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文档简介

病历质量管理相关制度和工作流程一、制定目的及范围为提升医疗机构病历的质量管理水平，确保病历书写规范、完整、准确，特制定本制度。该制度适用于所有医疗机构的病历管理工作，包括门诊病历、住院病历及特殊病历的书写、审核、存档和使用。二、病历质量管理原则1.病历书写应遵循真实、准确、及时的原则，确保患者信息的完整性和可追溯性。2.所有病历必须由相关医务人员按照规定格式填写，确保内容符合医疗规范。3.定期对病历进行审核和评估，发现问题及时整改，持续改进病历质量。三、病历管理流程1.病历书写流程1.1病历记录：医务人员在患者就诊或住院期间，及时记录病历信息，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查及诊断等。1.2病历格式：病历应按照医院规定的格式填写，确保各项内容齐全，字迹清晰，避免涂改。1.3病历签名：医务人员在完成病历记录后，需签名并注明日期，确保责任明确。2.病历审核流程2.1初步审核：病历记录完成后，由科室内的专职审核人员进行初步审核，检查病历的完整性和规范性。2.2反馈与整改：审核人员对发现的问题及时反馈给相关医务人员，要求其进行整改，并在规定时间内完成。2.3终审：整改完成后，病历需提交科主任或指定的高级医务人员进行终审，确保病历符合质量标准。3.病历存档与管理3.1病历归档：审核合格的病历应及时归档，按照患者就诊日期或住院日期进行分类存放，确保查找方便。3.2病历保管：病历存档应遵循保密原则，确保患者隐私不被泄露，存档期间定期检查病历的完整性。3.3病历借阅：如需借阅病历，需填写借阅申请，经过科室主任批准后方可借出，借阅人员需在规定时间内归还。4.病历质量评估4.1定期评估：医院应定期组织病历质量评估，评估内容包括病历书写规范性、完整性及及时性等。4.2评估反馈：评估结果应及时反馈给各科室，发现问题的科室需制定整改措施，并在规定时间内落实。4.3持续改进：根据评估结果，医院应不断完善病历管理制度，提升病历质量管理水平。四、病历质量管理的责任与纪律1.医务人员责任：所有医务人员应严格遵守病历书写规范，确保病历信息的真实、准确、完整。2.审核人员责任：审核人员需认真负责，确保病历审核的公正性和准确性，发现问题及时反馈。3.管理人员责任：病历管理人员应定期组织培训，提高医务人员的病历书写和管理意识，确保病历质量持续提升。五、病历质量管理的培训与宣传1.培训计划：医院应定期组织病历书写和管理的培训，提升医务人员的专业素养和病历质量意识。2.宣传教育：通过宣传栏、内部刊物等形式，宣传病历质量管理的重要性，增强全员的参与意识。六、病历质量管理的反馈与改进机制1.反馈渠道：建立病历质量管理的反馈渠道，鼓励医务人员提出意见和建议，促

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