健康体检人群不合格血液标本的分析及对策

健康体检人群不合格血液标本的分析及对策201613摘要：目的分析健康体检人群不合格血液标本的类型及分布情况，探讨相关整改措施，以确保检验分析前标本的质量。方法回顾性分析大连地区美年大健康8个分院2020年检验科接受的4410份不合格血液标本的原因。并于2021年度采取相应的改进措施。结果2020年905688例送检血液标本中不合格标本总数4410例，总不合格率0.48％。不合格原因前3位分别是：重度脂血、漏采血（外送血）、标本溶血。不合格标本中受检者对检前前置项内容不熟悉导致的脂血占比最高，多为团单和渠道来源的受检者。通过时间月度统计，在4-9月中漏采外送血占比最高。标本溶血占比月份及体检机构护理人员流动比成正相关。2021年通过一系列针对性措施的实施，不合格标本率明显降低。结论健康体检中心控制不合格血液标本并分析产生原因，采取有效对策，以便降低标本不合格率，能有效确保分析前标本质量。关键词：分析前质量控制；不合格血液标本；对策临床实验室检查是疾病诊治过程中一个必不可少的部分，因此，实验室应该进行全面的质量管理以促进服务质量的不断提高。按照国际标准化组织(ISO)15189的内涵，全面质量管理包括分析前、分析中和分析后3个方面。目前，先进仪器的应用、人员专业素质和实验室信息化的不断提高，使得分析前质量控制在实验结果总误差中所占比例越来越大，约80％临床反馈不满意的检验结果可溯源到检验标本的不合格【1】。分析前质量控制已成为全面质量管理中最薄弱的一个环节，严重影响了检验结果的准确性。为了保证检验结果的准确性，必须正确、规范地采集合格标本，而这也是分析前质量控制的主要内容之一。本研究对2020年大连地区美年大健康9个分院的检验科接收的不合格血液标本进行分析，以便发现不合格标本产生的原因，从而采取相应的对策，以提高分析前的质量控制水平，提高检验结果的准确性。材料和方法1一般资料2020年大连地区美年大健康体检中心检验科收到的905688例血液标本，其中不合格的标本共计4410例。同时对这些不合格标本按照受检者来源、时间季度变化、护理人员操作及流动率进行分类并统计对比，统计的数据主要涵盖各体检中心2020年度接收体检人员血液标本数量，来源于各体检机构的检验生化组、临检组、免疫组。2方法2．1血液标本采集与拒收所有血液标本均由专业护理人员采集，采集所需器材为一次性采血针和密封真空试管。血液标本的采集、运输及检测参照《全国临床检验操作规程(第4版)》进行。实验室接收人员在实验室信息系统上扫描标本唯一标识码以确认接收，退回所有不合格标本，并将拒收内容及时反馈给体检分院，以便检线重新采集血液标本。2．2不合格标本判断标准参照国家卫生和计划生育委员会发布的15项质量指标要求【2】，并结合工作现状，把不合格血液标本分为：标本脂血、抗凝标本出现凝集，标本溶血，标本量不正确、标本容器错误，标本类型错误，标本采集时机不正确，血培养污染，标本运输丢失、标本运输时间不当、标本运输温度不当等。2．3数据统计统计数据来源于临检组、生化组、免疫组。利用体检软件统计实验室2020全年的血液标本总数、不合格标本数量，并按产生原因、来源、季度变化及护理操作人员操作因素及流动率情况进行分类统计，并采取相应的改进措施。具体包括：①对体检前前置项目加以规范，加强团单体检人员的健康宣教；②注重检前与受检单位人员的有效沟通；③对来自运营需求的检验项目调整，检线需最快给予工作流程梳理；④对护理人员操作规范化培训⑤对体检中心抽血软件系统的改造升级及信息化的发展等。采取时时整改的办法，随着改进措施的不断推进，对全年各季度的标本进行统计分析。3统计学处理采用Excel2007软件汇总及分类统计不合格标本量与不合格率，不合格率=不合格血液标本量／总血液标本量×100％。采用SPSS17．0进行数据分析。