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文档简介
第1章历史缘起航空技术带来的变化运行环境的变化1.11.1历史缘起早在20
世纪初,航空业发展初期,我们熟知的莱特兄弟、路易斯·布莱尔特、格伦·柯蒂斯等优秀的飞行员在飞行中就已经表现出了良好的沟通能力和团队协作能力。虽然在早期航空时代,CRM
的概念尚未被提出,但这些优秀的飞行员却已经在运用
CRM
技能,通过良好的沟通和团队协作实现安全飞行。第一次世界大战爆发后,航空真正成为全球军事活动的重要组成部分。第二次世界大战开始后,激烈的空战在全球爆发,只有接受过严格训练的多人制机组才能操纵作战的大型航空器,有些航空器的机组成员甚至多达
10人,“机组配合”这一新的术语随即产生。随着喷气式飞机的出现,飞行机组人数减少,第二次世界大战中关于人的因素的教训很多被后人忽略。1.21.2航空技术带来的变化航空技术的发展带来了航空器设计的革新,使驾驶舱环境发生巨大的变化,进而使飞行员的角色也发生了变化。莱特兄弟发明飞机之际,飞机只是个简单的操纵装置,飞行员只能通过眼睛看、耳朵听、四肢操作,更多的是依靠人的勇气和体力。而现在的第三、四代飞机,飞机可靠性大大提升,自动化系统替代了很多飞行员的人工操作,飞行员的角色逐渐由飞机的操纵者变成了飞机系统的管理者,并在大部分运行过程中承担着“监视—控制—决策”的职责。系统自动化的增多并未减少人的差错,或者减轻由于人的差错带来的影响。相反,由于航空技术的进步,由技术、设备、人以及组织等要素构成的航空运行系统变得越来越复杂,人的差错发生的可能性及其产生的影响变得更大了。1.2航空技术带来的变化20
世纪
50
到
70
年代,由于驾驶舱机组未有效利用资源而引发的航空事故日益增多,甚至逐渐成为导致事故的主要因素,人作为航空安全最关键的要素凸显出来并开始被关注。特别是
20
世纪
70
到
80
年代,人类发生了几次有史以来最严重的事故,最为典型的是
1977年
B747
西班牙特内里费机场飞机相撞事故(事件
1)、1978
年
DC-8
波特兰机场坠毁事故(事件
2)。事件1 B747飞机特内里费空难(1977年)1977
年
3
月
27
日,荷兰皇家航空公司一架B747
飞机和美国泛美航空公司的一架
B747
飞机都在西班牙特内里费机场等待起飞。事故发生前,管制指令泛美飞机跟随荷航客机来到跑道上。由于延误,荷航机长急于起飞,虽然副驾驶提醒机长还没得到起飞许可,但机长一边催副驾驶快去向管制员申请指令,一边就开始起飞加速。当副驾驶通知塔台他们正在起飞时,由于塔台没听清楚荷航副驾驶到底是说“我们在起飞位置”还是“我们正在起飞”,因此塔台回答,“好的,待命起飞,我们会通知你!”塔台发话的同时泛美客机的飞行员在频率里通报“他们还在跑道滑行”。由于泛美航空和塔台同时说话,荷航只听到了塔台说“好的”,后面是一段啸叫音。荷航以为得到塔台许可,于是起飞了,而泛美的飞机尚未脱离跑道,两架
B747
在西班牙特内里费岛的机场跑道上不幸相撞,造成
583
人在“地狱之火”中丧生。1.2航空技术带来的变化事故原因分析事故分析表明,除了天气问题,大雾影响视线导致两架客机的驾驶反应时间受到影响,以及无线电通信干扰问题之外,机组和管制之间未使用标准术语进行通话导致信息误解、机长未重视其他机组意见、机长的权威性过高、副驾驶直陈性较低等非技术原因也是导致本次事故的重要原因。1.2航空技术带来的变化事件2
DC-8飞机波特兰机场空难(1978年)1978
年
12
月
28
日,美国联合航空173号航班,由一架载有
189
名乘客的
DC-8
型飞机执飞。自美国纽约肯尼迪国际机场起飞,在俄勒冈州波特兰市着陆时坠毁,造成机上
10
人遇难、24
人重伤。航班在进场过程中起落架放下后,三盏起落架放下并锁定的绿色指示灯只有两盏亮起。机组人员决定不再继续进近,而是让飞机盘旋飞行,以便机组人员检查起落架是否损坏。由于飞行员将全部精力用于检查及排除故障,无人监控飞机状态,没有发现燃油量降低到了危险水平。尽管飞行工程师再三警告说燃油越来越少,机长却充耳不闻。等到他作出反应并试图着陆时,已经为时太晚,所有
4
台发动机都停止运转,最后坠毁。事故原因分析事故调查表明,这架
DC-8
飞机的唯一问题就是指示灯出了故障。机长未能适当地监控飞机燃油状态以及未能对燃油过低的状态和其他机组人员提出的建议作出适当回应,其他两名机组人员未能完全理解燃油状态的紧迫性,也未能将他们的忧虑完全传达给机长。虽然飞机故障引发了这起事故,但是机组的情景意识、沟通和团队合作却是导致机组未能成功处理故障而导致飞机坠毁的重要原因。1.2航空技术带来的变化MD-82飞机乌鲁木齐空难现场残骸分布示意图事件3 MD-82飞机乌鲁木齐空难(1993年)1993
年
11
月
13
日,一架
MD-82
飞机在乌鲁木齐机场进近,飞机在下降到高度
600
米时向管制报告建立盲降,管制员指令按盲降程序进近。塔台向飞行员通报:“场压
947
百帕,高度表拨正值
1
024
百帕,温度
-3℃,地面静风,向西落地。”机长将修正海平面气压(QNH1024百帕),错误理解为场面气压(QFE),并进行了错误的高度表调整,导致机长侧高度表数值比实际高出2128英尺。机长误以为飞机高度过高,便进行干预使飞机偏离了下滑道。右侧高度表的读数正常,但副驾驶并未发现机长的错误操作。随后
GPWS
发出两次“Glide
Slope”(低于下滑道)警告信息,系统自动切断了自动油门,机组的注意力被自动油门分散。当飞行员重新关注飞机进近情况时,GPWS
发出“Pull
Up”(拉起)的警报声,驾驶舱中的
4
个人都不明白“Pull
Up”警告的意思。当飞行员发现飞机下降高度过低时,立即接通了自动驾驶垂直导航的“Alt
Hold(高度保持)”模式,但由于自动油门处于断开模式,油门在慢车位置,飞行员没能及时加油门,导致飞机速度骤减,抖杆失速,最终撞上地面的高压线。现场残骸分布示意图如图所示。1.2航空技术带来的变化事故原因分析事故分析表明,导致该航班空难的主要原因是机长设置了错误的高度表,没有按盲降指引进近,机组对自动化系统的使用和管理能力较差,其他机组成员也没有起到监控和提醒的作用,机组整体的沟通、情景意识和团队合作能力不足。1.2航空技术带来的变化时至今日,纵观整个世界民航系统,会发现同样的问题。国际航空运输协会(IATA)官网发布的安全报告中统计了世界民航
