2024年6月医疗质量分析与持续改进总结分析

下载后可任意编辑PAGEPAGE92024年6月医疗质量分析与持续改进本月医务科分别组织对全院各临床医技科室进行了医疗安全质量抽查，其中抽查了抽查运行病历110份，出院病历39份；门诊病历27份。检查项目包括运行病历质量、出院病历质量、门诊病历质量、科室管理质量、临床药品合理应用、危险值专项、临床用血安全专项、医保制度执行等。检查结果已于OA上发至各科室，并发放不合格质量反馈表11份，督促科室加强整改，在科主任护士长例会上进行了通报及质量分析。本月医疗质量存在问题主要集中在以下方面：共性问题：出院病历资料打印不及时；门诊病历书写不法律规范；医院评审资料准备不全。较突出问题：1、个别外科病历，手术安全相关制度执行不到位，不能根据规定执行三方核查（ID00061197，）；手术知情同意书未签署日期ID0025599。2、医嘱取消不法律规范，已执行的医嘱不能取消。3、会诊病人管理方面：本月共申请急会诊0例，常规会诊病例74例。完成常规会诊72例，因患者原因取消会诊2例。会诊超时14例：其中外科3例，口腔科4例，中医科2例，妇产科2例，皮肤科1例，急诊1例，内二科1例，会诊合格率82%。4、因病历资料打印不及时导致病历召回。ID00038309,00057770，ID00006593，ID00011006.5、存在医患沟通方面问题的病例较上月明显减少，但个别病例存在以下问题：知情同意书忘记签署沟通时间，ID00049180；有的医生忘记签字，患者先签字。6、药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低5.06%；二、根据信息科本月汇总的质量目标完成情况分析：本月质量目标已基本完成。床位使用率为68.9%，低于目标值85%-95%。主要是由于医院住院患者相对较少，导致床位使用率较低。药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低5.06%；各科室临床医师药占比均不超标。其余各项指标均达到质量目标要求。三、针对以上存在问题，分析原因及制定整改措施如下：（一）、通过对医疗卫生专业技术人员进行医疗风险意识及医患沟通知识培训，本月在医患沟通方面存在的问题较上月明显减少，且没有出现因沟通不到位引起的医疗纠纷，但个别医生仍存在不够注重沟通细节，如沟通时间及签字问题，在今后的工作中需注意加强督导。（二）、针对手术安全管理方面，本月的检查结果不容乐观，存在手术科室临床医生对核心制度执行不到位的问题，特别是手术安全核查、手术风险评估、知情同意书的签署方面，分析原因：主要为外科临床医师责任心不强，风险意识及防范意识较差。改进措施：组织对外科系医务人员进行手术安全相关制度的培训，提高风险防范意识，并加强监督考核。（三）关于会诊制度执行情况，存在的问题如下：1、本月各科会诊情况，从下图可以看出：参加会诊较多的科室主要为康复医学科、中医科，其次为口腔科、皮肤科，内科系较少，这与我院收治病人的病种结构特点有关，我院收治病人以内科病人为主，跨专业科室间会诊，也会表现为内科系以外的科室，如康复及中医理疗科室。2、本月各科会诊完成情况，从海泰电子病历系统统计的数据来看，本月统计数据不是很好，详见下图。主要表现为常规会诊不能及时完成，经向各相关科室调查分析，得知主要原因为，我院目前刚开始使用海泰病历系统传输会诊信息的1月，个别医生对会诊病例系统操作不熟练，在实际完成会诊后，没有及时从病历系统上提交会诊意见导致，导致全院常规会诊合格率为82%。会诊次数越多的科室，合格率越高，如康复科、五官科。而急诊科、内三科仅会诊了1例，因操作不熟练导致没有及时确认，使不合格率偏高。将存在的问题及改进措施通过向相关科室针对性督导，加以改正，使会诊质量持续改进。