2008心脏起搏指南解读课件

2008心脏起搏指南解读12008心脏起搏指南解读1991

ACC/AHA指南1998

ACC/AHA指南2002

ACC/AHA/NASPE指南2007ESC/EHRA指南1993

CHRS指南1998

CHRS指南2003CSPE共识心脏起搏与ICD指南之路2006CSPE指南（CRT）2006ACC/AHA/ESC指南(SCD)2005

ESC指南（CHF）2005

ACC/AHA指南2002CHRS/CSPE（ICD）2003CHRS指南1984

ACC/AHA指南2008ACC/AHA/HRS指南2008年5月，ACC/AHA/HRS（美国心脏病学会/美国心脏病协会/美国心律协会）联合发布了“心脏节律异常器械治疗指南”2008心脏起搏指南解读4分类与证据等级分类

I类Should获益>>>风险IIa类Reasonable获益>>风险IIb类Considerable获益≥风险III类No风险≥获益证据等级证据等级A数据来自多个随机对照临床试验或荟萃分析证据等级B数据来自一个单一的随机对照临床试验或大型的非随机研究证据等级C专家们的共识和/或小型研究，回顾性研究以及登记记录2008心脏起搏指南解读5窦房结功能不良

症状性心动过缓，包括导致症状的频发停搏

症状性变时功能不全

必需药物治疗所致的症状性心动过缓IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC（sinusnodedysfunction，SND）2008心脏起搏指南解读6HR<40bpm，与症状很可能相关，但无客观记录证据

不明原因晕厥，临床存在或电生理诱发的严重窦房结功能不良

清醒心率长期<40bpm，但症状轻微IIIaIIbIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIaIIbIII窦房结功能不良2008心脏起搏指南解读7 无症状SND患者

出现症状时心电图证实无心动过缓

非必需药物治疗引起的心动过缓IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC窦房结功能不良2008心脏起搏指南解读8成人获得性房室传导阻滞 症状性（包括HF）三度和高度AVB，或AVB引起室性心律失常

必须药物治疗引起的症状性三度和高度AVBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC2008心脏起搏指南解读9 清醒时发生的三度和高度AVB，无症状窦性心律患者，窦性停搏≥3.0s，或逸搏<40bpm

清醒时发生的三度和高度AVB，无症状房颤患者，长间歇≥

5.0s（2008新增）IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC成人获得性房室传导阻滞2008心脏起搏指南解读10

AVN消融后三度或高度AVB

心外科术后三度或高度AVB（无法解决的）IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC成人获得性房室传导阻滞2008心脏起搏指南解读11 神经肌肉疾病引起的三度或高度AVB（不论有无症状），如强直性肌萎缩等

症状性二度AVB，不论类型和阻滞部位IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB成人获得性房室传导阻滞2008心脏起搏指南解读12 无症状、持续性三度AVB，平均清醒心室率40bpm或以上，心脏扩大、或LV功能不良、或阻滞部位在AVN下（IIa升级）

运动时出现的二度或三度AVB，无心肌缺血（2008新增）IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC成人获得性房室传导阻滞2008心脏起搏指南解读13 持续性三度AVB，逸搏心率>40bpm，无心脏扩大和症状（2008新增）

无症状二度AVB，电生理检查证实阻滞部位在His或以下

IIIaIIbIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB成人获得性房室传导阻滞2008心脏起搏指南解读14无症状，窄QRS波的二度II型AVB（备注：宽QRS波的二度II型AVB，包括孤立性RBBB，属I类适应证）IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB成人获得性房室传导阻滞症状性一度或二度AVB，起搏器综合征样症状或血流动力学异常IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB2008心脏起搏指南解读15

神经肌肉疾病引起的低级别AVB（不论有无症状），如强直性肌萎缩，等。因AVB进展不可预测

药物引起的AVB，即使停药AVB仍有可能复发（2008新增）IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB成人获得性房室传导阻滞2008心脏起搏指南解读16 无症状，一度AVB

无症状，二度I型AVB，阻滞部位在AVN水平

可逆转、不易复发的AVB（如洋地黄中毒、莱姆氏病、或一过性迷走张力增高、SAHS）IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB成人获得性房室传导阻滞2008心脏起搏指南解读17