2005
年至
2023
年的数据报告,按照报告所述,从
TEM
的对策角度分析导致事故发生的因素如图所示:2005—2023年喷气飞机致命事故
TEM
对策分析统计1.2航空技术带来的变化聚焦到机组差错(见图),根据
IATA
的统计我们可以进一步看出,在飞行机组差错中,除飞行操纵问题之外,“不遵守
SOP(Standard
Operation
Procedure,标准操作程序)和未按照
SOP
进行交叉检查”的占
38.38%,还有其他与
CRM
相关的差错诸如标准喊话、机组沟通、检查单的使用和自动化使用等问题。2005—2023
年喷气飞机致命事故机组差错原因统计1.2航空技术带来的变化某航司近几年的航线运行安全评估(LOSA,Line
Operation
Safety
Assessment)数据报告分析也表明,目前在航班运行中机组还存在着如下诸多非技术能力的缺失:(1)驾驶舱分工不明确,未进行清晰的角色定位和分工,机组经常在未交流的情况下跨责任区进行操作,导致驾驶舱职责划分比较混乱,不利于机组间对程序执行进行交叉检查。(2)沟通能力不足,对一些关键信息没有及时交流,尤其是副驾驶作为PF(PilotFlying)时参与决策、管理的沟通能力不足,不利于建立共同的情景意识。例如机组错误复诵、错误理解管制指令、非标准的术语、没有进行互动式简令。(3)领导力与团队合作能力较弱,机组之间较为熟悉且等级观念较强,部分机长碍于面子没纠正副驾驶的错误,没让副驾驶参与任务规划,而是自己独办,分工不合理;副驾驶遇到疑问时不敢提、不想提,没有做出有效的提醒。1.2航空技术带来的变化(4)工作负荷管理不合理,尤其在地面滑行阶段,工作负荷较低,机组警觉度不够;在进近阶段,工作负荷较高,容易造成“错、忘、漏”;不能有效地对任务进行提前准备、分工,在关键阶段机组间缺少交叉检查。(5)情景意识不足。主要表现为“未能准确判断航空器位置和周围环境”“未能准确判明和评估航空器及其系统的状态”等。具体体现在“巡航期间无管理”“相似航班号无管理”和“穿越积冰区域未接通防冰”,机组在巡航过程中习惯性地以低负荷状态工作,对威胁的预判、风险的管理能力有所不足,影响建立正常的情景意识。1.31.3运行环境的变化首先,当今世界气候条件越来越复杂,厄尔尼诺现象、拉尼娜现象交替上演,暴雨、台风、冻雨、大雪等极端天气越来越频繁,且发生时强度也越来越大,这给航空运行带来了很大的挑战。其次,当今世界民航空前发展,空域航班数量激增,运行系统越来越饱和,空中交通管制员和签派员的工作负荷也随之增加。最后,人民群众对安全的追求日益提升。因此,近些年来民航飞行运行环境发生了很大的变化。不管是驾驶舱环境的变化、世界气候条件的变化、运行系统的变化,还是社会环境的变化,都对飞行运行产生了深远影响。在这样的变化浪潮下,飞行员亟待提升沟通、团队合作、监控、决策、情景意识、工作负荷管理、TEM等CRM能力。1.3运行环境的变化事件4 DC-10飞机液压失效迫降苏城空难(1989年)1989 年
7 月
19 日,联合航空
232
号航班,一架
DC-10飞机从斯特普尔顿机场起飞,飞机上共有
296
人。巡航时,飞机二号发动机风扇叶片运转时脱离,损坏了所有的三套液压系统,导致飞机很多操纵功能失效。在无舵面工作的情况下,机组人员在原本坐在后舱中的一位非值勤飞行员的协助下,通过调整两台发动机的推力改变飞行方向,最后在艾奥瓦州苏城紧急迫降。特情发生时,飞行员立即接管操纵,试图控制飞机,飞机工程师也立刻检查飞机系统状态。机长控制飞机进入平稳状态后,意识到飞机受损的严重性,果断决定尽快迫降。飞机工程师用无线电呼叫管制,请求紧急援助,空管人员给出建议:可以在苏城机场迫降。恰好飞机上有一位正好休假的该机型美国联邦航空管理(FAA,Federal
AviationAdministration)检查员菲奇机长,他希望可以进入驾驶舱提供帮助。机长同意了他的请求。机长将油门交给菲奇机长,机组人员各司其职,为最后的迫降做准备:飞行员尽力控制着飞机的方向和速度,乘务员在为旅客们做安全讲解。虽然在最后迫降时还是不幸发生机身翻覆的情况,造成
111
人丧生,但若不是机组人员的坚持不懈,伤亡会更加惨重。这起“苏城空难”被认为是“不可能的降落”。就是在这样恶劣的情况下,机长和全体机组成员通力合作,通过良好的沟通和配合,让飞机成功迫降在机场跑道,挽救了
185人的生命。DC-10
飞机液压失效迫降苏城空难飞行轨迹示意图1.3运行环境的变化事件5
B747飞机安克雷奇机场迫降事件(2002年)2002
年
10
月
9
日,美国西北航空公司85
号航班由一架
B747-400
飞机从底特律国际机场起飞,飞机上搭乘
386
名旅客和
18
名机组成员。起飞
7
小时后,在穿过白令海峡上空35
000
英尺高度飞行时发生方向舵故障,机长立刻控制飞机状态,并和机组寻找解决办法。由于飞机操纵十分困难,两名机长决定返航,就近在阿拉斯加州安克雷奇机场着陆。随后机组通过卫星电话寻求技术支持,和管制积极沟通飞机遭遇并申请紧急救援,机组交替操纵以减轻工作负荷,着陆前向客舱广播做好防冲击姿势,这些行为都是机组良好机组资源管理能力的体现。他们的领导力和团队合作、问题解决与决策等能力值得我们学习和深思。正是因为机组这样的表现,两个小时后飞机得以成功紧急降落,机上人员无人受伤。事件6 B787发动机故障返航新加坡樟宜机场事件(2010年)2010
年
11
月
4
日,一架空客
A380
飞机在印度尼西亚巴淡岛上空发生发动机爆炸事故。经过机组人员和当时在机上的检查机长的通力配合,最终返航降落新加坡樟宜机场,无人员伤亡。事件发生在新加坡时间上午
10
点
01
分,该架飞机从分钟后
2号发动机突然爆炸起火。发动机遭遇非包容性失效,导致飞机多个系统受损,飞机操纵能力丧失
65%。驾驶舱出现超过
50条非正常电子检查单信息,机组人员控制好飞机后,决定加入新加坡机场的等待航线处理飞机故障,等完成程序后再开始进近。在飞机机载计算机计算出不合理进近速度的情况下,飞行机组凭借丰富的飞行经验,讨论后选择最长的跑道和合适的速度在新加坡机场着陆,飞机停下来后距离跑道尽头只有
