重症哮喘的救治与护理课件

27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞1重症哮喘的救治与护理肺部急症27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞2前言气喘病人依旧控制不好，只要天气一转坏，气喘病患便一个一个到急诊报到，偶而可见气喘重积状态，需气管内管插管，生命危急之病患研究与治疗的长足进步，并未为病患带来好处，究其原因，主要是因为医护人员与病患间有一些错误的迷思，使得气喘的控制，并未跟着医学进步而进步27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞3大纲呼吸衰竭急性呼吸窘迫(ARDS)咳血急性上呼吸道阻塞气胸心包膜填塞27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞4初级评估的重点Airway:呼吸道阻塞(口、咽、喉部等)Breathing:-压力性气胸

-大量血胸Circulation:-心包膜填塞(压力性气胸、大量血胸)27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞5胸部理学检查-

视诊、听诊、触诊

、叩诊视诊-检查胸部、颈静脉鼓张、皮下血肿或气肿、瘀血等。听诊–

心跳、呼吸声是否正常(两侧)。触诊-轻柔触压胸部检查有无压痛、变形或皮下气肿。叩诊-空腔音表胸腔内是正常或气胸；低沉实质音代表胸腔内有气胸或大量积血造成血胸。27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞6胸部解剖位置体表内部左右部肋膜腔中后部纵膈腔下部腹腔

27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞7GasExchangeUnit27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞8胸腔暨重症主要症状及征候咳嗽呼吸困难咳血胸痛27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞9呼吸衰竭一、什么是呼吸衰竭:

是指呼吸道的氧气交换无法满足

身体需要而产生呼吸困难的情况。在

急性期时必须提供呼吸器治疗及加护

护理照顾以维持肺部换气功能，及密

切监测病况变化。

二、呼吸衰竭会出现哪些症状:

意识混乱、胸痛、嗜睡、躁动不安

呼吸喘、低血压或高血压、发绀、

心律不整、皮肤潮红等。27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞10呼吸衰竭三、发生呼吸衰竭常见的原

因:

※呼吸肌肉无力

※严重慢性阻塞性肺部

疾病

※肋膜积水

※肺纤维化

※呼吸道阻塞

※肺部疾病

(如:肺炎、肺栓塞

、肺气肿、肺水肿)

※营养不良

※其它(如:感染、

发烧、败血症等)肺纤维化肺部疾病：肺水肿肋膜积水肺部疾病：肺炎27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞11呼吸衰竭定义：休息时，动脉血氧＜60毫米汞柱（mmHg），动脉血二氧化碳＞49mmHg分类：第一类：动脉血氧降低，主要氧气交换出问题第二类：动脉血氧降低和二氧化碳累积，如神经肌肉问题27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞12呼吸衰竭27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞13呼吸衰竭CausesV/QmismatchCOPDPneumoniaAsthmaAtelectasisPulmonaryembolus27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞14呼吸衰竭CausesDiffusionlimitationsSevereemphysemaRecurrentpulmonaryemboliPulmonaryfibrosisHypoxemiapresentduringexercise27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞15DiffusionLimitationFig.66-527-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞16呼吸衰竭-HypercapnicRespiratoryFailure

CategoriesofCausativeConditions

I)AirwaysandalveoliAsthmaEmphysemaChronicbronchitisCysticfibrosisII)CentralnervoussystemDrugoverdoseBrainsteminfarctionSpinalcordinjuries27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞17呼吸衰竭-HypercapnicRespiratoryFailure

CategoriesofCausativeConditionsIII)ChestwallFlailchestFracturesMechanicalrestrictionMusclespasmIV)NeuromuscularconditionsMusculardystrophyMultiplesclerosis27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞18呼吸衰竭-DiagnosticStudiesPhysicalassessmentABGanalysisChestx-rayCBCECGSerumelectrolytesUrinalysisV/QlungscanPulmonaryarterycatheter(severecases)27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞19呼吸衰竭-PlanningOverallgoals:ABGsandbreathsoundswithinbaselineNodyspneaEffectivecough27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞20呼吸衰竭-PlanningRespiratoryTherapyOxygentherapyMobilizationofsecretionsEffectivecoughingandpositioningMobilizationofsecretionsHydrationandhumidificationChestphysicaltherapyAirwaysuctioningPositivepressureventilation(PPV)27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞21呼吸衰竭-PlanningDrugTherapyReliefofbronchospasmBronchodilatorsReductionofairwayinflammationCorticosteroidsReductionofpulmonarycongestionIVdiureticsReductionofsevereanxiety,pain,andagitationBenzodiazepinesNarcotics27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞22呼吸衰竭-Planning诊断外观：生命征兆皮肤：胸部理学检查实验室检验治疗药物：氧气治疗呼吸器治疗27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞23呼吸衰竭TreattheunderlyingcauseMaintainadequatecardiacoutputandhemoglobinconcentrationMonitorBP,O2saturation,urineoutput27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞24Indicationsformechanicalventilation

