类型QCSTORY适用判定表问题解决型1Part01组圈03活动计划拟定第三部分

检讨与改进无效果时QCC活动流程图有效果时计划PLan实施DO确认Check处置Action

主题选定

拟定活动计划书

现状把握

目标设定

解析

对策拟定

对策实施与检讨

效果确认

标准化活动计划表-甘特图注：…为计划线—为实施线

制图人：XX制图时间：2023.07.25

WhatWhenwhohowwhere月份周数步骤7月8月9月10月11月12月24年1月负责人品管工具地点3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1主题选定

XX头脑风暴L型矩阵图普外科2计划拟订

XX甘特图普外科3现状把握

XX流程图查检表、柏拉图普外科4目标设定

XX柱状图神经外科5解

析

XX鱼骨图查检表神经外科6对策拟订

XX头脑风暴L型矩阵图普外科7对策实施

XX柱状图柏拉图护理部8效果确认

XX查检表柱状图雷达图普外科9标准化

XX标准化作业书流程图普外科10检讨与改进

XX头脑风暴普外科PDCA10.1放假顺延一周28.59%39.28%21.42%10.71%1Part01组圈04现状把握第四部分制图人：XX制图时间：2023.07.28现状把握-改善前流程图活动重点改善范围现状把握-现况调查

住院患者留置胃管护理质量查检汇总表（Why)

例数

日期

检查项目8.68.78.88.98.108.118.128.13合计固定不规范3213213318风险评估不到位2211032213健康宣教不到位122012109约束无效002001104交接与记录不规范100010003胃管标识信息不完整001100013应急处理知识掌握不到位100001002缺少警示标识000010001合计53WHEN调查时间：2023.8.6-8.13WHERE调查地点：住院病区WHO调查负责人：XX、XXHOW调查方式：留置胃管现状调查HOWMUCH调查：30名留置胃管住院患者WHAT调查结果：

分母:分子:调查正确的例数调查总例数×100%制表人：XX制图时间：2023.08.13依据80/20定律，固定不规范、风险评估不到位、健康宣教不到位为此次改善重点。缺陷项目数量百分百(%)累计百分百(%)固定不规范1833.9633.96风险评估不到位1324.5258.48健康宣教不到位916.9875.47约束无效47.5583.02交接与记录不规范35.6688.68胃管标识信息不完整35.6694.34应急处理知识掌握不到位23.7798.11警示标识11.89100合计53现状把握-改善前柏拉图制表人：XX制图时间：2023.08.151Part01组圈05目标设定第五部分目标设定-圈能力职务

姓名工作年资（40%）学历改善能力B（30%）主题改善能力C（30%）

改善能力工作年限分值学历分值改善能力分值圈长XX23100本科6048082圈员任XX2096本科6036074.4XX1794本科6036073.6XX1386本科6036070.4976本科6024066.4776专科4036060.4672本科6036064.8262本科6024054.8平均68.35工作年限能力值学历能力值改善能力能力值

品管圈经验值0-560-70中专20120

未参加过品管圈活动的经验值为0分，参加一次品管圈活动的经验值为5分，以此类推，参加两次品管圈活动的经验值为10分，以此类推，最高不超过20分。6-1072-80大专4024011-1582-90本科6036016-2092-100硕士80480＞20100博士1005100

制表人：XX2023.08.21圈能力分值矩阵目标设定-目标设定制图人：XX制图时间：2023.08.21目标值=现况值—改善值

=现况值—（现况值×改善重点×圈能力）=2.86‰—（2.86‰×75.47%×68.35%）=2.86‰—1.47‰=1.39‰改善幅度=（现况值—目标值）÷现况值X100%=（2.86‰-1.39‰）÷2.86‰X100%