伴高度AVB和一过性三度AVB

伴二度II型AVB

左右束支交替性阻滞IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB慢性双分支阻滞2008心脏起搏指南解读18 无AVB引起晕厥的客观证据，但已除外其他可能原因（尤其是VT）

无症状慢性双束支阻滞，电生理检查发现HV≥100ms

无症状患者，电生理检查发现起搏引起的非生理性His以下阻滞IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB慢性双分支阻滞2008心脏起搏指南解读19 神经肌肉疾病引起的分支阻滞或双分支阻滞（不论有无症状），如强直性肌萎缩等

无症状、无AVB的分支阻滞.

无症状、分支阻滞+一度AVBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB慢性双分支阻滞2008心脏起搏指南解读20

STEMI，His束及以下水平的持续性二度AVB伴交替性束支阻滞、或三度AVB

一过性高度或三度AVB（His及以下部位）合并束支阻滞。如阻滞部位不确定，需要行EPS

有症状的、持续性二度或三度AVBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB*Theserecommendationsareconsistentwiththe“ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithST-ElevationMyocardialInfarction.”急性心肌梗死急性期后2008心脏起搏指南解读21 持续性二度或三度AVB，无论有无症状

一过性AVB，不伴室间传导障碍

一过性AVB，孤立性左前分支阻滞

IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB*Theserecommendationsareconsistentwiththe“ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithST-ElevationMyocardialInfarction.”急性心肌梗死急性期后2008心脏起搏指南解读22 新发生的BBB或分支阻滞，无AVB

持续性无症状一度AVB，有束支或分支阻滞IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB*Theserecommendationsareconsistentwiththe“ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithST-ElevationMyocardialInfarction.”急性心肌梗死急性期后2008心脏起搏指南解读23颈动脉窦高敏综合征与神经心源性晕厥 颈动脉窦刺激引起的反复晕厥，颈动脉窦按压停搏>3.0s

无明确诱发事件的晕厥，颈动脉窦按压停搏≥3.0s（2008新增）

症状严重的神经源性晕厥，自发或直立倾斜试验中记录到心动过缓（降级）IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIaIIbIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB2008心脏起搏指南解读24 无症状，颈动脉窦刺激呈现高敏心脏抑制反应

情境性血管迷走性晕厥，可有效避免IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC颈动脉窦高敏综合征与神经心源性晕厥2008心脏起搏指南解读25

LVEF≤35%,QRS≥0.12s，窦性心律，NYHAIII或IV级，优化药物治疗（CRT-P和CRT-D） LVEF≤35%,QRS≥0.12s，房颤，NYHAIII或IV级，优化药物治疗（CRT-P和CRT-D） LVEF≤35%,NYHAIII或IV级，优化药物治疗，频繁依赖心室起搏（CRT）

IIIaIIbIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA严重收缩功能不良CRT2008心脏起搏指南解读26

LVEF≤35%,NYHAI或II级，优化药物治疗，有其他植入起搏器或ICD的适应证

无症状LVEF降低患者，无其他起搏适应证

因非心脏疾病导致功能状态和预期寿命严重受限的患者严重收缩功能不良CRTIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBⅠ类

(1)心室颤动(简称室颤)或血流动力学异常的持续性室速引起心脏骤停的幸存者,排除其他完全可逆性病因。(证据级别A)

(2)器质性心脏病伴自发性持续性室速,无论是否伴有血流动力学障碍。(证据级别B)

(3)不明原因的晕厥,电生理检查诱发血流动力学不稳定的持续性室速或室颤。(证据级别B)

(4)心梗40天后,LVEF≤0.35,NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级。(证据级别B)ICD治疗适应证Ⅰ类

(5)非缺血性扩张型心肌病,LVEF≤0.35,NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级。(证据级别B)

(6)心梗致左室功能不全,心梗发生40天后,LVEF≤0.30,NYHA心功能I级。(证据级别A)

