医学教程 低位直肠癌的内括约肌切除术

低位直肠癌的内括约肌切除术大连医科大学普外一科刘焕然背景介绍低位直肠癌的定义：低位直肠癌是指距离肛缘8cm的直肠癌。其中包括超低位直肠癌，即距离肛缘5cm以下的直肠癌。低位直肠癌手术方式以是否保留肛门分为两类。1、不保留肛门手术：传统Miles手术（APR）

柱状经腹会阴切除术(cylindricalAPR)提肛肌外腹会阴联合切除术（ELAPE）2、各种保肛手术本次介绍的内括约肌切除术（intersphinctericresection，ISR）各种保肛手术一、距肛缘5～8cm直肠癌的手术方式

1．经腹直肠癌前切除术(Dixon术)

2．改良Bacon术（拉出式，无吻合）

3．改良Welch术（拉出式，吻合）二、超低位(距肛缘<5cm)直肠癌保肛术式

1．Mason术。(1)经肛门括约肌径路(transsphinctericexcision)的Mason手术。(2)经骶部径路(transcoccygealexcision)的Kraske手术。(3)经肛门径路(transanalexcision)TSE手术

2．Parks术（经肛门结肠肛管吻合术）

3．ISR术（经括约肌间直肠癌切除术）

4．APPEAR术：经前会阴超低位直肠前切除术，简称为APPEAR术(anteriorperinealplanEforultralowanteriorresectionoftherectum，APPEAR)保肛手术的病理解剖学基础

腹膜返折以下直肠的淋巴引流是向上、向侧方扩散，无向下扩散，直肠癌远侧肠管切除2cm以上已足够。

符合保肛术适应证的低位直肠癌不会因施行Miles术而增加其5年生存率。ISR的病理解剖学基础

ISR的技术是基于对对解剖的深刻认识。1、内括约肌末端低于齿状线1-1.5cm，切除内括约肌或上1／3～1／2内括约肌可使得远切缘在固定标本上延长1.5-1.9cm、活体标本延长2.2cm。2、因此对距肛缘<5cm的直肠癌(肿瘤下缘距齿状线<2cm)．切除部分或全部内括约肌可以达到根治性要求。3、对于肿瘤侵及齿状线或超过齿状线者应行全内括约肌切除，远切线在齿壮线与肌间沟之间肛门解剖肛门解剖ISR适应症与术前评估：适应症

1、肿瘤距离肛缘5cm以内；

2、肿瘤未侵及肛门外括约肌（术前应用MRI评估浸润深度）；

3、肿瘤分化相对较好，恶性度低的（中高分化）4、肛门括约肌功能不良者除外术前评估1、MRI：判断直肠癌分期，预测CRM（侧切缘）、外括约肌是否受累。2、活检病理：ISR术前病理活检要求肿瘤为高一中分化，主要是因为低分化癌恶性程度高，扩散范围广，行ISR的5年生存率仅为33%。Mile术与ISR的切除线ISR的方法ISR重建方法肛门区操作ISR术式的关键点

2005年法国学者Rullier提出低位直肠癌的保肛极限手术，经内外括约肌间切除术，强调肛门内括约肌与肛门外括约肌的去留问题1、按照TME原则切除直肠肿瘤，达到肿瘤下缘2cm；2、在齿线以上垂直切入肛门内外括约肌；3、分离肛门内括约肌与外括约肌；4、内外括约肌间的止血（原则电凝止血即可，很少用到结扎）；5、切除标本后上端结肠做储袋，拉入肛门外括约肌肌环内，与肛管做吻合。coveringstoma转流性造口术与闭瘘对于ISR，原侧上常规行横结肠预防性造瘘术，术后3-12个月行闭瘘手术。闭瘘手术前应行肛门测压以及肛门指诊评价肛门部的紧张程度。

ISR术后的功能评价：肛管静息压主要是由内括约肌（55％)、肛垫(15％)、外括约肌（30％)产生。若切除部分内括约肌，肛管静息压由105cmH2O降至75cmH2O，切除全部内括约肌降至40cmH2O。由于静息压的改变及储便功能的丧失，30％-60％患者术后会出现前切除后综合征(anteriorresectionsyndrome)，表现为便频、便急、便不尽感、排便不规律，一般在术后1年症状可基本消