=51.39%

下降51.39%1Part01组圈06解析第六部分

操作流程未规范化培训环人胃管固定不规范

法培训缺乏实效料胃管材质单一、胃管硬

材质缺乏新型固定材料固定方法不规范舒适度改变皮肤出汗、出油

家属看护不到位依从性性差导管数量多

病情复杂置管时间长

床旁交接交接有漏项制图人：XX

制图时间：2023.08.22解析-鱼骨图根因分析有异物感难以耐受交接班环节没有重点加强注意患者未采取有效约束措施护士大要因中要因小要因圈员打分总分选定圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6圈员7圈员8

人护士固定方法不规范5535353534★未采取有效约束措施3553553332★

患者舒适度改变3313333120

有异物感难以耐受1313113114

皮肤出汗、出油3311331116家属依从性差5311333120看护不到位3351333320环床旁交接交接有漏项1113131314

交接班环节没有重点加强注意3331113116病情复杂导管数量多3131311315

置管时间长3313113116料材质胃管材质单一，胃管硬1313311316

缺乏新型固定材料5353553332★

法操作流程

未规范化培训3131113114

培训缺乏实效5335535332★

备注：圈员按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要进行评分。共8人打分，最高总分为40分，依照二八法则，得分32分以上的为要因。解析-要因分析

制表人：任xx制表时间：2023.08.22

培训不足环人留置胃管风险评估不到位

法缺乏对潜在风险的认识

置管时间长

病情复杂导管数量多未动态评估

对管道滑脱预见性差未实施有效看护护士未充分了解患者的需求

沟通不畅患者和家属未充分理解宣教内容

床旁交接班解析-鱼骨图根因分析责护掌握病情不全面高危时段重视不足患者及家属缺乏拔管评估意识床旁交接班不规范

评估不规范

缺乏规范的评估流程知识缺乏未有效镇静、镇痛不耐受不配合导管评估相关知识掌握不到位评估标准不统一制图人：XX

制图时间：2023.08.23预防措施执行不到位大要因中要因小要因圈员打分总分选定圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6圈员7圈员8

人护士责护掌握病情不全面5535353534★未动态评估1313113114

对管道滑脱预见性差3313333120缺乏拔管评估意识1313113114患者及家属未有效镇静、镇痛5353553332★未实施有效看护5311333120知识缺乏3131311316不耐受不配合3351333324环床旁交接床旁交接班不规范5353553332★高危时段重视不足3331113116

病情复杂导管数量多3131311316置管时间长3313113116

预防措施执行不到位5553335332★沟通不畅未充分了解患者的需求1313311316

患者及家属未充分理解宣教内容1313113114

法培训不足导管评估相关知识掌握不到位3535553534★

缺乏对潜在风险的认识3331113116

评估流程缺乏规范的评估流程3351333324

评估标准不统一1113131314备注：圈员按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要进行评分。共8人打分，最高总分为40分，依照二八法则，得分32分以上的为要因解析-要因分析制表人：XX

制表时间：2023.03.28

制图人：XX制图时间：2023.08.23

培训流于形式患者及家属医护留置胃管健康宣教不到位

法宣教效果监管不到位环对管路滑脱预见性差未注重特殊时段重点病人巡视

沟通不到位文化程度差异解析-鱼骨图根因分析宣教不到位风险意识不强未进行宣教效果评价依从性差心理状态不佳对管路滑脱危害性认识不足制度宣教形式、内容单一病房医护沟通不到位管路保护知识缺乏心理护理不到位病房环境嘈杂家属更换频繁沟通技巧欠缺培训效能低未进行考核对健康教育制度执行不到位宣教材料少制图人：XX

制图时间：2023.08.23大要因中要因小要因圈员打分总分选定圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6圈员7圈员8医护

医护沟通不到位心理护理不到位1313113114沟通技巧欠佳3553553332

★风险意识不强未注重特殊时段重点病人巡视1313113114对管路滑脱预见性差3311331116宣教不到位未进行宣教效果评价5535353534★

宣教形式、内容单一5355353332★患者家属依从性差管路保护知识缺乏1113131314对管路滑脱危害性认识不足3331113116沟通不到位文化程度差异3131311315家属更换频繁3313113116心理状态不佳1313113114环宣教效果差宣教材料少1313311316

