品管圈PDCA改善案例-提高危急值管理合格率

PDCA改善案例提高危急值管理合格率汇报人：XXXRESULTSREPORTING活动步骤1、主题选定及小组组建2、活动计划拟定3、现况把握5、解析6、对策拟定7、对策实施4、目标设定8、效果确认9、标准化10、检讨与改进1、主题选定及小组组建主题评价序号备选主题高风险高频率易出错需达成总分顺序选定1提高文件书写合格率111717135822提高出院患者满意度79993453提高患者“快速康复围手术期健康教育内容”依从性9131194244降低非计划拔管高科室危急值管理合格率21171921781√评价说明分数高风险高频率易出错需达成1不符合不符合不符合员工重视3符合符合符合主管重视5非常符合非常符合非常符合医院战略备注：1、本次活动主题以评价法进行选定，共9人参与选题过程；2、采用5、3、1打分标准，总分第一顺位为本次主题。确定主题：提高科室危急值管理合格率制表人：XXX

制表日期：2022.6项目背景XXX省三级综合医院评审标准实施细则（2013年版）项目背景《中国医院协会患者安全目标（2019版）》中提到要建立健全临床危急值报告制度，规范并严格落实操作流程。危急值管理：包括危急值记录；危急值处理；病例书写记录及护理记录单书写记录等内容！主题定义问题定义危急值是指：某项或某类检验结果与正常参考值范围差值较大，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，此时临床医生需要及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者的生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会，危及生命。问题描述检验危急值在急危重病临床应用专家共识（成人版）选题意义减少工作差错，减少医疗安全事故，增加团队凝聚力，增加集体荣誉感，增加相互协作能力。对患者医生能迅速给予有效的干预措施或治疗，尽可能挽救患者生命。最大可能挽救患者生命，减少医疗安全事故，减少损失，有助于提高病人对医院信任感及满意度。对医院确定主题：提高危急值管理合格率对医护衡量指标

衡量

指标危急值管理合格率=危急值管理问题例数/危急值报告总例数×100%活动小组组建序号姓名职位职称学历负责内容1XXX护理部副主任副主任护师本科辅导员2XXX护士长主管护师本科组织、策划、管理3副主任副主任医师研究生组织会议、收集资料4副护士长主管护师本科数据收集、原因分析、实施5医生主治医师研究生原因分析、实施、改进6护士主管护师本科原因分析、实施、改进7护士护师本科原因分析、实施、改进8护士护士专科原因分析、实施、改进9护士护士专科原因分析、实施、改进制表人：XXX

制表日期：2022.62、活动计划拟定活动计划拟定危急值管理合格率专案改善活动进度表计划线实际线2022年6月7月负责人工具地点123451234主题选定XXX头脑风暴办公室活动计划拟定甘特图办公室现况把握柏拉图病房原因分析柱状图办公室对策拟定鱼骨图办公室对策实施头脑风暴办公室效果确认柱状图办公室标准化流程图办公室检讨与改进小组讨论办公室PDCA制表人：XXX

制表日期：2022.63、现况把握现状调查按接台手术患者的整个流程延误时间的项目设计查检表，从接到手术室电话通知到患者送达手术室整个过程记录好每一位患者每一环节所需时间。14接收危急值报告处理流程图医技科室发现危急值电话通知科室登记本进行登记护士确认遵医嘱处理病例及护理记录做记录医生进行登记本记录处理效果医生是否接到电话医生确认接收，开具医嘱护士接电话危急值登记本登记是否转告《危急值管理制度》指出危急值接收人员负责危急值登记本完整记录，非班时间或医生不在办公室时由值班护士通知医生后给予相应的治疗及处置措施并观察记录处理效果。医生开具医嘱制表人：XXX

制表日期：2022.6检查时间：2022年3月1日-2022年6月1日检查地点：肝胆外科检查例数：总计205项，有问题82项检查内容：危急值管理检查方法：翻阅危急值登记本、肝胆科医护人员对危急值报告制度、流程和范围知晓情况、查看危急值报告系统，病例资料及护理记录中的危急值处理措施是否规范合理。检查原因：提高肝胆外科危急值管理合格率检查负责人：XXX

XXX现状调查82项记录错误危急值管理包括危急值登记本记录完整、无漏登错登；医护人员掌握危急值报告制度、流程和范围；病例资料处置措施规范合理、记录完整；护理记录资料记录及时完整正确。现状调查根据查检表结果(见下表)，经统计其中危急值登记本记录不完善，有缺项、漏项、漏登；医护人员对危急值界定范围不知晓；出现危急值后的观察及处置不知晓；护理记录单对危急值处理记录不详；移动系统未及时确认、护理记录漏记。调查结果危急值管理合格率现况值：危急值管理正确人数123÷上报危急值总人数205×100%=60%调查结果现状调查危急值记录错误原因查检分析表相关因素发生频数百分率（%）累计百分比（%）危急值登记本记录不完善5061%61%医护人员对危急值界定范围不知晓1518%79%医护人员对出现危急值后的观察及处置不知晓810%89%护理记录对危急值处理记录不详46%93%移动护理系统中危急值上报后未确认34%97%危急值登记本漏记11%99%护理记录漏记11%100%制表人：XXX