(7)心梗相关的非持续性室速,LVEF≤0.40,电生理检查诱发出室颤或持续性室速。(证据级别B)ICD治疗适应证Ⅱa类

(1)不明原因的晕厥,显著左室功能异常,非缺血性扩张型心肌病。(证据级别C)

(2)持续性室速,左室功能正常或接近正常。(证据级别C)

(3)肥厚型心肌病(HCM)患者有一项及一项以上和有主要心脏性猝死危险因素。(证据级别C)

(4)致心律失常性右室发育不良/心肌病(ARVD/C)患者有一项以上主要心脏性猝死危险因素。(证据级别C)

(5)LQTS患者在应用β受体阻滞剂情况下,仍出现晕厥和/或室速。(证据级别B)

(6)院外等待心脏移植者。(证据级别C)

(7)Brugada综合征,有晕厥史。(证据级别C)(8)Brugada综合征,记录到室速发作,但未引起心脏骤停。(证据级别C)

ICD治疗适应证Ⅲ类

(1)符合ICD植入指征(Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb),但预期寿命短于1年(证据级别C)

(2)无休止的室速或室颤。(证据级别C)

(3)患有精神性疾病,植入ICD可能会加重精神症状,或不能定期随诊者。(证据级别C)

(6)外科手术或导管消融或能够根治的室颤或室速(如预激综合征伴房性心律失常、右室或左室流出道室速,特发性室速,束支折返性室速,不伴器质性心脏病)。(证据级别C)

(7)无器质性心脏病,引起室速的病因完全可逆(如电解质失衡,药物或外伤)。(证据级别B)ICD治疗适应证NYHAINHHAIINYHAIIINYHAIVLVEF≤

30%LVEF≤

35%LVEF≤35%左室扩大

ICDCRT-D缺血性QRS≧120msIIIICD1.所有病人均接受最佳药物治疗，有理由期待以一个较好的状态生存1年以上2.不包括ARVC、LQTs、HCM等

3.心梗>40天NYHAINHHAIINYHAIIINYHAIVLVEF≤

35%LVEF≤

35%LVEF≤35%左室扩大

ICDCRT-D非缺血性QRS≧120msIIbIIICD1.所有病人均接受最佳药物治疗，有理由期待以一个较好的状态生存1年以上2.不包括ARVC、LQTs、HCM等2008心脏起搏指南解读33治疗方法选择标准疗效临床试验分类+证据等级CRT-PNYHAIII,IVOPT+LVEF≤35%LVEDD>55mmQRS≥120ms改善症状减少住院减少死亡率COMPANIONCARE-HFMetaEJHF2006,8MetaEHJ2006,27IAIAIBIA窦性心律CHF患者应用CRT-P2008心脏起搏指南解读34治疗方法选择标准疗效临床试验分类+证据等级CRT-DNYHAIII,IVOPT+LVEF≤35%LVEDD>55mmQRS≥120ms能保持较好功能状态且生存期超过一年减少死亡率COMPANIONIIaBIB窦性心律CHF患者应用CRT-D2008心脏起搏指南解读35治疗方法选择标准疗效临床试验分类+证据等级CRT-PNYHAIII,IVOPT+LVEF≤35%LVEDD>55mmQRS≥120ms永久性房颤房室结消融适应证

改善症状2个前瞻性试验Leclercqetal.EHJ2003GasparinietalJACC2006IIaCCHF房颤患者应用CRT-P2008心脏起搏指南解读36ICD适应证的进展

1、强调ICD应用于心脏性猝死尤其是一级预防时，仅适用于已接受理想的药物治疗，且良好生活质量下预期存活时间＞1年的患者；2、强调ICD植入前应进行独立的危险因素评估和危险分层，同时应充分考虑患者的治疗意愿；3、因心脏性猝死的一级预防与二级预防存在重叠，故把ICD一级预防和二级预防建议合并后进行论述；2008心脏起搏指南解读37ICD适应证的进展

4、ICD一级预防的左室射血分数（LVEF）标准，以制定指南所依据的临床试验的患者入选标准为基础，因此，不同临床情况下存在不同的LVEF标准（30%vs35%vs40%）。而且，目前LVEF测定方法尚缺少一个“金标准”，指南建议临床医师在应用LVEF作为ICD植入标准时，尽量应用其所在机构中最合适也最准确的测定方法来评估LVEF。2008心脏起搏指南解读38ICD适应证的进展