病房环境嘈杂1313313318

制度宣教效果监管不到位5535553536★

对健康教育执行不到位3313113116

法培训效能低未进行考核5335535332

培训流于形式5311333120

备注：圈员按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要进行评分。共8人打分，最高总分为40分，依照二八法则，得分32分以上的为要因。解析-要因分析制表人：任xx制表时间：2023.08.24

根据80/20原则，确定要因1固定材料方法不规范2宣教内容形式单一3未采取有效的约束措施4床头交接班不规范5未有效镇痛镇静6培训缺乏实效7沟通技巧欠缺8预防措施执行不到位9未进行宣教效果评价10责任护士掌握病情不全面11宣教效果监管不到位12导管评估相关知识掌握不全面解析-要因分析汇总制表人：XX制表时间：2023.08.24

住院患者留置胃管非计划拔管原因查检汇总表（Why)日期例数检查项目8.258.268.278.288.29合计有效固定有效约束固定材料宣教内容督导检查预防措施知晓病情掌握导管评估交接班预防措施落实合计WHEN调查时间：2023.8.25-2023.8.29WHERE调查地点：住院病区WHO调查负责人：XX、XXHOW调查方式：以留置胃管非计划拔管原因查检HOWMUCH调查：30名留置胃管住院患者WHAT调查结果：

分母:分子:调查正确的例数调查总例数×100%解析-真因验证查检表制表人：任xx制表时间：2023.08.30要因例次百分比%累计百分比%固定材料与方法不规范202020宣教内容形式单一181838未采取有效的约束措施141452床头交接班不规范121264未有效镇痛镇静121276培训缺乏实效6682沟通技巧欠缺5587预防措施执行不到位4491未进行宣教效果评价3394责任护士掌握病情不全面2296宣教效果监管不到位2298导管评估相关知识掌握不全面22100合计100解析-真因验证依据80/20定律，固定材料方法、宣教形式内容、约束措施、床头交接班、镇静镇痛为此次改善重点。制图人：XX制图时间：2023.08.31

真因验证查检汇总表真因验证柏拉图1Part01组圈07对策拟定第七部分对策拟定-对策拟定whatwhyhow评价总分判定实施whowhenwhere问题真因对策方案可行性经济性效益性负责人实施时间地点胃管固定不规范缺乏新型固定材料1.申领使用3M胶带、鼻贴34263696√XX2023.09.11-2023.09.15临床科室固定方法不规范1.制定胃管固定方法操作标准404032112√XX2023.09.14-2023.09.28示教室2.改良固定方法404040120√XX2023.09.14-2023.09.28临床科室3.规范二次固定404040120√XX2023.09.14-2023.09.28临床科室

全体成员就每一评价项目，依可行性、经济性、效益性等项目进行对策选定;评价方式：优5分，可3分，差1分，成员共：8人，总分：40+40+40=120分，以80/20原则96分以上为可行的对策。制表人：XX制表时间：2023.09.03

对策拟定-对策拟定whatwhyhow评价总分判定实施whowhenwhere问题真因对策方案可行性经济性效益性负责人实施时间地点留置胃管风险评估不到位未采取有效约束措施1.配备约束带、约束手套343234100√XX2023.09.11-2023.09.15临床科室2.制定约束带使用流程404040120√XX2023.09.18-2023.09.30示教室3.制定约束护理质量标准404040120√XX2023.09.18-2023.09.30示教室未有效镇痛镇静1.建立疼痛评估量表384032110√XX2023.09.20-2023.09.30示教室2.规范使用RASS评分表26323290×3.合理使用镇痛镇静药物343234100√XX2023.09.14-2023.11.21临床科室床头交接班不全面1.修订交接班流程404032112√XX2023.09.15-2023.09.22临床科室2.床头交接班实行清单式管理404040120√XX2023.09.23-2023.11.22临床科室全体成员就每一评价项目，依可行性、经济性、效益性等项目进行对策选定;评价方式：优5分，可3分，差1分，成员共：8人，总分：40+40+40=120分，以80/20原则96分以上为可行的对策。制表人：XX制表时间：2023.09.03

