儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南（2024）解读

儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南（2024）解读演讲人：医学生文献学习概述01一、指南制定背景与目的糖尿病酮症酸中毒（DKA）：儿童糖尿病常见急性并发症，多见于1型糖尿病，特征为高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒，病死率0.15%-0.30%。指南制定目的：规范儿童DKA诊疗管理，为临床医师提供参考。适用人群：0-18岁诊断DKA患儿，适用于各级医院相关医、教、研人员。二、指南制订过程方法与注册：采用GRADE方法，引用GPS，已在国际实践指南注册平台注册。工作组构成：多学科专家组成，包括临床、流行病学、循证医学等领域。临床问题确定：系统查询、深度访谈、德尔菲调查与会议确定10个临床问题。证据检索与评价：多数据库检索，严格筛选与评价文献。推荐意见形成：综合多方面因素，经多轮问卷与会议达成15条推荐意见。。三、相关定义DKA诊断参考ISPAD指南（2022年），需符合3项标准：静脉血糖>11mmol/L。静脉血pH<7.3或血HCO₃⁻<18mmol/L。酮尿症（尿酮体定性分析“++”以上）或酮血症（静脉血β羟基丁酸≥3mmol/L）。指南相关临床问题02临床问题1：DKA严重程度如何分度？推荐意见用静脉血气分析pH或HCO₃⁻评估中重度DKA。pH<7.1或HCO₃⁻<5mmol/L为重度pH7.1-<7.2或HCO₃⁻5-<10mmol/L为中度（GPS）。pH7.2-<7.3或HCO₃⁻10-<18mmol/L为轻度基层医疗机构推荐以HCO₃⁻<18mmol/L为轻度诊断阈值（1C）。临床问题1：DKA严重程度如何分度？证据概述横断面研究发现血清HCO₃⁻与静脉血气pH呈对数线性关系，HCO₃⁻<18mmol/L灵敏度更高。ISPAD指南及CPS共识对轻度DKA时HCO₃⁻阈值选择<18mmol/L。推荐说明DKA严重程度分度基于确诊DKA。既往共识按pH或HCO₃⁻分度，但轻度阈值有争议，中国选18mmol/L可避免延误病情。临床问题2：如何选择纠正DKA的补液方式以及判断快速补液时机？推荐意见轻度脱水可选口服或静脉补液（GPS）。中度及以上脱水需静脉补液（GPS）。组织灌注不足无休克者，快速补液用生理盐水10-20ml/kg，30-60min静脉滴注（GPS）。组织灌注不足有休克者，快速补液用生理盐水10-20ml/kg，10-15min静脉滴注，第1小时总量不超40ml/kg（GPS）。临床问题2：如何选择纠正DKA的补液方式以及判断快速补液时机？证据概述缺乏高质量研究，口服补液指征仅有部分指南支持，快速补液相关参数未达成共识。外周灌注不足程度影响补液量和速度，可根据循环好转情况追加。推荐说明纠酮液体疗法分两阶段，轻度DKA可先口服补液，中重度静脉补液。快速补液阶段依外周循环情况选择液量和速度，休克者快速补液，无休克者稍缓。临床问题3：快速补液阶段液体如何选择？推荐意见推荐晶体液而非胶体液（GPS），首选生理盐水（1B）。临床问题3：快速补液阶段液体如何选择？证据概述RCT研究表明生理盐水与3%NaCl在纠酮时间无差异，3%NaCl增加高钠血症等风险。生理盐水与乳酸钠林格液相比，在HCO₃⁻和pH恢复正常时间无差异，但重症DKA患儿乳酸钠林格液在缩短纠酮时长有优势。生理盐水与平衡液Plasma-Lyte在纠酮时间等结局指标无差异，且不增加急性肾损伤风险。推荐说明临床广泛用晶体液，国外指南推荐，生理盐水纠酮时间与其他晶体液无明显差异，考虑国情首选生理盐水。临床问题4：维持补液时液体速度和液体张力如何选择？推荐意见推荐24-48h完成补液（1B）。推荐0.45%-0.9%的NaCl溶液作为维持补液液体（1B）。临床问题4：维持补液时液体速度和液体张力如何选择？证据概述Meta分析显示36h补液法缩短纠酮时间，但与48h补液法在脑水肿等指标无差异。