吞咽评估与解析

吞咽评估与解析广东三九脑科医院康复训练中心-刘美凤2021/6/271目录CONTENTS吞咽生理过程评估要点分析吞咽评估表评估内容2021/6/272吞咽生理过程2021/6/273ABC：口阶段，DE：咽阶段，F：食管阶段先行期准备期口腔期咽部期食管期吞咽生理过程2021/6/274吞咽评估表2021/6/275

早期床边吞咽评估对发现是否存在误吸、营养不良、脱水风险等有重要意义。但目前暂未出现公认的床边吞咽评估量表及方法，因此，床边吞咽评估量表及方法的研究己成为近年来研究的热点。

由于我院为脑专科医院，收治的大部分患者在短时间内无法接受常规吞咽评估。为了提供更好的早期床边吞咽评估、指导临床康复和治疗、跟踪早期床边吞咽治疗效果，结合我院患者特点同时参考部分临床评价与功能检查，编制形成具有脑科医院特色的广东三九脑科医院—吞咽障碍临床功能评估表。1.RamseyDJ,SmithardDG,KalraL.Earlyassementaofdysphagiaandaspirationriskinacutestrokepatients[J].Stroke,2003,34(5):1252-12572.王涯，张一，吴野环，张瑜床边吞咽障碍筛查的研究进展中国康复医学杂志2017,32(1):74-75吞咽评估表2021/6/276吞咽评估表广东三九脑科医院吞咽障碍临床功能评估表姓名：___________年龄：__________性别：___________联系电话：科室：___________床号：___________住院号：_________发病日期：1.主诉：2.临床诊断：3.影像学诊断：4.精神/心理病史（精神病、抑郁症等）：（□有□无）5.服药情况：（□镇静剂□激素□抗胆碱脂能药□肌松剂□抗精神病药□局麻药）

2021/6/2772021/6/2782021/6/2792021/6/27102021/6/27112021/6/2712吞咽评估表-量表吞咽障碍临床功能评估表主要参考以下量表：1.曼恩吞咽功能评估量表（MASA）2.吞咽障碍临床检查法（CED）3.标准吞咽功能评估量表（SSA）4.容积-黏度吞咽测试（V-VST）5.误吸风险评估量表（GUSS）6.吞咽困难简易筛查表2021/6/2713适用范围广：适用于除食管期吞咽障碍外的所有吞咽障碍患者敏感度高：对早期床边治疗效果具有更高敏感度

能及早发现误吸性肺炎，降低肺炎发生率内容全面：从不同方面考虑可能引起吞咽障碍的因素贴近临床：对气管套管的更换或拔除有着重要的指导意义排除干扰：排除了早期床边评估的大量干扰因素吞咽评估表-优缺点1.尚缺乏有效的临床数据支持（正在收集病例中）2.评估时间较长2021/6/2714评估内容2021/6/2715问望闻切中医诊断法评估内容2021/6/2716评估内容-望2021/6/2717评估内容-闻2021/6/2718主诉发病时间手术时间气管切开时间语言功能情况近期体温情况呼唤时患者有无反应有无呕吐有无流涎是否经口饮水喂食近期痰液量及颜色痰液能否经气管或经口腔咳出服药史血糖情况有无吸烟史有无胃病史有无过敏史现阶段体重评估内容-问2021/6/2719评估内容-切2021/6/2720评估内容-切2021/6/2721评估要点分析

2021/6/2722气管切开术后的痰液黏稠度分度Ⅰ度：痰如米汤，容易咳出；Ⅱ度：痰液外观粘稠，需用力咳出；Ⅲ度：痰液外观明显黏稠，呈黄色，附于气管壁上，不易咳出。不同分度的痰液常反映不同的临床情况，护士可根据痰液的分度判断病情的变化并给予相应的处理：1度：提示感染较轻，如痰量过多，提示气管内滴药过量，可适当减少滴药量及次数；2度：黄粘痰提示感染较重，白粘痰提示气道湿化不足，需注意加强气管内滴药及雾化吸入，避免痰液堵塞人工气道；3度：黄粘痰提示严重感染，需加强抗感染治疗并注意调整治疗方案，如痰液粘稠不易吸出，提示气道过干或伴有机体脱水，必须及时采取措施，需加大气管滴药的量及次数，必要时加大输液量。

ICU护理之家nursinghome-痰液临床分级2015-08-18评估要点-痰液分度2021/6/27231.下颌下垂：当患者没有说话时，观察期下颌的位置。评定标准：a：下颌自然地在正常位置；b：颌偶尔下垂，或偶尔过度闭合；c：下颌松弛下垂，口张开，但偶尔试图闭合或频繁试图使颌复位；d：大部分时间下颌均送吃的下垂，且缓慢不随意的运动；e：颌下垂张开或非常紧的闭合，下垂非常严重，不能复位。