四、回顾今年年上半年的医疗质量统计数据，分析如下：1、上半年每月平均住院日情况分析：（1）、全院平均住院日情况如下：2024年上半年平均住院天数月份一月二月三月四月五月六月平均住院日（日）11.110.110.811.11110.4通过上表可以看出，平均住院天数是呈整体下降趋势。2月份平均住院日低的明显，主要因为春节的原因。其他月份也呈整体下降趋势。（2）上半年各病区平均住院日情况：2、上半年的住院病人的均次费用情况分析：平均住院费用有波动，但是从整体上看是有明显的下降趋势，7月份和9月份略有增加，分析其原因是因为7月份和9月份收治了多科治疗的病人，并有多发性骨折的病人。3、考核力度不够忽视了患者知情权不重视沟通考核力度不够忽视了患者知情权不重视沟通制度不完善风险防范意识差医患沟通不到位原因分析工作繁忙，沟通走形式制度不完善风险防范意识差医患沟通不到位原因分析工作繁忙，沟通走形式培训效果欠佳沟通不及时培训效果欠佳沟通不及时沟通内容不全面沟通内容不全面理解能力差医护人员用专业术语理解能力差医护人员用专业术语请假离院，不能及时沟通重病情沟通，轻情感沟通请假离院，不能及时沟通重病情沟通，轻情感沟通重医院沟通，轻出院后沟通重医院沟通，轻出院后沟通重口头沟通，轻书面沟通重口头沟通，轻书面沟通沟通方式患者沟通方式患者2、加强医患沟通到位的具体措施：①对医护人员加强风险意识培训，医患沟通知识培训；②加强医患沟通制度落实，改进知情同意书模板；③改进沟通方式，讲究沟通技巧，语言通俗易懂，及时有效与患者做好沟通；④职能部门加强对医患沟通的督导检查，加大考核力度。制度落实医护人员培训制度落实医护人员培训加强制度落实加强风险意识培训加强医患沟通到位的措施加强制度落实加强风险意识培训加强医患沟通到位的措施改进知情同意书模板加强医患沟通培训职能部门加强督导检查监督改进知情同意书模板加强医患沟通培训职能部门加强督导检查监督讲究沟通技巧讲究沟通技巧语言通俗易懂语言通俗易懂加大考核力度加大考核力度及时有效沟通及时有效沟通沟通方式沟通方式（二）、违反合理用药的问题，药剂科管理小组已进行具体分析。（三）、手术安全质量问题分析本月抽查病历中，外科系病历15份，存在医疗质量问题的3份，占20%，其中手术患者沟通不到位的3例，为没有告知患者可能承担的风险，没有提供不同的治疗方案供患者选择，及对术后可能出现的并发症等没有及时告知等。病程记录不及时的2例，手术日期与记录日期矛盾者1例，术前小结对患者病情分析不到位者1例，具体如下图所示：分析以上问题原因，主要为外科医师责任心不强，核心制度执行不到位，没有风险防范意识，对患者病情没有全面认识，分析不到位，考虑欠周全，预见性较差。在今后的工作中，需重点督导，加强核心制度落实。（四）医师交接班本质量问题分析：本月对医师交接班本进行质量检查，存在问题主要为：未记录交接班记录的4例，记录不法律规范，未签字的1例；未对重点病人逐一交接的1例。分析原因主要为医师核心制度执行不到位，重视度不够，医师责任心不强，风险防范意识差，对病人情况没有全面了解，仅注重早会上口头交接，漏书面交接。主要改进措施：近期将组织对医务人员进行核心制度培训、医疗风险防范知识培训，并加强督导考核，使核心制度得以落实到位，医疗质量持续改进。个人工作业务总结本人于2024年7月进入新疆中正鑫磊地矿技术服务有限公司(前身为“西安中正矿业信息咨询有限公司”)，主要从事测量技术工作，至今已有三年。在这宝贵的三年时间里，我边工作、边学习测绘相专业书籍，遇到不懂得问题积极的请教工程师们，在他们耐心的教授和指导下，我的专业知识水平得到了很到的提高，并在实地测量工作中加以运用、总结，不断的提高自己的专业技术水平。同时积极的参加技术培训学习，加速自身知识的不断更新和自身素养的提高。努力使自己成为一名合格的测绘技术人员。在这三年中，在公司各领导及同事的帮助带领下，根据岗位职责要求和行为法律规范，努力做好本职工作，仔细完成了领导所交给的各项工作，在思想觉悟及工作能力方面有了很大的提高。