计数资料以率表示，组间比较采用X²检验，P<0.05被认为差异有统计学意义。结果按照ISO15189文件的要求，实验室规定标本不合格率应<2％。2020年共收到的905688例血液标本，其中不合格的血液标本为4410例，不合格率为0.48％，远远低于2％的要求。1不合格血液标本的原因分布重度脂血的不合格标本数量最多，为3352份，占不合格血液标本的76％；漏采血（外送血）标本842份，占不合格血液标本18%；标本溶血104份，占不合格血液标本的2％。以上三个为主要的不合格原因，还有血标本凝集、采血量不足、标本容器错误、未贴标识条形码等原因(见图1)。图1不合格血液标本原因分布2不合格脂血标本在受检者中的分布脂血是标本不合格的最主要原因，针对脂血在受检者的分布统计比对：我们观察到所有不合格脂血血标本中，出现脂血较多的受检者大部分来自团单客户，占比约64%远高于个检客户。且由于8家分院中只有三家接受来自集团的渠道客户体检（滨海分院、普兰店分院、瓦房店分院），从渠道曲线看，这三家体检中心渠道客户脂血的发生占比也高于个检客户。脂血占比最少的是电商客户。占比为9%.其中一家分院未开展电商服务（营口分院）。（见图2）图2不合格脂血标本在受检者中的分布3不同季度不合格血标本季度变化对占比较高的前两种不合格血标本按季度进行比对，结果显示不同季度漏采血标本的不合格率存在一定波动（见图3，）高出点出现在第2、3季度，两者之间的差异不明显（P=0.960），均高于全年的漏采血不合格率均值；然而，第4季度出现不合格率的降低，且差异具有统计学意义（第2季度vs第4季度，P=0.002；第3季度vs第4季度，P=0.002）图3不同季度漏采血率3不合格血液标本与年度护士流动率比较检前标本质量控制重要环节与护士操作密切相关，对比2020年护理人员季度流动率和不合格标本发生率，发现两条曲线最高点发生均在二、三季度，同时不合格标本发生率最高点同样在第二、三季度内。图4不合格血液标本产生时间与护士流动率对比讨论分析前质量控制是指受检者准备参加健康体检开始至实验室接收标本的全过程，它是实验室质量控制中的重要环节。由于所涉及的工作环节多、人员多，因此实验室难以掌握接收标本的质量。而高质量的送检标本是保障检验结果准确性的前提和基础，也是分析前质量控制的重点【3】。在所有实验室接受的标本中，血液标本是最大量且最易出现不合格现象的一种标本。本研究中，2020年我们实验室共收到血液标本905688份，其中不合格血液标本4410份，不合格率0.48％，符合实验室对于标本送检的要求。不合格的血液标本对临床检验存在较大影响，有时甚至需重新采集标本以保证检验结果的准确性，而这可能会导致如下的不良后果：①生成报告时间延迟；②二次采血影响受检者体检感受；③增加医护人员的工作量、增加了耗材成本；④易形成医疗投诉甚至医疗纠纷。因此分析血液标本不合格的原因并采取应对措施具有重要意义。2020年我们实验室的血液标本不合格率较国内其他报道低【4-6】，这与我们重视检前告知和维护体检人员体检质量的相关一系列举措以及护理人员采集水平培训等因素有关。血液标本不合格的三个最主要因素为重度脂血、漏采血（外送血）、标本溶血，它们在血标本中所占比例分别为0.37％、0.10％和0.01％。标本脂血产生的主要原因为：①体检者检前存在不良的生活方式，或者有可能存在脂代谢异常②团单受检者对检前要求不熟悉，销售人员与单位负责人沟通不全面，体检前没有保持平时饮食习惯③渠道体检者多为全国各地的体检单，与体检中心检前沟通途径单一，预约途径过程只重视完成预约排期，对检前质量控制方面缺乏宣教。本研究通过对体检中心中脂血客户来源分布进行分析发现：团单客户出现脂血情况最多，这可能与销售人员面对单位群体，宣教服务不到位，缺乏有效沟通，对个性化的需求及疑问没有有效渠道进行沟通有关。