美国多中心RCT研究表明36h补液法在二氧化碳分压等好转更明显，但高血氯性代谢性酸中毒风险更高。不同补液张力亚组分析显示0.9%NaCl与0.45%-0.9%NaCl在纠酮时间等无差异。推荐说明中国儿科临床常用24h补液法，虽快速补液法有优势，但会增加高血氯性代谢性酸中毒风险，结合指南应24-48h完成补液，维持补液张力推荐0.45%-0.9%NaCl溶液。临床问题5：胰岛素剂量如何选择？推荐意见起始静脉短效胰岛素推荐剂量为0.05-0.10U/（kg・h）（1B）。临床问题5：胰岛素剂量如何选择？证据概述指南制订工作组Meta分析发现两种剂量在多项结局指标无差异，国外指南也一致推荐该剂量范围。推荐说明DKA快速补液1h后静脉用短效胰岛素可选0.05-0.10U/（kg・h），一般优先0.10U/（kg・h），特殊情况可调整，纠酮中血糖变化时按情况处理。临床问题6：维持补液时补钾指征以及如何选择补钾浓度？推荐意见初始血钾≥5.5mmol/L，纠酮中暂用不含钾液体，血钾<5.5mmol/L并有尿时补钾。初始血钾正常，静脉补钾浓度40mmol/L（0.3%）（1B）。初始血钾2.5-3.5mmol/L，宜在复苏补液和胰岛素治疗前补钾，浓度40mmol/L；复苏补液后开始补钾，浓度60mmol/L（0.45%）（1B）。初始严重低钾血症（<2.5mmol/L），暂停胰岛素治疗，积极补钾至血清钾>2.5mmol/L（GPS）。临床问题6：维持补液时补钾指征以及如何选择补钾浓度？证据概述病例系列研究显示DKA患儿血钾水平异质性大，治疗后普遍缺钾，补钾浓度至少40mmol/L，低血钾时可在特定情况下补充含钾液。推荐说明DKA患儿体内钾缺乏原因多，治疗中血钾变化大，需持续补钾并监测调整，根据初始血钾选择补钾时机和浓度，临床应用多种含钾注射液需配比，纠酮结束后可口服补钾，静脉补钾有最大速率限制。临床问题7：什么情况下使用碳酸氢钠？推荐意见不建议常规使用碳酸氢钠（2C），严重酸中毒（pH<6.9）或危及生命高钾血症可考虑（GPS）。临床问题7：什么情况下使用碳酸氢钠？证据概述系统评价显示碳酸氢钠治疗增加脑水肿风险，国外指南强调其弊端多，不常规应用，重度DKA或高钾血症时酌情用。推荐说明儿童缺乏碳酸氢钠应用高质量研究和临床获益数据，仅严重酸中毒且心脏收缩力下降时可考虑，按特定方法使用。临床问题8：发生脑水肿的危险因素是什么？推荐意见10重视严重酸中毒，静脉pH值低、HCO₃⁻水平低或二氧化碳分压低时脑水肿风险高（1D）。重视初始严重高血糖（2D）、新诊断糖尿病（2D）以及尿素/肌酐水平升高患儿（2D）。推荐意见11关注反复DKA（GPS）、小年龄（尤其<5岁）、难以纠正低钠血症及开始治疗1小时内用胰岛素患儿（GPS）。临床问题8：发生脑水肿的危险因素是什么？证据概述系统评价显示多类危险因素，如病史、起病年龄、血气分析、生化指标等。推荐说明严重酸中毒是公认危险因素，其他因素虽有提及但未完全达成共识，需关注特定患儿，监测相关指标避免延误诊疗。临床问题9：如何诊断与识别脑水肿？推荐意见12参考Muir等制订标准，满足1个诊断标准或2项主要标准或1项主要标准加2项次要标准可诊断（1C）。推荐意见13临床怀疑脑水肿即刻治疗，不等头颅影像学检查结果（1C）。临床问题9：如何诊断与识别脑水肿？证据概述横断面研究制订标准灵敏度和特异度高，回顾性病例对照研究表明依赖头颅CT可能延误治疗。推荐说明早期识别和治疗脑水肿重要，基于特定标准床旁识别，满足标准应尽快治疗，避免依赖头颅CT延误时机，可在对症治疗有效后辅助诊断。临床问题10：脑水肿如何治疗？推荐意见14临床高度怀疑合并脑水肿患儿，除外禁忌证后用甘露醇静脉滴注，0.5-1.0g/kg，30min内滴完，无好转2h后可重复，监测出入量和电解质（1C）。推荐意见15甘露醇治疗无好转或血钠进行性降低患儿可考虑静脉滴注3%NaCl溶液，密切监测电解质和渗透压（2D）。临床问题10：脑水肿如何治疗？证据概述回顾性队列研究表明甘露醇联合3%NaCl治疗病死