医学教程 第03节 类风湿关节炎病人的护理

第三节

类风湿关节炎病人的护理《内科护理学》---第八章风湿性疾病病人的护理主要内容

概述定义病因与发病机制常见护理诊断/问题护理评估护理措施重点和难点重点发病机制、药物治疗难点临床表现、护理措施、健康教育概述及定义类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA）是一种主要侵及周围关节，以慢性、对称性、周围性多关节炎性病变为主要特征的全身性自身免疫性疾病。临床表现特点为受累关节肿痛、功能受限，当软骨和骨质出现炎症破坏时，出现关节畸形和功能障碍。病情呈反复发作且持续过程。60%～70%病人血清中出现类风湿因子流行病学特点类风湿关节炎是造成人类丧失劳动能力和致残的最主要疾病之一。该病呈全球性分布，其患病率因不同种族、地理环境等因素相差很大。整体人群患病率约为0.3％～2%不等，我国患病率为0.34%，有400万～500万人，欧美国家患病率为1%。流行病学特点发病年龄为20～60岁，以40～45岁左右为发病高峰，男女比例约为1︰3更年期女性患病率达高峰，但口服避孕药者发病率较低，女性病人妊娠期病情可缓解病因及发病机制感染因子其他因素本病病因尚不清楚，目前认为该病是一种自身免疫性疾病，其发生可能与下列多种因素有关类风湿关节炎

遗传因素发病机制RA是免疫紊乱所致的炎症反应性疾病。体液免疫和细胞免疫共同参与，细胞免疫更突出。护理评估健康史（1）感染史（2）关节及关节外表（3）诱发因素（4）不良心理状况、经济状况、文化教育情况及婚姻状况（5）家族史（6）认识疾病程度护理评估身体状况1.关节表现：滑膜炎和关节结构破坏。典型表现：对称性多关节炎，主要侵犯小关节。部位：腕关节、近端指间关节、掌指关节最常见。晨僵：RA突出表现，持续时间与关节炎程度成正比，是观察本病活动性的指标之一。痛与压痛：关节痛是最早的关节症状，呈对称性、持续性，时轻时重，伴有压痛。护理评估身体状况1.关节表现：滑膜炎和关节结构破坏。肿胀：中指间关节呈梭型。畸形：晚期可引起关节畸形，最常见的是手指关节半脱位引起尺侧偏斜、天鹅颈样畸形等。关节表现——功能障碍美国风湿病学院根据该病对生活的影响程度，将关节功能障碍分为4级：分级表现比例Ⅰ级关节能自由活动，能完成平常任务而无妨碍15%Ⅱ级关节活动中度受限，1个或几个关节疼痛不适，但日常生活能够自理40%Ⅲ级关节活动显著限制，不能胜任日常工作，生活自理困难30%Ⅳ级大部分或完全失去活动能力，病人长期卧床或依赖轮椅，日常生活不能自理15%护理评估身体状况2.关节外表现类风湿结节：是本病较特异的皮肤表现，浅表结节多位于关节隆突部及受压部位的皮下，呈对称分布。提示处于活动期。