158
米的距离。调查人员认为,该航班成功返航的最大因素在于训练有素的飞行员,他们所具备的快速有效的应急能力在此次灾难中显现出来。如果飞行员选择机载计算机推荐的速度,以当时情况飞机必定失速。副驾驶的勇敢质疑、机长的灵活操作以及机组人员在如此紧张的情景下的通力合作最终将飞机成功返航新加坡樟宜机场。1.3运行环境的变化以上案例均充分体现出,当情况紧急,甚至所出现的情况是未知的情况下,机组凭借优秀的情景意识、沟通、负荷管理和团队合作及决策也能让飞机在险境中化险为夷。无数事实证明,人的因素在世界民航安全发展史中从未缺席,机组资源管理能力的不足导致数以万计的乘客和机组成员付出了生命的代价,非技术能力的发展势不可挡,提升机组资源管理能力对未来民航安全大有裨益。未来世界民航安全发展离不开各主管当局、航司、组织等在飞行训练改革、安全监管等方面的努力,离不开飞行员非技术能力的提升,也离不开机组对运行系统中可用资源的有效管理。CRM
已经站在了世界民航的潮头浪尖,作为减少飞行事故的解决方案之一,其重要地位和影响被世界民航广泛认知。本章结束谢谢大家第2章CRM的迭代发展CRM的内涵CRM的研究范围2.12.1.1第一代
CRM——驾驶舱资源管理1979
年,调查波特兰机场空难事故的美国国家运输安全委员会(NTSB,National
Transportation
Safety
Board)的调查组人员在事故报告中首次提到驾驶舱资源管理,并起草了第一个呼吁美国航空公司实施驾驶舱资源管理大纲的建议。美国联合航空(简称“美联航”)在
1978
年
12
月
28
日
173
航班(DC-8
飞机波特兰机场空难)事故之后,痛定思痛,在
NASA
的协助下,于
1981
年启动了第一个全面的CRM训练项目。2.1.1第一代
CRM——驾驶舱资源管理第一代
CRM
的研讨会以心理学为基础,重点关注心理测试和领导力等通用管理学概念。这些研究提倡人际行为策略,但没有对驾驶舱中的正确行为提供明确定义。许多航空公司使用与航空无关的游戏和练习来说明相关概念。第一代
CRM
给我们现在做
CRM
训练的启发是,设计和实施
CRM
训练必须与航空运行紧密相关,而不仅仅是向飞行员灌输套用的管理学、心理学概念以改变他们个性和个人风格。可以适当借用管理类游戏或活动来说明训练中的理念和内容,但要把重点放在游戏或活动所关联的运行实际问题上。2.1.2第二代
CRM——机组资源管理NASA
于
1986
年在航空业举办了另一次研讨会。工作组在研讨会上得出的结论之一是,作为训练单独组成部分的“孤立的
CRM
训练”终将消失,取而代之的是将CRM
训练融入飞行训练和飞行运行的框架之中的模式。直到
20
世纪
90
年代,世界上许多地方仍继续使用第二代
CRM
训练课程。这一时期的训练重点是驾驶舱群体动力学,也就是说,仅仅关注飞行员个体在驾驶舱中的表现是片面的,因为当人处于系统或群体之中时,人的表现会随着情境的不同而变化,会因为交互对象的不同而调整。2.1.3第三代
CRM——拓展资源范围在
20
世纪
90
年代初,CRM
训练开始变得多样化。训练开始反映机组人员所在航空系统的特点,包括决定安全的多种因素(如组织文化)。同时,CRM
训练与技术性训练相结合,重点训练可以帮助飞行员掌握更高效运行的具体技能和行为。几家航空公司开始在训练课程中加入新的模块来解决驾驶舱自动化使用过程中出现的
CRM
问题。训练项目也开始关注如何识别和评估与人的因素相关的问题。这一时期的
CRM
训练不仅仅针对飞行机组人员,还为检查员、训练管理人员、负责提升和评估技术胜任力和人的因素胜任力的人员启动了高级
CRM
训练。2.1.4第四代
CRM——一体化和程序化1990
年,FAA
开始实施高级训练大纲(AQP,Advanced
Training
Program),对机组训练和机组人员资质要求进行了重大改革。AQP
是一项自愿方案,航空公司可以根据自己的组织特点和运行特点开展创新训练。从表面上看,第四代
CRM
训练似乎是将
CRM
作为飞行训练的必要组成部分,以此解决与人的差错相关的问题。好像“使孤立的
CRM
训练消失”这一目标也开始实现。尽管尚未获得经验数据,但美国航空公司普遍认为使用
AQP
使机组训练和机组资质方面都有所改进。然而,情况远比想象的更加复杂,解决方案并非如此简单。2.1.5第五代
CRM——差错管理基于对前四代
CRM
的回顾和反思,第五代
CRM
回到最初的
CRM
概念:CRM
的首要功能应该是差错管理。第五代CRM
的前提假设是,人类差错无处不在,不可避免。既然差错是不可避免的,那么我们可以将
CRM
训练看作由三道防线组成的差错对策组合。第一道防线是避免差错,第二道防线是在差错出现后识别、管理初始差错,第三道防线是减轻由于未能进行差错的初始管理而造成的后果(见图)。差错管理的三道防线2.1.6第六代
CRM——包含
CRM
在内的风险管理CRM
重新被定位为威胁和差错管理(TEM)训练是合理的。训练的目标应该是将
TEM融合到
CRM
中。TEM
认为威胁和差错在运行环境中普遍存在。威胁是来源于机组人员影响之外的其他因素,但必须由机组人员来管理。CRM
的目标应该是将识别安全运行所面临的威胁作为第一道防线,因为这些威胁是孕育运行差错的温床。第二道防线是使用适当的威胁管理对策来消除威胁,并认识到威胁可能诱发潜在差错。最后一道防线是使用适当的差错管理对策,以降低带来的影响。这种原则方法,在三个层次上,以系统威胁管理和运行差错管理的方法尽可能地减少运行风险,并最终保证飞行安全(见图)威胁与差错管理模型2.22.2.1CRM
的定义l 国际民用航空组织机组资源管理的定义是有效地利用所有可用的资源(包括硬件、软件、环境和人力资源),以达到安全、高效和舒适飞行目的的过程。l 美国空军美国空军关于驾驶舱
/
机组资源管理的定义是个体或机组人员在安全、高效完成任务的过程中,对人、武器系统、装备和环境等一切可以利用资源的有效运用。他们还强调,CRM
既可以指训练大纲、训练目标,又可以指关键技能。2.2.1CRM
的定义l 中国空军根据
2010