5、ICD一级预防的指征制定主要是参考大规模、多中心、前瞻性临床研究，其中非缺血性心肌病者主要依据SCD-HeFT、DEFINITE研究；缺血性心肌病者依据MUSTT、MADIT、SCD-Heft、MADIT-II研究。本指南放宽了缺血性及非缺血性心肌病患者的ICD治疗适应条件，尤其是将MADITII研究提示的适应人群即心肌梗后LVEF下降者由2002年的IIa类升级为I类适应证。2008心脏起搏指南解读39ICD适应证的进展

6、指南详细阐述了离子通道病和特定人群的ICD植入指征，包括LQTS，ARVD/C，左室致密化不全，电生理异常性疾病(特发性室颤，短QT综合症，Brugada综合征，儿茶酚胺敏感性多形性室速)，特发性室性心动过速，严重心力衰竭和心脏移植后等情况。此外，对终末期患者的ICD和起搏器的程控进行了专门阐述。

2008心脏起搏指南解读40CRT/CRTD适应证的进展

升级CRT治疗充血性心力衰竭的适应证——2002年IIa类vs2008年I类基于CRT的临床试验已充分证实CRT不但能改善充血性心力衰竭患者的心功能和生活质量，而且还能降低其死亡率，指南将心功能不全、LVEF下降且QRS时限延长的患者列为CRT治疗的I类适应证，提高了CRT的治疗地位。值得注意的是，指南同时强调患者为窦性心律者。2008心脏起搏指南解读41CRT/CRTD适应证的进展阐述了CRT的IIa类适应证——房颤患者和起搏依赖患者中重度心力衰竭患者的房颤发生率为25%~50%。指南强调了对于心律为房颤节律者，若满足LVEF、心功能和QRS指标仍可考虑植入CRT/CRTD，提升了CRT在特定人群中的应用地位。同时，对于起搏依赖且心功能已明显受损者亦推荐直接植入CRT，而不建议双腔起搏，以免进一步恶化心功能。此适应证明显扩大了CRT的适应人群，拓展了CRT的适应范畴。2008心脏起搏指南解读42问题：临床症状与客观证据哪个重要？2008心脏起搏指南解读43讨论1患者：男性，22岁，大四学生。招工体检时心电图发现“窦性心动过缓”，自觉无症状；holter检查发现夜间阵发性交界性逸搏心律40bpm，偶伴>3秒长间隙。请问：是否植入起搏器？2008心脏起搏指南解读44窦房结功能障碍对于有临床症状的窦性停搏、窦房结变时障碍以及有必须药物应用导致的有临床症状的窦缓患者，建议植入永久性起搏器（I级推荐，C类证据）不明原因晕厥且有电生理或窦房结功能检查认定存在窦房结功能严重异常的患者，或心率慢与临床症状相关，指南建议植入起搏器（IIa级推荐，C类证据）2008心脏起搏指南解读45窦房结功能障碍对于心率<40bpm但是症状轻微的患者，也可以植入起搏器（IIb级推荐，C类证据）对于无临床症状的患者或由不必要的药物引起的窦缓，指南并不建议立即给予永久性起搏治疗（III级推荐，C类证据）2008心脏起搏指南解读46讨论2患者，女性，36岁。因“阵发性心悸10年”入院，诊断为阵发性室上速。接受RFCA时，误伤HIS束，造成永久性III度AVB。自觉症状不明显，日常生活不受影响。术后心电图为III度AVB，交界性逸搏，60bpm问题：是否植入起搏器？2008心脏起搏指南解读47成人获得性房室传导障碍由于导管消融手术导致的III°或高度AVB患者由于外科手术造成的III°或高度AVB，而且没有希望恢复的2008心脏起搏指南解读48讨论3患者，男性，66岁。反复活动后胸闷1年，加重1周，晕厥1次入院胸闷时心电图提示III度AVB，胸闷缓解时心电图提示窦性心律，下壁