评估要点-口腔器官功能分级2021/6/27242.咀嚼：让患者做咀嚼的动作，观察患者咀嚼的力量和下颌有无不平稳动作。评定标准：a：咀嚼力量和下颌运动均无异常；b：咀嚼过程中偶见下颌轻微的不平稳扭动；c：咀嚼力量不足或下颌明显可见不平稳扭动；d：可见咀嚼动作，但咀嚼幅度及力量极小，或下颌运动极其不平稳；e：完全无咀嚼动作。评估要点-口腔器官功能分级2021/6/27253.正常成人自然开口为37～45mm，张口困难根据LENTSO标准：I级：张口受限，门齿距20～30mm；II级：进干食困难，门齿距11～20mm；III级：进软食困难，门齿距5～10mm为；IV级：门齿距<5mm，须鼻饲评估要点-口腔器官功能分级陈冬平；余意；三维适形放疗和适形调强放疗技术对鼻咽癌放疗后颞颌关节损伤的影响[J].南方医科大学学报,2012年07期(2012;32(7)).2021/6/27264.口腔干燥症分级评定标准：轻度：有口腔干燥感，喝水后症状不明显；中度：口干明显但饮食无明显影响；重度：可见粘膜干燥，进食困难且明显有干涩感。评估要点-口腔器官功能分级朱潇雨；王晞星.中医药治疗鼻咽癌放疗后口干症证治分析[J].中华中医药杂志,2018年06期(2018;33(6)).2021/6/27275.黏膜炎WHO黏膜反应分为0-4级评定标准：0-1级：无反应或黏膜充血。2级：口腔黏膜稍有红肿、红斑、充血，唾液分泌减少、口干稍痛、进食略少。3级：口咽部明显充血，斑点状白膜、片状黏膜炎占视野区50%，溃疡形成，有明显疼痛，吞咽疼痛，进食困难。4级：片状黏膜炎占视野区50%以上，口咽黏膜极度充血、糜烂、出血，融合成片状白膜，溃疡加重并有脓性分泌物，剧痛、不能进食；可伴发热，需要终止放疗。评估要点-口腔器官功能分级成涛张红.护理干预在缓解鼻咽癌患者放疗致口腔黏膜反应的应用[J].基因组学与应用生物学,2017,12(2):516-5192021/6/2728评估要点-口腔器官功能分级6.缩唇：请患者做一个夸张的嘟嘴动作，示范并鼓励患者嘴唇尽量嘟长，观察双唇的收缩动作。评定标准：a：没有异常；b：唇轻微不对称，检查者仔细检查才能观察到；c：严重变形，显出只有一侧嘴唇嘟长；d：患者试图做这一动作，但是嘟长两项均在最小范围；e：患者不能嘟长任何一侧嘴唇，没有唇的嘟拢。2021/6/27297.露齿：评定标准：a:没有异常；b：轻微不对称；c：严重变形的笑，显出只有一侧唇角抬高；d：患者试图做这一动作，但外展和抬高两项均在最小范围；e：患者不能任何一侧抬高唇角，没有唇的外展。评估要点-口腔器官功能分级2021/6/2730评估要点-口腔器官功能分级8.鼓腮：让患者吹气，鼓起两颊，并检查15秒，示范并记下所有秒数。注意是否有气从唇边漏出。若有鼻漏气则不计分。如果有鼻漏气，治疗者应该用母、食指捏住患者的鼻子。评定标准：a：唇闭合极好，能保持唇闭合15秒；b：偶尔漏气；c：患者能保持春闭合7-10秒；d：唇闭合很差，唇的一部分闭合丧失，患者试图闭合但不能坚持；e：患者不能保持任何唇闭合。2021/6/27319.教师流涎分级法（TDS）评定标准：I级：不流涎。II级：小量，偶尔流。III级：不时地流。IV级：经常地流，但不成线地流。V级：成线地流，胸前常常弄湿。评估要点-口腔器官功能分级王利江；纪静丽；脑性瘫痪患儿流涎的评估和治疗研究进展[J].中国康复理论与实践,2016年03月(2016；22（3）)2021/6/2732评估要点-口腔器官功能分级10.伸舌：让患者完全伸出舌。评定标准：a：舌在正常范围内活动平稳、清晰；b：活动慢，或伸出长度轻微不足；、c：活动不规则或伴随面部怪相，或伴有明显的震颤，或伸出幅度明显不足；d：舌能稍前伸，但不能把舌伸出唇外；e：患者舌完全不能前伸。2021/6/273311.舔上唇：让患者把舌伸出指向鼻，做时鼓励患者保持张嘴。评定标准：a：无异常；b：活动好但慢，或运动幅度轻微不足；c：活动幅度不完全d：只能观察到小幅度动作；e：舌完全不能抬高。评估要点-口腔器官功能分级2021/6/273412.舔下唇：让患者把舌伸出指向下颌，做时鼓励患者保持张嘴。评定标准：a：无异常；b：活动好但慢，或运动幅度轻微不足；c：活动幅度不完全；d：只能观察到小幅度的动作；e：舌完全不能舔下唇。评估要点-口腔器官功能分级2021/6/273513.舔左：让患者伸舌，从正在位置最大幅度舔到左唇角。评定标准a：无异常；b：活动好但慢，或运动幅度轻微不足；c：活动幅度不完全；d：只能观察到小幅度的动作；e：舌完全不能向左运动。评估要点-口腔器官功能分级2021/6/273614.舔右：让患者伸舌，从正在位置最大幅度舔到右唇角。评定标准：A：无异常；b：活动好但慢，或运动幅度轻微不足；c：活动幅度不完全；d：只能观察到小幅度的动作；e：舌完全不能向右运动。评估要点-口腔器官功能分级2021/6/2737评估要点-口腔器官功能分级15.软腭运动：让患者发“啊-啊-啊”3次，保持在每个“啊’之间有一个充分的停顿，使软腭有时间下降，给患者做示范并观察患者的软腭运动。