基本医疗保险用药管理暂行办法

基本医疗保险用药管理暂行办法演讲人：日期：暂行办法背景与意义用药管理基本原则与要求药品目录管理与调整机制用药审核监督与违规处理机制费用结算支付方式改革探索信息化建设助力用药管理水平提升总结回顾与未来展望目录CONTENT暂行办法背景与意义01

背景介绍健康中国建设随着健康中国战略的推进，医疗保障制度改革成为重要一环，用药管理作为其中的关键部分，亟待规范化和科学化。基本用药需求保障为满足参保人员的基本用药需求，提升用药服务的质量和效率，制定该暂行办法成为必要举措。精细化管理水平提升通过制定和实施该暂行办法，旨在提高基本医疗保险用药的精细化管理水平，确保用药的合理性、安全性和经济性。123暂行办法的出台有助于更好地保障参保人员的用药权益，减轻其医疗费用负担，提高生活质量。保障参保人员权益通过规范用药管理，优化医保基金支出结构，提高基金使用效益，实现医保制度的可持续发展。促进医保基金使用效益暂行办法的制定和实施是推进医疗保障治理体系和治理能力现代化的重要举措，有助于提升我国医疗保障制度的整体效能。推进治理体系和治理能力现代化意义和目的政策依据该暂行办法的制定依据包括《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，以及《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》等政策文件。适用范围暂行办法适用于全国范围内的基本医疗保险用药管理活动，包括药品目录的制定、调整、实施、监督等环节，涉及各类医疗机构、零售药店以及参保人员等主体。政策依据及适用范围用药管理基本原则与要求0203加强药品质量管理确保药品生产、流通、使用各环节的质量安全，防止假冒伪劣药品流入市场。01优先选用安全性高的药物在保障治疗效果的前提下，应优先选择安全性更高的药物进行治疗。02建立药品安全监测机制对药品不良反应进行实时监测和评估，及时发现和处理药品安全问题。安全性原则及保障措施建立药物有效性评价体系制定科学、客观、公正的药物有效性评价标准和方法，对药物的治疗效果进行定期评估。促进合理用药根据患者的病情和身体状况，合理选择药物和用药方案，避免不必要的用药和药物滥用。保证药物的有效性选用的药物应经过临床试验验证，确保其具有明确的治疗效果和适应症。有效性原则及评价标准控制药品费用支出01在确保治疗效果和安全性的前提下，应尽可能降低药品费用支出，减轻患者和社会的经济负担。优化药品采购和配送02建立高效的药品采购和配送体系，降低药品的采购成本和配送费用。推广使用基本药物03优先使用基本药物目录中的药品，提高基本药物的使用比例和覆盖范围。同时，加强基本药物的供应保障和质量监管，确保患者能够获得安全、有效、经济的治疗。经济性原则及实施策略药品目录管理与调整机制03药品目录明确区分了西药和中成药，并详细列出了各类药品的名称、剂型和支付标准，为参保人员提供了全面的用药保障。西药和中成药分类为鼓励创新药的研发和使用，药品目录还包含了协议期内谈判成功的药品，这些药品通常具有较高的临床价值和市场需求。协议期内谈判药品中药饮片作为传统中医药的重要组成部分，也被纳入了药品目录的管理范围，以满足参保人员对中医药服务的需求。中药饮片部分药品目录组成结构分析调整程序药品目录的调整遵循严格的程序规定，包括企业申报、专家评审、谈判竞价等环节，确保调整结果的公正性和合理性。调整周期药品目录的调整周期一般为一年，以适应医药科技的快速发展和临床用药需求的变化。信息公开在药品目录调整过程中，相关部门会及时公开调整信息和结果，接受社会监督，保障参保人员的知情权。药品目录调整周期和程序规定在重大疫情等突发情况下，药品目录会及时调整，将相关治疗药品纳入支付范围，确保参保人员得到及时救治。重大疫情等突发情况对于临床急需但尚未纳入药品目录的药品，相关部门会启动快速评审程序，及时将符合条件的药品纳入支付范围。临床急需药品为满足孤儿药和罕见病用药的需求，药品目录会对这类药品给予特殊关注，通过谈判等方式降低价格并纳入支付范围。孤儿药和罕见病用药特殊情况下药品目录调整策略用药审核监督与违规处理机制04优化审核标准，建立科学、严谨的用药评估体系，提高用药合理性和安全性。加强信息化建设，利用信息技术手段提高审核效率和准确性，实现全流程可追溯。梳理现有用药审核流程，包括申请、审批、采购、配送、使用等环节，确保流程规范、合理。用药审核流程梳理和优化建议