渠道客户虽然来自全国，宣教服务困难更多，但是由于渠道客户占比人数少，所以低于团单客户脂血占比。相反，在分院电商部对每一位电商客户在检前进行一对一的沟通服务，各环节点都有服务人员提前进行相应的温馨提示，所以，其脂血占比最低，甚至低于个检客户。本研究还发现在一年中不同季度的漏采血不合格率有所不同，其中第2、3季度的不合格率高于全年的不合格率。第2季度较高的不合格率与一些外送项目更换有关，外送项目更换送检方的情况，导致采血人员需要更换新的采血管。采血护士需重新熟悉，再加上第三季度正值8月，新护士入职较多，她们对标本采集方法和程序还不太了解，随着体检旺季的到来，培训没有及时跟上。这些因素均会影响采血的成功率，引起血液标本不合格率升高。从不合格血标本和人员流动对比曲线可见，二、三季度不合格血液标本出现的比例较高与当年度实际情况相关。溶血现象的出现与不规范的标本采集密不可分，如消毒液完全干燥前进行采血，导致血液中混合有消毒液而引起溶血；采血时压脉带未及时取下或捆扎过紧；反复拍打采血部位、针头在静脉内反复穿刺，造成采血部位血肿而引起溶血；抽血不顺畅或采血管负压过大，采出的血液撞击管壁造成溶血；采血后有抗凝剂试管混匀时用力过猛，标本运送过程动作幅度大等都易造成溶血。所以，在第三季度人员流动高峰期不合格血液标本会增加。血液标本不合格的其他因素如凝血、血量不足、标本容器错误，未黏贴标识码等占不合格标本的比率较少，原因可能有：①体检人员血管条件不好，采集时间长；②对采血人员的标本采集知识培训较少；③采血人员未按照《标本采集和运输指南》进行规范采集。④体检软件系统相关功能滞后等。分析了实验室不合格血液标本的原因后，为降低不合格率，我们采取了相应的对策。①团单客户对应的销售人员在检前需要与单位对接人对体检须知内容进行沟通，并形成宣教文案便于宣传使用，体检前三天核对每日到检人员数量、姓名。并在体检前一天与体检人进行电话沟通并确认检前准备是否到位。②、各分院客户运营部门建立渠道客户服务组，负责与渠道客户的沟通，明确检前的注意事项和检前温馨提示的发送。很快发现脂血标本凝集的不合格率有了明显的改善，整改有效。③发现了由于更换外送项目第三方的原因，导致护士不能及时按照第三方外送血标本要求进行采集的因素，公司规定经过调研后，明确外送项目非必要不做调整，遇有特殊情况，会给予相应的培训时间。这样，漏采血率明显改善。同时在2021年度末，利用调整新体检系统的时机与LIS对接，更新选择采血管环节，能更有效地减少漏采血的发生。④对所有采血人员(包括新入员工)加强专业培训和职业素养教育，重视标本采集的规范操作，提高责任意识。此外，实验室还定期向临床护士发放最新版的《标本采集手册》以供学习。⑤及时有效地与医护人员进行沟通，减少不合格标本的出现，共同探讨解决措施。⑥注重采血室骨干人员的培养，提高骨干人员待遇，最大限度的减少因人员流动而导致的不合格标本增多。2022年立足新系统软件研发，争取尽早应用全自动智能采血管理系统，实现完全自动化作业，使采血护士更专注于采血，错误发生率将会明显减少，降低了不合格血液标本的产生。2021年1月至12月的血液标本不合格率为0.32％，远低于2020年0.48％的血液标本不合格率。综上所述，通过统计分析不合格血液标本产生的原因，采取相应的对策，可降低血液标本的不合格率，改善分析前质量，提高实验室为检线服务的质量及效率。参考文献[1]GAILLARDA，LESTRATY，MANDELBROTL，eta1．Predictorsofpostpartumdepression：Prospectivestudyof264womenfollowedduringpregnancyandpostpartum[J]．PsychiatryRes，2014，215(2)：341—346．[2]王治国。曾蓉，杨雪，等．临床实验室质量指标[S]．WS／T