护理评估身体状况2.关节外表现类风湿血管炎是引起关节外损害的病理基础，其典型的病理改变为坏死性血管炎。可累及机体的任何脏器和组织，并引起相应的症状，如心包炎、心肌炎，胸膜炎、胸腔积液、脑血管意外、周围神经炎，巩膜炎、结膜炎等。累及肢体可出现大面积皮肤溃破坏死。护理评估心理-社会状况（1）慢性疾病，反复发作（2）活动功能受限关节畸形和功能障碍（3）日常生活、工作和社交带来诸多不便（4）无特效药物，治疗效果不明显，甚至终身带病（5）失去对健康和生活的信心，降低生活质量（6）担心致残而使得生活能力降低或丧失悲观颓丧护理评估辅助检查（1）血液检查：血沉加快，C反应蛋白增高，轻中度贫血。（2）类风湿因子（RF）检查：70%类风湿因子RF阳性，滴度与本病活动性和严重性有关，是评价RA活动性的指标之一。但是缺乏特异性。护理评估辅助检查（3）关节滑液检查：混浊草黄色浆液，常超过3.5ml，粘度差，含糖低，白细胞数量增多。（4）关节X线检查（5）类风湿结节活检：有助于诊断Ⅰ期：关节肿胀，关节端的骨质稀疏；Ⅱ期：关节间隙因软骨破坏变得狭窄；Ⅲ期：关节面骨质呈侵蚀性改变；Ⅳ期：可有关节半脱位、骨性强直。护理评估诊断要点美国风湿病学院1987年类风湿关节炎诊断标准（1）晨僵持续最少1小时/天，病程至少6周（2）有2个或3个或以上的关节肿胀，至少6周（3）腕、掌指、近端指关节肿胀至少6周（4）对称性关节肿胀至少6周（5）有皮下结节护理评估诊断要点（6）X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）（7）类风湿因子阳性（滴度＞1:20）7项中符合4项或4项以上者，诊断为类风湿关节炎控制炎症缓解症状保护关节功能降低关节畸形率

治疗原则护理评估——治疗原则护理评估——治疗措施具有抗炎作用，能控制病情进展，起效时间比较长。常用药物：甲氨蝶呤、雷公藤、金合剂、青霉胺、环磷酰胺、环孢素等慢作用的抗风湿药糖皮质激素

具有较强抗炎作用，能迅速缓解症状，但不能控制疾病发展，停药后容易复发首选药物。能达到缓解发热、关节肿痛和晨僵的效果。常用药物：阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等非甾体类抗炎药慢性疼痛12有废用综合征的危险3悲伤常见护理诊断/问题与关节炎性反应有关与关节炎反复发作、疼痛和关节骨质破坏、畸形有关与疾病久治不愈、关节可能致残而影响生活质量有关护理措施一般护理休息与活动（1）安排规律的作息时间，不宜长期绝对卧床（2）急性活动期：卧位休息，舒适体位，适当限制关节活动，保护关节功能，避免脏器受损（3）缓解期：康复活动，劳逸结合护理措施（1）关节疼痛部位、范围；有无关节肿胀、关节活动受限程度及关节畸形，晨僵的程度及变化情况（2）关节外症状（胸闷、心前区疼痛、腹痛、消化道出血、头痛、发热、咳嗽、呼吸困难等）（3）口腔黏膜（感染、龋牙等）；皮肤（干燥，出汗、皮疹及皮肤感染等）；药效病情观察护理措施——用药护理药物分类主要不良反应护理措施非甾体类抗炎药久服出现胃肠道症状，如消化不良、恶心呕吐、上腹部疼痛，胃黏膜损伤引起消化性溃疡；肝肾损害；神经系统症状，如头痛、头晕及精神错乱；皮疹等不宜同时服用两种同类药物；宜饭后服用，遵医嘱服用胃黏膜保护剂、H2受体拮抗剂等抗风湿药出现胃肠道反应、口腔溃疡、脱发、肝损害、肾毒性、骨髓抑制、出血性膀胱炎、性腺毒性等密切注意血象变化；加强口腔护理；鼓励多饮水，宜饭后服药；脱发者鼓励戴假发以增加自尊心护理措施——用药护理药物分类主要不良反应护理措施糖皮质激素