年中国空军下发的《机组资源管理训练应用指南》,机组资源管理的定义是合理、有效地利用与飞行活动相关的一切资源(包括硬件、软件、环境和人力资源),及时预防、检测和纠正人为差错,以达到安全、高效目的的系统飞行方法。l 中国民用航空局根据
2022
年中国民用航空局下发的《机组资源管理咨询通告》(AC-121-FS-41R1),机组资源管理的定义是为达到安全、高效飞行目的,机组成员有效地利用所有可用资源(信息、设备,及人力资源等)识别、应对威胁,预防、识别、纠正差错,发现、处置非期望的航空器状态的过程。2.2.2驾驶舱
/
机组CRM最初指的是驾驶舱资源管理,C
指代的是驾驶舱(Cockpit),驾驶舱是飞行人员的操作空间,因此
CRM
训练最初关注的重点是飞行员对驾驶舱内资源的管理,尤其是驾驶舱内的机组成员之间的沟通、协作。之后
CRM
培训逐渐嵌入飞行培训和飞行运行之中,不再将其作为一项单独的培训。因为人们逐渐发现仅是驾驶舱内的资源管理是不够的,飞行机组还需要与驾驶舱外的客舱机组、签派、维护、ATC(Air
Traffic
Control)等沟通、协作以保障安全,因此C
的含义发生了改变,从“驾驶舱”(Cockpit)扩展到“机组”(Crew),进行资源管理的主体从局限于驾驶舱内扩展到包括客舱乘务员在内的机组成员。2.2.3资源机组资源是指在飞行任务的特定环境里人机系统中的一切硬件、软件、组织和人员,包括驾驶舱内和驾驶舱外与机组活动有关的资源,这些资源通过机组人员联系起来,例如,个人专业技能、机组集体表现、飞机各系统、程序、文件资料、规章、时间、飞行员、乘客、其他有关人员等。SHELL/O模型(见图)是研究人的因素的经典模型。SHELL/O
模型2.2.3资源1.人(Liveware)运行系统中,飞行员面临的最复杂、可变性最大,也最有价值的资源便是人力资源,包括飞行机组成员(飞行员、乘务员和安全员)、飞行服务人员(签派员、管制员等)、地面服务人员(机务、气象员等)以及乘客等。2.硬件(Hardware)硬件资源指人机系统中的飞机与机载设备,硬件资源是对人力资源的扩充。人机界面是硬件资源被利用的接口系统,其中,座椅的设计要符合人体的坐姿特点,显示的设计要符合飞行员的感官和信息处理特点,操纵设备的设计要有合适的运动、标识和位置。2.2.3资源3.软件(Software)软件资源是机组可用资源中必不可少的重要来源。驾驶舱中机组获得信息以建立情景意识,信息是飞行员有效进行计划和做出决策所需要的关键因素,包括飞行手册、检查单、飞机手册、性能手册、飞行员操作手册、航图、机场细则等。4.环境(Environment)运行中有很多需要飞行员关注和管理的环境要素,例如复杂的地形条件、繁忙的空域和机场、多变的气象条件,等等,飞行机组需要提前获取信息,对环境威胁进行充分准备和预案,持续保持对情境的更新并按需调整方案。2.2.3资源5.组织(Organization)所有的运行都是在组织的规范下进行的,安全高效的运行离不开组织的支持。例如,在航班运行中,机组要做很多决策,是否善于利用公司资源来指导决策很大程度上影响了决策的质量。机组应该善于利用组织可以提供的资源(如天气信息、备降场信息、技术支持、决策建议等),全面整合评估再进行决策。一个拥有非惩罚性文化的组织,更有利于激励飞行员主动报告运行中的威胁和风险点,组织可以利用这些报告信息,修补运行漏洞,对全体机组进行宣传或培训,避免由于风险暴露而造成不安全事件。这样的文化土壤更有利于机组培养
CRM
的能力并表现出期望的CRM行为。2.2.4如何管理在上述
SHELL/O模型的分析中,我们不难发现,所谓“资源的管理”就是机组人员发挥能动性,通过运用情景意识、工作负荷管理、决策等认知能力,沟通、领导力与团队合作等人际能力来高效处理飞行中人与人、人与飞机、人与环境以及人与组织之间相互作用关系的过程。飞行中很多情况在快速发生变化,飞行员需要随时掌握这些变化,管理各种信息,如果遗漏重要信息就有可能导致严重后果。飞行中有大大小小的决定要做,比如小到飞多少节的速度,大到返航还是备降,要不要超重着陆等。飞行中的工作负荷较高,飞行员在工作负荷高的情况下情景意识容易下降甚至丢失,也容易出现决策错误。机长是驾驶舱的领导者,需要通过梯度管理、氛围构建和榜样示范等建立驾驶舱的团队氛围。机组人员之间的有效沟通是实现驾驶舱资源管理的必要前提。沟通在驾驶舱无处不在。2.32.3.1认知技能1.情景意识情景意识,指的是机组在运行环境中发生的所有元素,包括人、飞机、环境感知和理解及预测,即机组知道发生了什么,什么正在发生,将要发生什么。情景意识的建立和保持的过程是人的信息加工的过程(见图),人通过触觉、听觉、嗅觉、视觉和味觉这五种感官获取信息或者凭直觉获取信息。基本的人的信息加工2.3.1认知技能2.工作负荷管理工作负荷可以大致简单地认为是处理信息所需(或花费)的精力需求。它几乎与认知和执行中的所有其他领域都有着千丝万缕的联系,特别是注意、警觉、疲劳、技能以及多任务。所有有意识的行动(问题解决、决策制定、思考等)都会带来工作负荷。处理所有这些活动的大脑假设区域是工作记忆,特别是一部分需要注意的执行任务是由“中央执行系统”来处理的。因此注意和工作记忆是理解工作负荷的关键。此外,在实践中,工作负荷受任务的难度、并行任务(同时发生)的数量、串行任务(从一个任务到另一个任务的转换)的数量、完成任务的可用时间(任务的速度)等的影响。需要研究清楚这些因素如何影响工作负荷背后的工作机制,并基于此提出工作负荷管理的策略以及在运行环境下的应用。2.3.1认知技能3.决策运行中的机组决策有不同类型,有基于情景的判断迅速做出决策并执行的直觉决策,如中断起飞、TC
A
S
(
Tr
a
f
f
i
c
C
o
l
l
i
s
i
o
nAvoidance
System)改出等,也有在故障发生之后仔细进行信息收集判断、风险评估并列出多个方案进行选择的理性分析决策。经典决策模型可以给我们理解航空决策带来一些启发(见图)。航空决策模型2.3.2人际技能人际交往技能指与团队合作相关的沟通和一系列行为活动,主要包括沟通能力、领导力与团队合作能力。1.沟通沟通在运行中无处不在,包括机组之间的沟通,机组与
ATC、与签派、与客舱乘务员之间的沟通等。机组基于不同的沟通需求与不同的对象沟通,当然这些沟通也存在着不同的特点。特别是与
ATC