对策拟定-对策拟定whatwhyhow评价总分判定实施whowhenwhere问题真因对策方案可行性经济性效益性负责人实施时间地点留置胃管健康宣教不到位宣教内容形式单一1.开展多种形式的宣教（口头、书面、宣传彩页、现场演示、微信平台等)404040120√XXX2023.09.15-2023.11.22临床科室2.对宣教效果进行评价及再评估26263284×3.建立长效监督及考核评估机制40263298√XXX2023.09.15-2023.11.22临床科室4.防导管滑脱告知书家属签字32302688×全体成员就每一评价项目，依可行性、经济性、效益性等项目进行对策选定;评价方式：优5分，可3分，差1分，成员共：8人，总分：40+40+40=120分，以80/20原则96分以上为可行的对策。制表人：XX制表时间：2023.09.03

对策拟定-对策合并whatwhyhowwhenwherewho问题真因对策编号对策拟定实施时间地点负责人胃管固定不规范缺乏新型固定材料对策一申请使用新型固定胶贴（3M胶带、鼻贴）2023.09.11-2023.09.15临床科室XX固定方法不规范制定胃管固定方法操作标准2023.09.14-2023.09.28示教室XX改良固定方法2023.09.14-2023.09.28临床科室XX规范二次固定2023.09.14-2023.09.28临床科室XX未采取有效约束措施对策二配备约束带、约束手套2023.09.11-2023.09.15临床科室XX制定约束带使用流程2023.09.18-2023.09.30示教室XX制定约束护理质量标准2023.09.18-2023.09.30示教室XX留置胃管风险评估不到位未有效镇痛镇静对策三建立疼痛评估量表2023.09.20-2023.09.30示教室XX合理使用镇痛镇静药物2023.09.14-2023.11.21临床科室XX床头交接班不全面对策四修订交接班流程2023.09.15-2023.09.22临床科室XX床头交接班实行清单式管理2023.09.23-2023.11.22临床科室XX留置胃管健康宣教不到位宣教内容形式单一对策五开展多种形式的宣教（口头、书面、宣传彩页、现场演示、微信平台等)2023.09.15-2023.11.22临床科室XXX建立长效监督及考核评估机制2023.09.15-2023.11.22临床科室XXX制表人：XX制表时间：2023.09.04

1Part01组圈08对策实施与检讨第八部分对策实施与检讨

对策一对策名称申领3M胶布、鼻贴；分叉交织法螺旋缠绕、高举平台法二次固定；制订胃管固定操作标准；

真因未使用新型固定材料、固定方法不规范问题点胃管固定不规范对策内容：改善前(What)：1.部分科室未使用新型的胃管固定材料。2.固定方法不统一，有高举平台，有交叉固定，未二次固定。3.固定贴尺寸长短不一。实施内容（How)：1.全院统一使用3M胶布、鼻贴。2.改良固定方法。3.培训并落实。对策实施：

负责人(Who)：XX实施时间(When)：2023.09.11-2023.09.28实施地点(Where)：

各住院病区实施步骤：（How)1.全院统一申领使用3M胶布、鼻贴。2.改良固定方法：分叉交织法、高举平台二次固定导管。3.制订胃管固定方法操作标准。3.以工作坊等形式进行导管固定方法的相关培训。4.导管小组督导落实情况。

对策处置：此对策效果确认有效，故继续实施

对策效果：

对策有效对策实施与检讨对策二对策名称申请购置约束工具；制定约束带使用流程、约束质量考核标准

真因未采取有效的约束措施问题点胃管固定不规范对策内容:改善前（What):1.缺乏约束工具，患者只使用约束带。2.缺乏约束流程。实施内容(How)：1.根据病人情况选择合适的约束工具。2.制定约束带使用流程、约束护理质量标准。3.组织培训。4.督导落实。对策实施：负责人(Who)：XX实施时间(When)：2023.09.11-2023.09.30