在思想上积极向上，能够仔细贯彻党的基本方针政策，积极学习政治理论，坚持四项基本原则，遵纪守法，爱岗敬业，具有强烈的责任感和事业心。积极主动学习专业知识，工作态度端正，仔细负责，具有良好的思想政治素养、思想品质和职业道德。

在工作态度方面，勤奋敬业，热爱本职工作，能够正确仔细的对待每一项工作，能够主动寻找自己的不足并及时学习补充，始终保持严谨仔细的工作态度和一丝不苟的工作作风。

在公司领导的关怀以及同事们的支持和帮助下，我迅速的完成了职业角色的转变。一、回顾这四年来的职业生涯，我主要做了以下工作：1、参加了新疆库车县新疆库车县胡同布拉克石灰岩矿的野外测绘和放线工作、点之记的编写工作、1:2000地形地质图修测、1:1000勘探剖面测量、测绘内业资料的编写工作，提交成果《新疆库车县胡同布拉克石灰岩矿普查报告》已通过评审。2、参加了库车县城北水厂建设项目用地压覆矿产资源评估项目的室内地质资料编写工作，提交成果为《库车县城北水厂建设项目用地压覆矿产资源评估报告》，现已通过评审。3、参加了《新疆库车县巴西克其克盐矿普查》项目的野外地质勘查工作，参加项目包括：1:2000地质测图、1:1000勘查线剖面测量、测绘内业资料的编写工作；最终提交的《新疆库车县康村盐矿普查报告》已通过评审。4、参加了新疆哈密市南坡子泉金矿2024年度矿山储量监测工作，项目包括：野外地质测量与室内地质资料的编写，提交成果为《新疆哈密市南坡子泉金矿2024年度矿山储量年报》，现已通过评审。6、参加了《新疆博乐市五台石灰岩矿9号矿区勘探》项目的野外地质勘查工作，项目包括：1:2000地质测图、1:1000勘探剖面测量、测绘内业资料的编写工作，并绘制相应图件。7、参加了《新疆博乐市托特克斜花岗岩矿详查报告》项目的野外地质勘查工作，项目包括：1:2000地质测图、1:1000勘探剖面测量、测绘内业资料的编写工作，并绘制相应图件。通过以上的这些工作，我学习并具备了以下工作能力：

1、通过实习，对测绘这门学科的讨论内容及实际意义有了系统的认识。加深对测量学基本理论的理解，能够用有关理论指导作业实践，做到理论与实践相统一，提高分析问题、解决问题的能力，从而对测量学的基本内容得到一次实际应用，使所学知识进一步巩固、深化。2、熟悉了三、四等控制测量的作业程序及施测方法，并掌握了全站仪、静态GPS、RTK等测量仪器的工作原理和操作方法。3、掌握了GPS控制测量内业解算软件（南方测绘Gps数据处理）以及内业成图软件（南方cass）的操作应用。能够将外业测量的数据导入软件进行地形图成图和处理。4、在项目技术负责的指导下熟悉了测量技术总结的编写要求和方法，并参加了部分项目测量技术总结章节的编写工作。5、在项目负责的领导下参加整个测量项目的组织运作，对项目的实施过程有了深刻理解。通过在项目组的实习锻炼了自己的组织协调能力，为以后的工作打下了坚实基础。二、工作中尚存在的问题