的沟通,还包括无线电通信的规则和术语。为了使跨专业协作沟通更有效,沟通的双方需要对彼此的需求有清晰的了解。因此我们需要针对每一类沟通进行深入分析,明确沟通中的主要障碍,并开展有针对性的训练。2.3.2人际技能2.领导力与团队合作高效的团队是每个成员都被授权和鼓励以最有效的方式为团队的整体任务作出贡献。领导力是一个很广泛的话题,机长如何管理驾驶团队以及如何提升机长的领导力,这不仅需要从经典管理学中寻找答案,而且需要结合运行实际思考机长管理团队的策略。高效团队需要良好的驾驶舱氛围,驾驶舱梯度对驾驶舱氛围有很重要的影响。梯度的形成与哪些因素有关,如何管理驾驶舱梯度都是需要解决的问题。运行中发生冲突是很常见的,为了不至于影响到运行,机组需要及时解决冲突,那么冲突管理的技巧,包括非暴力沟通等都会成为研究的范畴。综上所述,为了提升机组
CRM
的表现,我们需要研究与机组认知技能、人际技能有关的所有因素,由于这些技能非常复杂,影响因素非常多,因此
CRM
的研究范围也非常广泛。本章结束谢谢大家第3章CRM训练的目标CRM训练的困难与挑战运行环境的变化CRM训练理念CRM训练成功的组织基础与成功的品质3.13.1CRM训练的目标(1)帮助受训人员掌握影响团队工作表现的因素,以提高受训人员在工作中对这些因素的敏感性。(2)提高受训人员对“人—机—环”资源的管理能力,例如:威胁与差错管理、沟通、决策、工作负荷管理,确实遵守标准操作程序等,以提高工作效率与飞行安全水平。(3)形成正面积极的安全态度,去除消极、不利于安全的态度、行为及做法。通俗点说,CRM
训练的目标就是使飞行员出现那些有利于机组合作,能够提高团队和个人在运行中表现的行为,以提升飞行安全水平和效率。CRM
训练的整体目标:3.23.2CRM训练的困难与挑战CRM
的概念早在
20
世纪
80
年代就已提出,其后的四十多年间全世界各地的航空公司都在积极探索
CRM
训练的方法。从最早期干预飞行员心理行为的训练,再到后来的差错管理训练,由于
CRM
训练涉及心理学、管理学等不同学科领域,抽象的学科知识让训练设计十分复杂且难以测量训练的有效性。其实,很长一段时间以来,我国民航的飞行员
CRM
训练发展一直处于停滞不前的状态。一是因为中国民航起步较晚,近几十年一直享受着新飞机、新技术的红利,业内人士认为,传统技术训练就能满足安全运行的需要,因此不需要将目光转向非技术的CRM训练。二是我们对
CRM
训练的投入还远远不够。目前国内多数航空公司在
CRM
训练方面都没有投入足够的资源。3.2.1人的行为改变的复杂性技术性的行为,指的是只要飞行员学习理解了再加以练习就可以获得相应的技能,表现出相应的行为。然而,不同于技术性训练,CRM
训练所涉及的行为改变,远没有技术性训练那么简单,像工作负荷管理、情景意识、决策一类的技能属于高阶思维能力,即发生在较高认知水平层次上的心智活动或认知能力。精神分析学家弗洛伊德把一个人的心理、意识比作一座漂浮在海面上的冰山。1973
年美国著名心理学家麦克利兰提出了一个著名的“冰山模型”(见图),即将人员个体素质的不同表现划分为表面的“冰山以上部分”和深藏的“冰山以下部分”。这一模型解释了人的行为改变的复杂性。冰山模型3.2.1人的行为改变的复杂性“冰山以上部分”包括基本知识、基本技能,是外在表现,是容易了解与测量的部分,相对而言也比较容易通过培训来改变和发展。“冰山以下部分”包括心智模式、认知、态度、行为模式、互动模式等综合能力,个性特征,动机,价值观等,是人内在的、难以测量的部分。简而言之,我们想要改变冰山以上的行为,不得不触及冰山以下的部分,如果冰山以下没有发生改变,那么冰山之上的行为改变就不会发生,或即便发生了也将是短暂的或者带有欺骗性的。只有察觉行为与情绪背后深层的心理需求与成因,而不是只停留在行为层面解决问题,才能让受训人员在运行中做出长久的改变。3.2.2CRM
教学中的困难CRM
涉及心理学、管理学、工效学等多种学科,且训练主题较为抽象,例如领导力主题中的领导模型、情景意识主题中人的信息加工过程模型等较为晦涩。正是因为CRM
训练内容的广泛性和复杂性,教学过程中教员的教和学员的学之间存在一定的隔阂。这就要求CRM
教员的教学水平和专业能力必须过硬。过往的CRM训练一直停滞不前的原因之一就是CRM
教员能力的欠缺。一方面,CRM
地面理论教员不甚了解航班的实际运行情况,而飞行教员对
CRM理论的掌握不够全面。这导致
CRM课程不能将理论与实际运行有机结合,形成统一的整体。另一方面,由于沟通存在漏斗效应,在教学中教员和学员之间的沟通不畅可能导致CRM知识的传递受阻,进而影响学员表现出恰当的CRM行为。3.33.3.1态度行为理论1.态度预测行为态度,通常被认为是对一些事物或人的情感取向,流行的大众观点强调态度对行为的影响作用,但有研究发现,态度往往不能很好地预测行为,改变人们的态度不一定能改变人们的行为,人们常常言行不一。首先,如果我们能把“其他因素”对行为的影响最小化,那么态度就可以精确地预测行为。其次,如果测量的态度直接与具体的行为紧密相关,态度确实能预测行为。再者,当态度是由于某种经验而建立的,而不只是道听途说,它们就更具有可接近性,更持久,更能引发行为。而且,态度越强有力,越能够更好地预测行为。最后,当我们思考自己的态度时,态度才会影响我们的行为。计划行为理论3.3.1态度行为理论2.行为影响态度一般我们认为,没有好的行为是因为我们的认知还没到,所以要改变态度,提升观念。但社会心理学的研究表明,不仅态度会影响行为,其实行为也会反过来改变态度。对于
CRM
训练来说,我们可以在课堂上进行角色扮演,也可以在模拟机训练中,让学员按照正确的行为去行事。久而久之,正确的行为会带来持续的正向反馈,会让学员的行为得到强化进而改变态度。非技术胜任力的行为指标是非常好的训练和评估工具,它向飞行员展示了好的
CRM
行为。如果学员在运行中能够遵循行为指标的要求,即使他尚未形成稳定的
CRM
态度,在持续一段时间后,也会逐步形成正向的CRM态度。3.3.1态度行为理论3.态度行为理论的启示基于态度行为理论,CRM