实施地点(Where)：各住院病区实施步骤(How)：

1.根据病人情况选择合适的约束工具。2.每个科室准备约束带若干，2副约束手套。3.制定约束带使用流程、约束质量管理标准。4.组织培训。5.督导落实。对策处置：此对策效果确认有效，故该对策继续实施，列入标准化。

对策效果：

对策有效对策实施与检讨对策三对策名称建立疼痛评估量表；规范使用RASS评分表；合理使用镇痛镇静药物

真因未有效镇痛镇静问题点留置胃管风险评估不到位对策内容：改善前（What):1.无疼痛评估量表，未准确进行疼痛评估。2.躁动-镇静评分（RASS评分）量表未规范使用。3.未制定个性化治疗方案，未达到最佳镇痛镇静疗效。实施内容(How)：1.建立统一的疼痛评估标准，明确评估流程和方法。2.规范疼痛评估工具的选择和使用，确保评估结果的准确性。对策实施：负责人(Who)：XX实施时间(When)：2023.09.14-2022.11.21

实施地点(Where)：各住院病区实施步骤(How)：1.建立疼痛评估量表，培训后规范使用2.对躁动-镇静评分（RASS评分）细则进行再次解读，提高评估的准确性，保证评估过程的规范性3.选择合适的镇痛镇静药物及其剂量，制定最佳的个性化治疗方案，达到最佳疗效。4.加强患者及家属的宣传教育，提高其对疼痛评估的认知度和参与度。

对策处置：此对策效果确认有效，故继续实施

对策效果：

对策有效对策实施与检讨对策四对策名称修订交接班流程；床头交接班实行清单式管理；对床头交接班

真因床头交接班内容不全面问题点留置胃管风险评估不到位对策内容：改善前（What):1.床头交接班流程不完善。2.床头交接班内容有漏项。实施内容(How)：1.修订护理交接班流程。2.管路床头交接班实行清单式管理。3.组织培训。4.进行质控检查。对策实施：负责人(Who)：x实施时间(When)：2023.09.15-2023.11.22

实施地点(Where)：各住院病区实施步骤(How)：1.修订交接班流程2.管路床头交接班实行清单式管理3.组织培训3.每班将可能有脱管风险的病人发到微信群，方便所有科内人员重视并重点关注4.对床头交接班质量进行监管。对策处置：此对策效果确认有效，故继续实施，

对策效果：

对策有效对策实施与检讨对策五对策名称开展多种形式的健康教育；对宣教效果进行评价及再评估；落实督导检查，提高依从性

真因宣教内容、形式单一问题点留置胃管健康教育不到位对策内容：改善前（What):1.责任护士对患者及家属只进行口头、书面宣教告知。2.对患者接受健康宣教内容的程度未再进行评估。实施内容(How)：1.开展多种形式的健康宣教。2.建立长效监督及考核评估机制对策实施：负责人(Who)：xx实施时间(When)：2023.09.15-2023.11.22

实施地点(Where)：

各住院病区实施步骤(How)：

1.针对不同患者实施个性化宣教，通过口头、书面、现场演示、微信平台等形式，让患者及家属更主动更愿意接受健康教育。2.建立长效监督及考核评估机制，责任组长每日负责检查管路情况，科室护士长每周抽查，护理部质控小组每月检查。对策处置：此对策效果确认有效，故继续实施，并将防导管滑脱告知书规范使用，全院推广。

对策效果：

对策有效1Part01组圈09效果确认第九部分效果确认—有形成果

不良事件中非计划拔管占比（％）

胃管非计划拔管率（‰）制图人：赵x制图时间：2023.01.06制表人：xx制表时间：2024.01.04

制人：胡xx制图时间：2023.01.06制表人：xx制表时间：2024.01.05

效果确认—改善前后柏拉图对比N=53N=28

制表人：xx制表时间：2024.01.05

目标达标率102%进步率54%效果确认—有形成果=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=（1.32‰-2.86‰）/（1.36‰-2.86‰）×100%=102%=（改善前-改善后）/改善前×100%=（1.32‰-2.86‰）/2.86‰×1