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医嘱查对制度和执行核对制度及流程医嘱查对制度及执行核对制度流程一、制定目的及范围为确保医疗安全，提高医嘱执行的准确性和有效性，特制定医嘱查对制度及执行核对制度。本制度适用于医院各科室的医嘱管理，涵盖门诊、住院及急诊等不同场景，旨在通过规范化流程，减少医疗差错，保障患者安全。二、医嘱查对原则1.医嘱查对应遵循“准确、及时、安全”的原则，确保医嘱内容与患者信息一致。2.所有医嘱必须由执业医师签署，且需经过护士的核对确认。3.医嘱的变更和取消需经过相应的审批流程，确保信息传递的准确性。三、医嘱查对流程1.医嘱开立医生在为患者开立医嘱时，需详细记录患者姓名、住院号、诊断、用药名称、剂量、给药途径及频次等信息。开立医嘱后，系统自动生成医嘱单。2.医嘱查对2.1护士接收医嘱：护士在接收到医嘱后，需仔细核对医嘱内容与患者信息，包括姓名、住院号等。2.2核对医嘱内容：护士需逐项核对医嘱的用药名称、剂量、给药途径及频次，确保无误。2.3记录查对结果：核对完成后，护士需在医嘱单上签字确认，并记录查对时间。3.医嘱执行3.1执行前准备：护士在执行医嘱前，需再次核对患者身份，确保与医嘱信息一致。3.2药物准备：根据医嘱内容准备相应药物，核对药物名称、剂量及有效期。3.3执行医嘱：护士在执行医嘱时，需遵循无菌操作原则，确保用药安全。3.4记录执行情况：执行完毕后，护士需在医嘱单上记录执行时间及患者反应。4.医嘱变更与取消4.1变更医嘱：如需变更医嘱，医生需重新开立医嘱，并注明变更原因。4.2取消医嘱：如需取消医嘱，医生需在系统中进行取消操作，并通知相关护士。4.3记录变更情况：护士需在医嘱单上记录变更或取消的时间及原因。四、执行核对制度1.执行核对目的执行核对旨在确保医嘱的准确执行，减少因信息传递不畅导致的医疗差错。2.执行核对流程2.1核对医嘱与执行记录：护士在执行医嘱后，需核对医嘱单与执行记录，确保信息一致。2.2患者反馈收集：护士需及时收集患者对用药的反馈，记录在案。2.3异常情况处理：如发现执行过程中出现异常情况，护士需立即向医生报告，并采取相应措施。3.定期审核与反馈3.1定期审核：医院应定期对医嘱查对及执行核对情况进行审核，发现问题及时整改。3.2反馈机制：建立医务人员反馈机制，鼓励医务人员提出改进建议，持续优化医嘱查对及执行核对流程。五、备案与记录管理所有医嘱查对及执行记录需妥善保存，便于后续查阅与审计。医嘱单、执行记录及反馈信息应归档，确保信息的

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