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文档简介

医嘱核对与处理制度、流程一、制定目的及范围为确保医疗安全，提高医嘱执行的准确性和有效性，特制定医嘱核对与处理制度。本制度适用于医院各科室的医嘱管理，涵盖门诊、住院及急诊等不同场景，旨在通过规范化流程，减少医嘱错误，保障患者安全。二、医嘱核对原则1.医嘱核对应遵循“准确、及时、安全”的原则，确保每一项医嘱在执行前经过严格核对。2.所有医嘱必须由合格的医务人员开具，并在系统中记录，确保可追溯性。3.医务人员在执行医嘱时，需遵循医院的相关规定，确保医嘱的合理性和适应性。三、医嘱核对流程1.医嘱开具医生在为患者开具医嘱时，需详细记录患者基本信息、诊断、治疗方案及用药信息。所有医嘱应在电子病历系统中录入，确保信息的准确性和完整性。2.医嘱核对2.1初步核对：护士在接收到医嘱后，需对医嘱内容进行初步核对，包括患者姓名、住院号、用药名称、剂量、给药途径及频次等。2.2双人核对：在执行医嘱前，护士需与另一名护士进行双人核对，确保医嘱的准确性。双人核对应在医嘱执行前完成，确保无误后方可进行后续操作。3.医嘱执行3.1用药准备：护士根据核对无误的医嘱准备药物，确保药物的有效期、外观及剂量符合医嘱要求。3.2用药记录：用药后，护士需及时在电子病历系统中记录用药情况，包括用药时间、剂量及患者反应等，确保信息的实时更新。4.医嘱变更与处理4.1医嘱变更：如需对医嘱进行变更，医生需在电子病历系统中进行修改，并注明变更原因。护士在接收到变更信息后，需重新进行核对。4.2医嘱取消：如需取消医嘱，医生需在系统中进行取消操作，并通知相关护理人员。护士需确认取消信息，并在记录中注明。5.医嘱审核与反馈5.1定期审核：医院应定期对医嘱执行情况进行审核，分析医嘱错误的原因，提出改进措施。5.2反馈机制：医务人员在执行医嘱过程中如发现问题，应及时反馈至相关科室，确保问题得到及时处理。四、备案与记录所有医嘱的开具、核对、执行及变更记录应在电子病历系统中保存，确保信息的完整性和可追溯性。定期对医嘱记录进行备份，以防数据丢失。五、医嘱管理纪律1.医务人员职责：医务人员应严格遵循医嘱核对与处理制度，确保每一项医嘱的准确执行。2.违规处理：对违反医嘱核对与处理制度的医务人员，医院将根据相关规定进行处理，确保制度的严肃性。六、培训与宣传医院应定期对医务人员进行医嘱核对与处理制度的培训，提高医务人员的责任意识和专业素养。通过宣传和培训，增强全员对医嘱管理重要性的认识，形成良好的医嘱管理氛围。七、流程优化与改进在实施过程中，医院应根据实际情况对医嘱核对与处理流程进行优化与改进。定期收集医务人员的反馈意见，及时调整流程，确保其适应

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