监督检查方式方法及频率安排采取定期与不定期相结合的方式开展监督检查，确保各环节规范运作。加强现场检查力度，对医疗机构、药店等场所进行实地查看，核实用药情况。建立投诉举报机制，鼓励社会各界积极参与监督，对违规行为进行及时举报。明确违规行为认定标准，包括超范围用药、滥用药物、倒卖药品等行为。对违规行为进行严厉打击，依法依规进行处罚，涉及犯罪的移交司法机关处理。建立黑名单制度，对严重违规的医疗机构、药店等予以公开曝光，限制其相关业务开展。违规行为认定标准和处罚措施费用结算支付方式改革探索05支付方式单一目前，基本医疗保险费用结算支付方式较为单一，主要以按项目付费为主，这种方式容易导致医疗服务的过度提供和医疗费用的不合理增长。缺乏有效监管在现有的费用结算支付方式下，医保部门对医疗服务行为的监管能力有限，难以有效控制医疗费用的不合理支出。患者负担较重由于医疗费用不断增长，部分患者需要承担较高的自付费用，经济负担较重。现有费用结算支付方式问题分析探索建立多元化的费用结算支付方式，包括按病种付费、按人头付费、总额预付等，以适应不同医疗服务的特点和需求。多元化支付方式加强医保部门对医疗服务行为的监管力度，建立有效的费用控制机制，防止医疗费用的不合理增长。强化医保监管通过改革费用结算支付方式，降低患者自付费用比例，减轻患者经济负担。减轻患者负担改革方案设计思路和目标设定由医保部门牵头，会同相关部门制定具体的费用结算支付方式改革方案。制定改革方案试点先行逐步推广在部分地区开展试点，探索多元化支付方式的可行性和有效性。在试点基础上，总结经验并逐步推广至全国范围，实现费用结算支付方式的全面改革。030201实施步骤和时间安排预测信息化建设助力用药管理水平提升06信息化技术应用广泛随着信息技术的不断发展，其在医疗保险用药管理领域的应用越来越广泛，包括药品信息管理、用药监管、费用结算等方面。数据资源不断丰富医疗保险用药管理涉及大量的数据资源，包括药品目录、价格信息、报销比例等，这些数据资源的不断丰富为信息化技术应用提供了有力支撑。信息化水平存在差异不同地区的医疗保险用药管理信息化水平存在差异，一些地区已经实现了较高水平的信息化管理，而另一些地区则相对滞后。信息化技术应用现状分析智能化审核系统建设方案探讨智能化审核系统涉及大量的敏感数据，需要采取严格的数据安全保障措施，确保数据的安全性和隐私性。数据安全保障智能化审核系统的建设目标是提高审核效率和准确性，减少人工干预和误差，提升医疗保险用药管理的科学性和规范性。建设目标明确在智能化审核系统建设中，需要选择合适的技术路线，包括自然语言处理、机器学习、规则引擎等，以实现系统自动审核和辅助人工审核的功能。技术路线选择平台架构设计数据共享交换平台需要采用合理的架构设计，包括数据层、应用层、服务层等，以实现数据的集中存储、共享交换和统一管理。数据标准制定在数据共享交换平台建设中，需要制定统一的数据标准和规范，确保不同系统之间的数据能够互联互通和共享使用。安全保障措施数据共享交换平台需要采取完善的安全保障措施，包括身份认证、访问控制、数据加密等，确保数据的安全性和可靠性。同时，还需要建立完善的数据备份和恢复机制，以防数据丢失或损坏。数据共享交换平台搭建思路分享总结回顾与未来展望07医疗费用控制成效显著通过对药品的严格管理，有效控制了医疗费用的不合理增长，减轻了参保人员的经济负担。促进医药行业健康发展暂行办法的实施规范了医药行业的行为，促进了医药行业的健康发展，提高了药品的质量和供应保障能力。用药保障水平提升暂行办法实施后，参保人员的用药保障水平得到显著提升，药品目录更加完善，覆盖范围更广。暂行办法执行效果总结回顾部分药品价格虚高仍存在部分药品价格虚高的现象，需要进一步完善药品价格形成机制，加强价格监管。用药不合理现象存在部分医疗机构存在用药不合理现象，需要加强医疗机构的监管和医生的培训，提高合理用药水平。医保基金压力增大随着医疗需求的增长和药品价格的上涨，医保基金的压力不断增大，需要探索建立更加可持续的医保筹资机制。存在问题分析及改进建议提智能化管理趋势明显未来医保用药管理将更加智