训练可以双管齐下,一方面通过影响飞行员的态度,进而影响飞行员的行为,另一方面直接通过塑造行为改变态度。在影响态度方面,可以通过生动、刺激度强的教学活动激发学员改变行为的强烈意愿,也可以为学员提供具体、可操作性强的工具、方法,让他们有行为改变的自我效能感。从改变意愿的强度来看,航线训练的效果最好,最能够让学员产生强有力的态度,其次是基于场景的模拟机训练,最后是理论课堂。在塑造行为方面,胜任力和行为指标给了飞行员很好的正向引导,可以在训练中加以应用,让学员持续地按照正确的行为行事,并通过飞后讲评,使其正向行为得到固定和强化。3.3.2学习的层次人的学习过程本身是一个复杂的过程,我们只有理解了学习是怎么发生的,有哪些因素会影响和阻碍学习的过程,才能更好地设计CRM训练课程,构建CRM训练体系。学习的第一个层次是知识的复制存储。学习的第二个层次是知识的领会与理解学习的第三个层次是知识的操作性运用。学习的第四个层次是知识的迁移运用,这是学习的最高境界。学习的层次3.3.2学习的层次CRM
训练的本质就是让飞行员具备应对不同情景下解决问题的能力,向学员传达的是思维、做事、人际互动的方法,这决定了CRM训练需要达到学习的第四个层次。我们得知学习的过程是循序渐进的,通过CRM
学习所带来的飞行员能力提升也必然是循序渐进的,不能一蹴而就、一劳永逸。从另一个维度来讲,神经语言学有相关研究指出,人在学习新事物的过程中,大概可分为无意识的无能力、有意识的无能力、有意识的能力、无意识的能力四个阶段。学习过程的4
个阶段3.3.2学习的层次1.无意识的无能力人处于这一阶段时,既不具备某项能力,又没有要提升这个能力的意识,也就是“我不知道我不知道”。以表达能力为例,如果一个人不知道表达能力是可以被锻炼的,也不知道自己的表达能力是好还是不好,他自然不会产生要提升表达能力的念头。只有当他经历了一些事情,发现一个人的表达能力非常重要,而自己的表达能力好像也不太好,他才可能付诸行动去做这件事。而这一步是万事的开头,是非常重要的。正如“一个人赚不到他认知以外的钱”,同样,一个人也做不出他认知以外的行为。所以能不能意识到需要做一件事情,是决定会不会去做以及最终能不能做好的关键前提。CRM
训练中的一个难点就是,学员可能不知道自己需要提升,不认为自己的行为有问题。3.3.2学习的层次2.有意识的无能力在这个阶段,我们拥有自我意识,但不具备所需的能力,也就是“我知道我不知道”。继续借用表达能力的例子,当一个人意识到表达能力的重要性,同时又觉得自己的表达能力不太好,他更有可能选择进一步通过学习来提升这一能力。值得说明的是,这个阶段是比较难跨越的一个阶段,因为我们要从“不知道”到“知道”,这就需要利用一些学习方法和手段,比如通过看书、学习课程,或者向他人请教等途径,来帮助自己掌握某项能力的底层逻辑。这个阶段比较考验自身的学习能力、努力程度,以及他人的有效支持,如果这些条件都具备,跨过这个阶段就会相对容易。3.3.2学习的层次3.有意识的能力到了这一阶段,通俗讲就是“我知道我知道”,也就是已经掌握了一定的技能,形成了稳定的认知。学过口才训练课的学员,可能就处在这个阶段。因为他学完了关于条理表达的所有方法理论,掌握了表达能力的底层逻辑,围绕一个话题能做到自己来独立分析,构建表达框架,然后完整流畅地讲出来。学员可能在表达前仍然需要一定的准备时间,但是当掌握了方法,他们内心的那种固有的认知已经被刷新了,不再觉得自己是做不到这件事情的,而是知道自己能做到,只是准备时间长短的问题。3.3.2学习的层次4.无意识的能力这个阶段属于能力最强的一个阶段,也就是“我不知道我知道”。来到第四阶段的学员,他们已经形成了一种本能的思维习惯,能非常快速地做好第三阶段的一系列动作,你问他怎么做到的,他甚至一时都说不上来。而能力的提升,最终就是要达到这样的一种状态,也就是我们说的“形成肌肉记忆”。学习游泳是很典型的会经历这四个过程的例子,再以航空决策为例。(见表)学习的四个阶段游泳航空决策无意识的无能力(不知道自己不知道没见过自由泳的) 人不知道有自由泳这回事未正式学习前不知道有决策的模型有意识的无能力(知道自己不知道)当见过自由泳并对它产生兴趣后,可能会产生想要学习的冲动经过决策课程的学习后,意识到自己的决策对照模型还有可以完善的地方有意识的能力(知道自己知道)学习自由泳后,按照教练教的动作练习,
一边游一边心里默念教练教的动作学习后,在运行中会有意识地按照决策模型进行理性分析决策,决策的时候会想第一步该
干
什
么
,
第
二
步
该
干
什么……无意识的能力(不知道自己知道)动作熟练之后,不会去想动作的要领,当有人问有什么技巧可以游得那么好,可能说不出所以然多次练习之后,决策的过程成为习惯,并且在不同的运行场景下可以用合适的流程做出决策。(非常资深的飞行员通常由于飞行经历丰富,无数次的经验和教训的积累已经使其形成了完善的决策过程,但让他说出他是如何决策的,他可能很难答得出来。)学习过程4个阶段的举例3.3.2学习的层次如图所示,以上这四个阶段对
CRM
训练的启发是,在训练中首先要通过恰当的教学手段让学员认识到自己的能力是欠缺的,从而激发学员学习的动力,然后在各阶段学习过程中持续关注学员动态,采取措施应对学员在有意识的无能力阶段可能出现的否定、恐惧、愤怒、阻抗情绪,让学员尽快接受新的理念,开始尝试新方法,并不断练习,使新技能内化为自动化习惯,达到融会贯通、举重若轻的境界。学习过程
4
个阶段的行为动机和能力3.3.3达克效应达克效应,全称为邓宁
-
克鲁格效应,是20
世纪
90
年代由邓宁和克鲁格开展研究的心理学效应名称,简单描述即:完成特定领域的任务时个体对自己的能力作出不准确的评价的现象——能力低者会高估自己的能力,甚至显著超过平均水平,而能力高者会低估自己的能力。在图中,横轴表示认知程度,纵轴表示自信程度,随着知识经验的积累和认知水平的提升,人的自信程度会经历四个阶段:自信爆棚区、自信崩溃区、自信重建区、自信成熟区(也有人会止步于某个阶段)。达克效应3.3.3达克效应1.第一个阶段:自信爆棚区CRM
训练中,这样的场景经常发生,主要原因是
CRM