评定标准;a：软腭能充分保持对称的运动；b：轻微的不对称但是能运动；c：在所有的发音中软腭均不能抬高，或严重不对称；d：软腭仅有一些最小限度的运动；e：软腭无运动。2021/6/2738咽反射：用棉签分别由中线分别向两侧瓜患者的左侧和右侧咽后壁或硬腭和软腭的交界处，观察软腭有无向上向后动作及其动作的幅度，是否有恶心反应。呕吐反射：用棉签刺激（按压）患者舌后跟（舌后1/3）的位置，观察患者有无呕吐反应。咳嗽反射：用拇指压迫患者胸骨上窝气管的位置，观察患者有无咳嗽方应。自主咳嗽：让患者自主咳嗽，观察患者的反应时间和反应力度。自主清嗓：让患者自主清嗓，观察患者的反应时间和反应力度。吞咽反射：完成吞咽动作。吞咽启动：产生喉上抬运动。评估要点-反射2021/6/2739评估要点-吞咽功能检查1.反复唾液吞咽试验（RSST)：被检查者采取坐位，或放松卧位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察30s内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。当被检查者口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入约1ml水后再让其吞咽。高龄患者做3次、中老年做5次即可。2021/6/2740评估要点-吞咽功能检查2.喉上抬运动：治疗师将手放于患者下颌下方，使用四指法时，除拇指外其余手指张开，食指轻放于下颌骨下方，中指放在舌骨，无名指放在甲状软骨的上缘，小指放在环状软骨，嘱患者用力吞咽，患者吞咽时以甲状软骨上缘能否越过无名指接触到中指来判断喉上抬的能力。正常吞咽时，甲状软骨能碰及中指（即吞咽动作大于等于2cm）。2021/6/27413.改良饮水试验：a.无流涎，有吞咽启动患者：第1阶段：每次5ml水，吞咽3次共15ml，如果3次中出现2次呛咳或吞咽后声音嘶哑可判断有吞咽障碍风险。第2阶段：给予60ml水，限定2分钟内饮完。如出现呛咳或声音改变判断为存在吞咽风险。b.清醒配合度差患者：第1阶段：用3ml冰水让患者含在口中，让患者吞咽，如有呛咳，吞咽延迟大于2s或缺乏吞咽，喉上抬差或缺乏，有痛苦表情，呼吸困难，声音变化，口内残留，则为吞咽障碍。第2阶段：要求吞咽两次5ml冰水。第3阶段：饮用50ml冰水。c.昏迷，口腔大量唾液，启动差的患者：进行口腔湿润，然后空吞，观察吞咽次数，30s内2-3次为异常。评估要点-吞咽功能检查2021/6/27423.MWST：检查者一手将3ml冷水注入患者的口腔底部，让患者将水咽下，要求患者反复吞咽2次。1分：无吞咽；会呛咳或呼吸急迫。2分：有吞咽；呼吸急迫（怀疑可能有隐性误吸）。3分：有吞咽；呼吸良好，会呛咳或有湿性嘎音。4分：有吞咽，呼吸良好，不会呛咳。5分：4之外更能在30秒以内反复吞咽2次。评估要点-吞咽功能检查2021/6/27433.洼田饮水试验（30ml温水）（3-30ml）I级（优）5秒钟内，顺利地1次咽下。II级（良）5秒钟以上，分2次不呛地将30ml温水咽下。III级（中）5秒钟以上，能1次咽下，但有呛咳。IV级（可）5秒以上，分2次以上咽下，但有呛咳。V级（差）频繁呛咳，10秒钟内全程咽下困难。评估要点-吞咽功能检查2021/6/27444.染色试验：将水或者米糊用果绿染色，让患者个进行摄食。让患者呛咳或者从其胃管抽取，看看是否有绿色在痰液中或者胃管中，对于带胃管的病人可以通过胃管抽取胃液观察胃内容物，对于存在气管套管的病人需从气管套管直接吸痰以观察是否存在误吸。评估要点-吞咽功能检查2021/6/2745评估要点-颈部听诊吞咽音判定吞咽音延长、变弱、反复的吞咽音舌的运送障碍、咽缩肌乏力、喉上抬困难或食管上括约肌失弛缓湿罗音、呛咳音误吸吞咽音中夹杂呼吸音呼吸吞咽模式的失调，误吸，渗漏呼吸音判定湿罗音，呛咳，液体的振动音咽腔残留，渗漏或者误吸呛咳，喘鸣音误吸2021/6/2746针对口腔内食团形成能力以及以及咽头移送进行评估方法：指示患者进食并空吞一茶匙的布丁，以舌背为主观察观察口腔内情况1分：无吞咽；会呛咳或呼吸急迫。2分：有吞咽；呼吸急迫（怀疑可能有隐性误吸）。3分：有吞咽；呼吸良好，会呛咳或有湿性嘶哑声或口腔内中度残留。4分：有吞咽，呼吸良好，不会呛咳，2次吞咽就吞完。5分：有吞咽，呼吸良好，不会呛咳，1次吞咽就吞完。评估要点-食物测试（FT)2021/6/27471.吞咽困难简易筛查表：17项，以上任何一项是A或>1个B为有吞咽误吸风险，需进一步进行检查（透视（VFFS）或内镜（FEES）做吞咽检查）2.标准吞咽功能评价量表（SSA）：正常为18分，吞咽障碍最重为46分，因功能障碍不能完成的步骤记为满分；分数越高吞咽功能越差。3.V-VST（容积-黏度吞咽测试）：①咳嗽②氧饱和度下降﹥3%③音色改变④嘴唇漏出⑤口腔残留⑥咽部残留感，在吞咽测试过程中出现①-③现象被视为存在吞咽安全问题的症状，存在④-⑥现象被视为吞咽功效下降的症状。评估要点-量表2021/6/2748评估要点-量表（GUSS误吸风险评估）