满月脸、水牛背、血压升高、血糖升高、电解质紊乱、消化性溃疡、骨质疏松、诱发精神失常，无菌性骨坏死服药期间定期测量血压、尿糖及血糖，给予低盐、高蛋白、钾钙丰富食物，必要时补充钙剂和维生素D，严格遵医嘱服药，不得擅自过快减药或停药，以免加重病情；做好皮肤和口腔护理；注意病人情绪变化护理措施对症护理1.晨僵护理（1）晨起床后用温水浴或用热水浸泡僵硬的关节，再活动关节，下床活动（2）夜间睡眠时注意患病关节保暖，戴弹力手套，减轻晨僵程度（3）加强患侧关节的功能锻炼及理疗护理措施对症护理2.保护关节功能（1）保护关节功能和保持关节功能位：防止关节畸形和肌肉萎缩（2）配合采用热疗法、电疗、高频电疗法等，结合中医按摩、推拿等方式。增加局部血液循环，松弛肌肉，活络关节，达到缓解病变关节功能的目的护理措施对症护理3.关节功能训练（1）关节体操：关节不负重的主动运动，如上肢常采用摆动运动，下肢需取坐位与卧位以减少关节负荷；或在器械上做关节连续被动运动（2）肌力练习：以关节不负重或少负重等练习方法为主，逐渐增加抗阻肌力练习护理措施对症护理3.干燥综合征护理（1）口腔护理（2）眼部护理（3）皮肤护理护理措施健康指导1.疾病知识指导（1）向病人和家属解释病情及治疗方案，宣传类风湿关节炎的防治知识（2）加强营养，合理膳食，多食富含蛋白、维生素、钙、铁等食物，预防骨质疏松（3）指导调适并保持良好的心理情绪护理措施健康指导（4）养成良好的生活习惯方式（5）避免各种诱因，如感染、寒冷、潮湿、过劳等，注意保暖（6）指导病人达到最大限度自我护理（7）定期复查，调整治疗方案护理措施健康指导2.自理能力训练

（1）协助病人完成日常生活活动（2）训练各种日常生活自理能力：穿脱衣裤、鞋、袜，进餐、洗漱、行走、如厕及家务等（3）作业治疗：缝纫、装配、绘画、雕刻等训练，提高日常生活自理能力和工作能力护理措施健康指导（4）指导病人正确安全的使用各种辅助工具：夹板、拐杖、助行器、支架及轮椅等，教会使用方法和注意事项，避免不必要的损伤护理措施健康指导3.用药指导（1）强调规律服药的重要性（2）遵医嘱按时按量服药（3）不可随意增减药量、漏服、补吃上次剂量或突然停药结语类风湿关节炎是造成人类丧失劳动能力和致残的最主要疾病之一，是一种病因未明的自身免疫性疾病，目前缺乏根治及预防本病的有效措施，很难彻底治愈，但可以通过调整生活方式、关节锻炼和服用药物等可预防或延缓损害的发生和发展B

1.类风湿关节炎最早出现的关节症状是A.晨僵B.关节疼痛.C.骨性强直畸形D.掌指关节偏向尺侧畸形E.关节半脱位B

2.类风湿关节炎最常累及的关节为A.肘关节B.四肢小关节C.膝关节D.肩关节E.脊柱小关节E

3.与类风湿关节炎的临床表现不符的是A.多数患者起病缓慢B.关节畸形多见于较晚期患者C.主要侵犯小关节D.关节痛往往是最早的关节症状E.肾脏损害多见E

4.类风湿关节炎的治疗目的是A.减轻症状B.控制病情的发展，减少关节的破坏，以达到较长时间的临床缓解C.尽可能保持受累关节的功能D.促进已破坏的关节骨的修复并改善其功能E.以上都是。D

5.类风湿关节炎活动期护理措施错误的是A.保持肢体温暖B.避免肢体受压C.关节肿痛时卧床休息D.促进受累关节活动。E.给予舒适卧位E

6.下列不属于风湿病共同特点的是A.对疗效有较大的个体差异B.同一疾病临床表现可有很大个体差异C.病程中发作与缓解交替出现D.多有复杂的免疫学变化E.多为急性起病，病程较长E

7.某患者双手掌指关节肿胀疼痛3年，晨起有黏着感，活动后渐缓，查血类风湿因子（+），诊断为类风湿性关节炎，为预防和延缓关节畸形应注意A.长期卧床休息B.进食高热量、高蛋白饮食C.小夹板固定D.长期服抗生素防感染E.持久进行关节功能锻炼。E

8.王女士，25岁，诊断为类风湿关节炎1个月，现双侧掌指关节、指间关节肿胀、压痛