课程涉及的一些内容是大家平时耳熟能详的,是学员生活和工作中都会经历的,所以当学员“知道一些又不完全知道”的时候,通俗讲“一瓶子不满,半瓶子咣当”的时候就非常容易“自信爆棚”,特别是一些有运行经验的飞行员,更容易处于这一阶段。因此教员在教学中要实时关注学员的状态,及时识别学员因“自信爆棚”失去对课程兴趣的迹象,调整教学方法。所以,在这个阶段,最重要的是让学员认识到自己的无知,当他们意识到自己其实并没有自以为的那么博学多知的时候,便会开始虚心学习。可以采取的方法之一是翻转课堂,让学员来讲,或者让学员来做。3.3.3达克效应2.第二个阶段:自信崩溃区当学员认识到自身能力欠缺时,自信就开始瓦解,进入“自信崩溃区”,甚至跌入“绝望之谷”。一些学员在面对挫折时,会反省自己,不断做复盘,纠正偏差,很快重新振作起来。而有的学员跌入谷底之后,只会怀疑自己,彻底失去面对困难、逆流而上的勇气,从此一蹶不振。我们在训练中需要让学员从“愚昧之巅”进入这个区域,才能让学员开始虚心学习,但是也要注意及时为学员提供有效的指导,让他们从自信崩溃区走出来。3.3.3达克效应3.第三个阶段:自信重建区在遭遇自我和自信的崩溃之后,学员开始主动学习、尝试和探索,从“自信崩溃区”到“自信重建区”,从“知道自己不知道”到“知道自己知道”。随着持续的学习和应用,经验不断累积,思考不断深入,学员的能力呈现螺旋式上升趋势,逐渐建立自信。学员会接触到越来越多自己不知道的东西,意识到系统的复杂性,更加意识到自己的渺小。在这一阶段,学员学会对知识、信息和观点等抽丝剥茧,去伪存真,而且可以保持谦逊与开放的态度,听取不一样的观点,接受他人的建议。这个阶段是教员帮助学员成长的最佳阶段,教员需要由浅入深地让学员获得知识、技能或态度,否则学员可能再次进入绝望之谷。3.3.3达克效应4.第四个阶段:自信成熟区在这个阶段,学员能更加深入地思考,掌握可以互相迁移和重复应用的
CRM
规律与模型。这些规律与模型潜伏于头脑之中,达到“不知道自己知道”的自觉境界,在面对运行中的“黑天鹅”事件时可以有效应对。这个阶段主要依靠学员在日常的飞行和反复的训练中不断思考总结。那对于学员来说,应该如何做,才能避免达克效应呢?建议从以下四点出发。(1)保持开放心态,承认自己的无知。(2)尝试多看到他人的优点。(3)减慢决策的速度。(4)向更厉害的人学习你不了解的知识。3.3.4体验式学习1.什么是体验式学习体验式学习通过实践来认识周围事物,学习者可以沉浸式地参与学习过程,真正成为课堂的主角。教员的作用不再是一味地单方面传授知识,更重要的是利用那些可视、可听、可感的教学媒体为学员做好体验开始前的准备工作,让学员产生一种渴望学习的冲动,自愿地全身心投入学习过程,在亲身体验过程中掌握知识。大卫·库伯(David
Kolb,1984)的体验式学习模型是体验式学习理论的代表。库伯认为学习不是内容的获得与传递,而是通过经验的转换从而创造知识的过程。3.3.4体验式学习2.体验式学习的本质体验式学习是既令人兴奋又富有挑战性的,它包括很多不同的内容,包括针对个人或团队解决问题的活动、肢体活动、游戏、模拟练习、小组练习、有指引的冥想及有组织的互动等。在这些活动中,学员能主动地参与学习过程,从体验中产生有意义的洞见。大卫·库伯用一个
4
步骤的循环过程(见图)来描述体验式学习的过程:(1)具体的体验:完全投入到体验活动/尝试中。(2)反思性观察:从多个角度对体验活动进行回顾和反思。(3)抽象概括:通过思考,抽象出合乎逻辑的结论,从经验中学习。(4)行动应用:运用得出的结论去作出决策和解决问题,并在实际工作中加以验证。大卫·库伯体验式学习循环3.3.4体验式学习3.体验式学习的特点1)主动学习在传统上,教员是教学的中心,学员只需专心听讲,认真记笔记即可。而体验式学习则要求学习者发挥主动精神,对自己的学习负主要责任,真正成为教学过程的主体。体验式学习强调学习者积极主动地参与,如果没有参与进去,就不能产生任何体验,更谈不上完成学习的循环。2)寓教于乐寓教于乐一直是教育界为激发学员的学习兴趣而试图攻克的难题。寓教于乐中的
“乐”字应包含两层意义:一是指教员把传授的知识融入能激发学员兴趣的教学方法中去,尽量使教学过程像娱乐活动一样吸引人。二是指教员通过调动学员,将被动学习变成主动掌握的过程。3.3.4体验式学习3)学以致用学以致用是传统教育的一个难题,原因之一是学员很少有应用知识解决实际问题的场所、时间和机会。而体验式学习的优势在于,它为学习者及时提供了一个实践的空间,让学习者逐渐意识到学习是一个通过实践运用循序渐进的过程。4)虚实结合体验式学习是一种情境化学习,在这里学习过程被置于各种虚拟的或真实的情境之中。教员在实施情境化教学理念时应该对其保持一种发展的眼光和态度,意识到情境化学习不能只是让学员做一些角色扮演或者沙盘推演。虚拟情境应力求逼近真实情境,在引导学员体验时要尽量使学习者从外在的环境和内在的心境两方面都感到自己正处在真实的运行环境中。3.3.4体验式学习4.体验式学习在
CRM训练中的应用体验式学习非常有利于
CRM
的学习,一方面因为
CRM
很抽象,通过体验式学习学员更容易理解并发展出相应的态度;另一方面,CRM
涉及人的深层次改变,作为成年人,说教往往不能起到作用,体验式学习可以让成年人在体验中反思和总结经验,达到学习目标。体验式学习的教学形式多种多样。在理论训练中,我们可以进行团队游戏、小组活动、情景模拟、角色扮演、场景推演等。在模拟机中我们可以进行基于场景的训练。在航线运行中,其实每一次航班都是一次生动的体验。在训练中,教员应充分重视体验后的部分,那才是学员学习发生的地方,如果只是体验,没有后面的反思,那么体验也失去了意义。教员应通过有效的手段帮助学员充分挖掘体验带来的反思,让体验的学习效果最大化。3.43.4.1CRM
训练指导思想l
开发
CRM
训练课程需要能够激发学员积极的内在态度,也需要为学员提供具体的和可操作性强的工具方法。l
开发CRM训练课程时,开发者应该考虑到,CRM
训练形式应该包括课堂教学、模拟机教学和航线教学三部分。l
CRM
的训练本质上不是
CRM
理论知识的获得与传递,而是通过经验转换来掌握技能的过程。l
CRM
训练可以考虑先改变学员的行为,或许完成训练以后他会更容易改变自己的态度和看法。必须强调,CRM
训练只是人的因素的一种实际应用。同时,CRM
训练课程还应教授机组在正常和特殊情况下的行为,这些行为可能会对全体机组在高工作负荷、压力大的情况下的工作表现产生重大影响。3.4.2CRM
训练的三个阶段1.建立意识建立意识是CRM