成绩严重后果建议20成功吞咽糊状、液体和固体食物轻微的或没有吞咽困难，吸入性肺炎的可能性最小●正常饮食●定时给予液体食物（第一次在语言●治疗师或有经验的神经科护士的监督下进食）15~19成功吞咽糊状和液体食物，但不能成功吞咽固体食物轻微吞咽困难，有很小的吸入性肺炎的风险●吞咽障碍饮食●比较慢的摄入液体食物，一次一口●使用透视（VFFS）或内镜（FEES）做吞咽检查●听语言治疗师的指导10~14吞咽糊状食物成功，但不能吞咽液体和固体食物中度吞咽障碍，有吸入性肺炎的可能。●吞咽困难的饮食顺序：●固态的如同婴儿的食物，额外的静脉营养；●所有的液体食物必须浓；●药丸必须研碎混入浆液；●禁用液态药物；●进一步吞咽功能评估（透视或内镜）；●语言治疗师的指导；补充包括可以经鼻胃管或静脉营养0~9初步检查不成功或不能吞咽糊状食物。严重吞咽困难，有较高吸入性肺炎的风险。●NPO（禁止经口进食）●进一步吞咽功能评估（透视或内镜）；●语言治疗师的指导；补充包括可以经鼻胃管或静脉营养2021/6/2749a.摄食-吞咽功能等级评定I级重度：无法经口腔进食，完全辅助进食。1、吞咽困难或无法进行，不适合吞咽训练。2、误咽严重，吞咽困难或无法进行，只适合基础性吞咽训练。3、条件具备时误咽减少，可进行摄食训练。II级中度：经口腔和辅助混合进食。4、可以少量、乐趣性进食。5、一部分（1~2餐）营养摄取可经口腔进行。6、三餐均可经口腔摄取营养。III级轻度：完全口腔进食，需辅助以代偿和适应等方法。7、三餐均可经口腔摄取吞咽食品。8、除特别难吞咽的食物外，三餐均可经口腔摄取。9、可以吞咽普通食物，但需临床观察和指导。Ⅳ级.正常：完全口腔进食，无需代偿和适应等方法。10.摄食-吞咽能力正常。评估要点-分级2021/6/2750b.吞咽困难程度评价（DSS）1级(唾液误咽)：包括唾液的所有食物、水误咽，呼吸状态欠佳或无吞咽反射。2级(食物误咽)：所有东西误咽或不能咽下，但呼吸平稳。3级(