制表日期：2022.6现状调查危急值管理问题分析柏拉图制表人：XXX

制表日期：2022.64、目标设定目标设定根据柏拉图分析法的“二八定律”，选定75%为改善点。前两项为专案改善的重点。小组改善能力为70%=现状值+（标准值-现状值）×改善重点×小组能力=60%+（100%-60%）×75%×70%=81%目标值目标设定为危急值记录合格率提高至81%5、解析现状调查原因分析柏拉图对危急值管理制度及处理流程不了解为何危急值登记本记录不完整制度流程不完善重视程度不足医护未进行有效沟通危急值项目过多未定期培训考核危急值项目较多责任心差医生护士忙病人较多检查不足处罚力度不足科室无处罚机制评估不足报告系统卡顿电脑卡顿管理不到位考核不到位职责不明确科室监管不足危急值登记本管理不足危急值登记本无专人负责管理检验科对临床病情及项目不了解网络卡顿找不到登记本环境嘈杂工作量大人机料环法登记本位置不固定制表人：XXX

制表日期：2022.6现状调查原因分析柏拉图为何医护人员对危急值界定范围不知晓制度流程不完善工作繁忙危急值项目过多未定期培训考核无科室常见危急值范围统计表科室监管不到位医护人员少检查不足危急值设定范围广科室无处罚机制评估不足报告系统卡顿电脑卡顿管理不到位培训考核不到位职责不明确科室监管不足危急值登记本管理不足危急值无专人监管检验科对临床病情及项目不了解网络卡顿工作量大，急诊多危重多环境嘈杂人机料环法病人较多重视程度不足危急值项目较多对危急值的意义不知晓制表人：XXX

制表日期：2022.66、对策拟定对策拟定危急值管理不合格要因对策方案评价总分提案人选定负责人可行性经济性有效性危急值登记本位置不固定，无专人管理1制作危急值登记本专用账册文件夹212133752固定危急值登记本放置位置353335103√3粘贴醒目标识353135101√4制定专人对危急值登记本进行登记内容及位置管理25353191√无危急值管理制度、处理流程及危急值界定范围培训及考核1统计科室常见危急值项目及界值31353195√2粘贴到醒目位置292529831制定科室接收危急值电话登记、报告、处置及记录流程353335103√2进行接收危急值电话登记、报告、处置及记录流程演练25292781√3进行危急值相关制度及流程考核29313191√制表人：XXX

制表日期：2022.6真因整合—对策拟定评分方式：依据5、3、1打分原则，工7人投票，总分105分，以80/20定律，总分84分以上为实行对策7、对策实施对策实施

对策一对策名称固定危急值登记本放置位置专人监管主要要因危急值登记本无固定位置无专人监管改善前：针对接收电话危急值时找不到登记本，无专人监管对策内容：1固定危急值登记本位置2粘贴醒目标识3与检验科沟通，上报电话顺序4设置危急值登记本管理质控员两名对象措施：负责人：XXX、XXX实施时间：2022.6.15危急值地点：肝胆外科对策处置：1经确认为有效对策2以上对策实施有效，列入标准化操作

效果确认：危急值登记本登记记录不完整由57%下降至19%PDCA对策实施3.与检验科沟通，电话上报危急值时首先拨打南区医生办公室电话XXX，无人接听时拨打南北区护理站电话XXX、XXX，不再拨打北区医生办公室电话4.设置危急值登记本管理质控员两名，每天对登记本进行检查做好登记，发现问题及时与当事人沟通，每月月底质控会议进行数据整理汇总分析提出改进措施对策实施

对策二对策名称进行危急值管理制度、处理流程及危急值界定范围培训及考核主要要因无危急值管理制度、处理流程及危急值界定范围培训及考核改善前：科室部分医护人员对危急值管理制度、处理流程及危急值界定范围不知晓、不掌握对策内容：1制定肝胆外科危急值接收及处理流程并进行考核2总结肝胆外科常见危急值项目及界定范围，并进行培训及考核3每季度培训危急值管理制度、处理流程及危急值界定范围并进行考核，人人达标对象措施：负责人：XXX、XXX实施时间：2022.6.15危急值地点：肝胆外科对策处置：1经确认为有效对策2以上对策实施有效，列入标准化培训

效果确认：医护人员对医护人员对危急值管理制度、处理流程及危急值界定范围知晓率由83%上升至96%PDCA对策实施“谁接听、谁记录”医护人员接到危急值报告电话遵循原则对策实施311.接收危急值报告处理流程图医技科室发现危急值电话通知科室登记本进行登记护士移动护理系统确认接收护理记录单记录及处置及护理医生进行进一步治疗医生接电话并复述医生确认接收护士接电话并复述是否转告医生开具医嘱制表人：XXX

制表日期：2022.6危急值登记本登记遵医嘱给予处置及护理病例记录及处置措施危急值登记本写处置时间签名结果观察处置效果病例做好记录观察处置效果并记录报告8、效果确认效果确认对2022年6月14日至2022年7月14日接到的137项危急值检查统计，不合格8项，合格129项，合格率94.1%效果确认通过实施上述对策，危急值管理合格率由60%提升至94%。有形效果效果确认无形效果护理人员专案改善前后综合能力评价项目活动前活动后活动成长正/负向合计平均合计平均责任心17.42.924.64.1↑自信心14.42.427.64.6↑积极性16.22.724.04.0↑解决问题能力18.63.123.43.9↑团队凝聚力12.62.127.04.5↑沟通协调21.63.625.84.3↑幸福感19.83.325.24.2↑护理专案改善前后综合能力评价雷达图9、标准化标准化（一）建立危急值处理工作流程（二）固定肝胆外科病区电话上报顺序（三）固定危急值登记本放置位置（四）设立危急值登记本质控人员（五）每季度培训危急值管理制度、处理流程及危急值界定范围并进行考核10、检讨与改进检讨与改进活动项目优点缺点/今后努力的方向主题选定符合急救应急小组主题如能再细化将会做得更好现状把握收集有效数据，取得客观资料，根据数据和事实找出问题