A.ApneaB.IncreasedWOBC.HypoxemicRFD.HypercapnicRFE.PostoperativeRFF.Shock27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞25ARDS&AcuteLunginjury27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞26Currentdefinitions

American-EuropeanConsensusConference(AECC)

1994AcutelunginjuryPaO2/FiO2<300bilateralinfiltratescompatiblewithpulmonaryedemaPAWP<18mmHgornoclinicalevidenceofincreasedLApressureARDSPaO2/FiO2<200bilateralinfiltratescompatiblewithpulmonaryedemaPAWP<18mmHgornoclinicalevidenceofincreasedLApressure27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞27AcutelunginjuryInflammationCoagulationLungtissuedamagePulmonaryhypertensionEndothelialpermeabilitySurfactantdysfunctionLunginflammationFibrosisOxygenradicalsProtease(Elastase,Defensin)LeukotrienesPlateletactivatingFactorNeutrophilsinAlveolarspaceIntrapulmonaryThrombinformationFibrindeposition27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞28ARDS:Pathogenesis27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞29ARDS:TreatmentProtectiveventilationSmallertidalvolumesAvoidoverdistentionTolerate“permissivehypercarbia”“Openlung”ventilationAvoidalveolarcollapseandreopening27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞30ARDS:TreatmentRecruitingmaneuversPronepositioningSteroidsAPRVVolumecyclevs.pressurecycleInverse-RatioVentilationNoninvasivePositivePressureVentilationHigh-FrequencyVentilationTrachealGasInsufflationExtracorporealgasexchangeFluorocarbonLiquidGasExchange27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞31咳血定义是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。骤发大量的咯血可导致患者呼吸道内血块阻塞窒息死亡，咯血因经口腔排出，必须与口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血（呕血）相鉴别。27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞32咳血咳血的鉴别与口腔、鼻、咽部出血鉴别

先查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；鼻腔后部出血，经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，患者感到咽部有异物感，用鼻咽镜检查，即可确定。27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞33咳血的原因支气管疾病支气管扩张，支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎、支气管结石等肺部疾病肺结核、肺炎、肺脓肿、肿瘀血、肺梗塞、肺真菌病、肺吸虫病、肺泡微结石、肺泡炎、肺气铁血黄素沉着症、肺出血、肾炎综合征等。毛细血管通透性增高-心血管疾病27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞34咳血的原因血小板减少性紫癜、白血病、再生障厚性疾病、血友病等Wegener肉芽肿、白塞病、结节性多动脉炎，系统性红斑狼疮等。其它：气管、支气管子宫内膜异位症、肺转移、外伤、异物等。27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞35咳血量每日咯血量在100ml以内为小量咯血。

每日100~500ml为中等量咯血。

每日咯血量500ml以上（或一次咯血量300~500ml）为大量咯血，(有人认为一次咯血>100ml即为大咯血)。大量咯血主要见于肺结核空洞，支气管扩张症和慢性肺脓肿。肺癌的咯血主要表现为持续或间断痰中带血，少有大咯血。27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞36咳血伴随症状

1、发热见于肺炎、肺结核、肺脓肿等。2、胸痛见于大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、肺癌等。3、呛咳见于支气管肺癌，支原体肺炎。4、脓痰见于支气管扩张，肺脓肿等。5、皮肤粘膜出血见于血液病。27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞37咳血处理原则A:一般治疗:患侧卧位休息;吸氧;镇静;镇咳;观察生命现象B:紧急处理:药物治疗;动脉栓塞;手术治疗C:并发症处理:1窒息:①先兆:咯血突然减少或停止;烦躁;呼吸音

消失②抢救措施:体位引流;气管插管;气管切

开高流量吸氧;迅速建立静脉通道其它处

理:强心剂等2失血性休克:立即输血和输液,维持生命现象D:原发病的治疗27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞38Pulmonaryembolism症状：喘，胸痛，咳嗽，咳血Riskfactor:卧床，手术后，癌症，避孕药(estrogen)，深层静脉栓塞(DVT)27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞39急性上呼吸道阻塞

炎症异物过敏肿瘤狭窄痉挛处理原则:A:原发病治疗B:紧急处理::观察并维持生命现象１保持气道通畅:吸痰清除异物气管插管／切开２适当氧疗:机械通气３药物治疗：①肾上腺素：雾化吸入喉水肿时首选②肾上腺皮质激素：雾化吸入或静滴

③吸入氦－氧混合气：暂时性措施

④其它解痉药物27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞40危及生命的呼吸道阻塞处置畅通给氧插管气切27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞41胸腔急症~气胸1.气胸(Pneumothorax):是气体在胸腔内引起肺萎陷。若引起纵隔偏移及压迫到对侧的肺称之为高张性气胸(tensionpneumothorax)，常因使用的人工呼吸器压力过大而引起，或

是肺气肿的水泡、肺囊肿破裂而造成。

27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞42张力性气胸肺实质或胸壁损伤正压换气呼吸空气陷入肋膜腔，无法排出肺叶极度塌陷，无法进行换气呼吸阻断静脉血液回流，导致心输出量减少，血压降低气胸压力过高，压迫对侧肺脏致病原因和机转27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞43压力性(增压性)气胸27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞44呼吸窘迫颈静脉鼓张单侧呼吸音减弱胸部敲诊有鼓音晚期会发绀张力性气胸症状和征候27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞45针刺减压主要以临床诊断不是靠胸部X光片张力性气胸急救处置措施27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞46危及生命的六种胸部创伤及处置-2

增压性气胸放气减压18号以上针头锁骨正中线第二肋骨。插胸管27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞47气液面随呼吸起伏气泡27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞48如现场立即放置胸管后，病患突然觉得胸闷，两侧颈静脉怒张，脉搏无法量测，可能发生问题?27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞49

心包膜填塞27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞50Beck’striad动脉压降低(血压降低)颈静脉怒张

(distendedneckveins)心音模糊(Muffledheartsounds)无脉性心脏电气活动

(PEA)心包膜填塞27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞51维持呼吸道输液治疗心包膜穿刺术心包膜切开术治疗心包膜填塞27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞52心包膜填塞心包膜开窗术手术27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞53重症哮喘的救治与护理

27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞54男与女比例约为2:1，20%在2岁前发病，80%在5岁前发病，近几年小儿气

喘急速增加，且发病年龄逐年降低。但药物使用得当，仍可减少症状之发生，

且在其童年后期或青春期不再发生气喘27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞55喘诱因有哪些？病毒性的呼吸道感染：例如感冒，鼻窦炎及气管炎－最主要诱因运动：尤其是在冷天气下污染原，香味，灰尘及化学物过敏原：灰尘，霉菌（常见于空气不流通又潮湿之处），强烈的味道，二手

烟，花粉，兽毛等情绪：喜怒哀乐，（较少27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞56喘诱因有哪些病毒性的呼吸道感染：例如感冒，鼻窦炎及气管炎－最主要诱因运动：尤其是在冷天气下污染原，香味，灰尘及化学物过敏原：灰尘，霉菌（常见于空气不流通又潮湿之处），强烈的味道，二手

烟，花粉，兽毛等情绪：喜怒哀乐，（较少27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞57气喘病之治疗改善生活环境

拿掉所有地毯；房间从上到下以湿抹布每星期至少清洁一次

会诱发气喘，最好远离头发定型液、香水、烧香、油漆、香皂、炒菜之油烟

味也会引起气喘

使用冷暖气机、保持室温于摄氏24-28度及50～60％湿度减敏治疗

虽然努力做环境控制，症状仍无法改善，且无

法明确找出过敏原。

己适当的使用药物，仍然无法使症状改善27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞58支气管哮喘的治疗原则和临床处理的策略中医明确的诊断和监测疗效1．早期不典型者（如：咳嗽变异型哮喘）或与其它疾病同时存在者（如：慢支炎合并哮喘），应该通过支气管激发试验或运动试验、支气管舒张试验27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞59气喘病之治疗改善生活环境

拿掉所有地毯；房间从上到下以湿抹布每星期至少清洁一次

会诱发气喘，最好远离头发定型液、香水、烧香、油漆、香皂、炒菜之油烟

味也会引起气喘

使用冷暖气机、保持室温于摄氏24-28度及50～60％湿度减敏治疗

虽然努力做环境控制，症状仍无法改善，且无

法明确找出过敏原。

己适当的使用药物，仍然无法使症状改善27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞60有关支气管气喘的迷思有迷思一：气喘是可以治愈的

气喘是慢性病，如同高血压、糖尿病等慢性病，无法治愈但可以控制得很好

喘的发作是平时支气管发炎与激发物造成过敏反应的总和。平常如果不控制支气管发炎，那么只要些微的过敏反应便可激发气喘发作，如果平时支气管发炎控制得很好，则需要非常大的过敏反应才可能引起气喘发作27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞61有关支气管气喘的迷思有迷思二：气喘发作时，可以依哮喘声大小评估气喘发作程度，而不发作时无法评估病患呼吸功能

支气管气喘轻度发作，于吐气期可听见哮喘声，中度于吸、吐气期均可听见哮喘声，重度发作因气流减少可能听不见哮喘声

哮喘声大小不可以当作评估气喘发作程度之依据27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞62

评估气喘发作程度及病患肺功能可做肺功能检查测FEV1，或简单的尖峰吐气流量计（Peakflowmeter）可测尖峰吐气流量（PeakExpiratoryFlowRate;PEFR,PFR），以代表呼吸道阻塞程度尖峰吐气流量计可当做急诊的简单快速评估依据，也可当成病患自我评估之指标27-肺部急症-气喘、溺水、肺栓塞63迷思三：病患无须了解气喘之病理生理机转，也不可自行改变气喘治疗计划支气管气喘病患的治疗计划目标应包含(1)病患应了解支气管气喘之病理生理机转(2)病患应了解支气管气喘各类药物之药理作用与副作用(3)病患应学会如何使用尖峰吐气流量计，客观地评量自己的呼吸功能与监测