训练的第一阶段,在这个阶段,训练的目的之一是使机组人员确信他们能从CRM训练中获益。2.练习和反馈CRM
训练的第二阶段是练习和反馈。这个阶段的主要目标是让学员把在理论课所学到的方法和工具转化为运行场景中的行为。3.持续强化CRM
必须嵌入整个训练体系中,并且不断被加强。CRM
训练应作为复训的一部分,包括回顾性的理论课程、练习和反馈环节等活动。3.53.5.1CRM
训练成功的组织基础CRM
训练的成功需要一定的组织土壤,历史的经验表明,基于以下三个基础,可以持续确保CRM训练与运行的相关性和CRM训练方案的有效性:运行差错存在于整个社会技术的(如人/
技术)运营企业。对运行差错的非惩罚性反应为识别导致差错的组织环境奠定了最佳基础。容忍运行差错和执行非惩罚性政策的航空公司可能会更好地使飞行员具备管理差错的能力。3.5.2CRM
训练的成功品质聚焦于CRM训练的成功品质,有效的CRM训练取决于以下成功品质:(1)运行相关性。避免与教学目标无关的课堂游戏、活动和性格测试。并不是不采用课堂游戏或活动,而是所有的游戏活动应该与运行相关。(2)利用自身经验。CRM
训练课程设计应尽可能使用航空公司内部发生的、最能反映该公司的典型安全问题的事件,因为航空公司更易于从自己的差错中吸取教训。(3)允许机组评估威胁及其管理。航空公司内部应该开放性地讨论威胁以及如何发现、处理和减轻这些威胁。(4)审视有效和无效的威胁和差错管理,突出有效和无效的威胁和差错管理对策,从而最大化学习效果。本章结束谢谢大家第4章CRM训练的内容各阶段的CRM训练CRM技能的评估4.14.1.1CRM
概述这一主题的学习是帮助学员建立对
CRM
初步认知的必要环节。对于普通学员来说,通过研讨典型案例,学习
CRM
的起源及发展历程,有助于学员了解
CRM
的内涵,思考机组协作对安全与效率的影响,认识到
CRM
训练的必要性和重要性。而且学员可以知晓
CRM
训练的目标和内容,以及
CRM
能力发展的过程,这将有助于学员认识到应该如何学习CRM才能更高效地提升CRM能力。对于
CRM
教员和课程开发人员来说,对
CRM
的内涵及发展历程的讨论能够帮助他们深入思考
CRM
训练体系和课程该如何设计和开展,如何有效规避实施
CRM
训练中可能出现的各种问题。4.1.2威胁与差错管理威胁与差错管理主题给机组提供了一个系统视角,帮助机组识别和管理运行中的威胁与差错,有利于机组形成风险管理、安全关口迁移的安全理念。在这一主题中,学员首先要认识到:差错是人类行为的必然组成,不能被消除,但可以通过管理控制而将其带来的结果维持在可接受的安全水平。学员需要理解威胁的分类和威胁的来源,提升对威胁感知的敏感性,有效识别威胁;需要理解差错的分类和差错产生的原因,进而知晓如何减少差错并提升对机组差错的敏感性,有效识别差错;需要理解非期望的航空器状态(UAS)并了解减轻UAS后果的策略。在此基础上,理解威胁与差错管理模型,结合不安全事件、案例来分析运行中常见的威胁与差错,正确地预测、识别运行中的威胁,预防、识别差错并有效管理,辨认非期望的航空器状态并进行有效控制和恢复。4.1.3人的因素知识与应用人的因素这一主题是所有
CRM
能力的基础,诸如情绪、疲劳等人本身的生理和心理特性会影响
CRM
能力的发挥,所以在这个主题学员首先应该认识到人的不同生理与心理状态对个人工作表现存在重要的影响。人的因素知识涉及广泛,学员需要理解人的信息加工过程;了解感知觉、注意、警觉的特征及对人行为的影响;掌握注意分配和转移及保持警觉的技巧;需要了解飞行错觉产生的原因,掌握预防及克服飞行错觉的策略;能够理解需求和动机、性格、态度、情绪对人行为的影响,并识别不同机组成员的个人性格,适应并形成相互理解、团结协作的态度。了解疲劳的诱因、症状及对人行为的影响,并理解疲劳管理的方法和策略;理解压力的来源、对人行为及航空安全的影响,并掌握压力及应激的管理策略。4.1.4沟通沟通是一种人际交互能力,是一种桥梁和媒介,不管是工作负荷管理中的分工委派,还是决策中的信息收集与风险评估及团队决策,又或是机组共享情景意识,以及机组人员之间构建良好的人际交往氛围,所有这些
CRM
能力的发挥都离不开机组之间良好的沟通,如果机组沟通能力不佳,那么整体的CRM行为表现也会大打折扣。在这一主题,学员需要认识到沟通的重要性,包括沟通如何影响飞行安全,沟通如何影响其他胜任力的表现;需要理解沟通的过程包括发送、接收和反馈,并通过分析造成沟通障碍的影响因素,如漏斗效应等,从不同角度阐释提升沟通效果的方法和技巧,包括如何有效地发送信息,如何有效地接收信息,如何有效地反馈等;理解闭环沟通的重要性和相关技巧,特别是掌握有效倾听、简令与讲评、质询与回应、冲突解决的技巧。4.1.5情景意识良好的情景意识对于飞行安全非常重要。情景意识包括感知、理解和预测三个层次,通俗来讲,这意味着机组需要知道“过去发生了什么”“正在发生什么,对我有什么影响”以及“接下来可能会发生什么”。个人的情景意识受到知识经验、认知能力、生理心理状况等的影响,而机组情景意识则与机组搭配、机长的领导力等有关系,机组需要通过沟通合作来共享情景意识,机组间分享信息对保持情景意识很重要。在这一主题中,学员需要知晓什么是情景意识;理解情景意识感知、理解和预测的三个层次,以及每个层次与哪些因素有关;通过分析人的信息加工过程进一步清晰影响情景意识的因素;掌握建立和保持良好情景意识的方法,正确识别情景意识削弱或丧失的迹象,掌握恢复和重建情景意识的方法和技巧。情景意识的提升建立在其他技术胜任力和非技术胜任力的基础上,因此学员需要在日常运行和训练中长期地持续积累来有效提升情景意识。4.1.6决策决策贯穿航班运行始终。决策质量的高低直接决定了航班运行质量的高低。在这一主题,学员应该了解决策对航空安全的重要性,理解运行中决策的困难和挑战。对于决策过程和结果的讨论非常有价值,有利于学员建立正确的决策价值观。实际运行中,由于情景的复杂性和动态变化,往往很难确定哪个方案是最佳方案,“最佳”也是动态变化的,并且决策好坏的评判因人而异,人们倾向以结果论英雄或事后诸葛亮,但是仅仅通过结果来判断决策的对错是有问题的。决策应该重视结果,关注过程。过程做好了,得到好结果的概率会大大提高。而过分关注结果,忽略过程会导致决策质量下降,甚至决策失败。特别强调,明确决策目标对于提升决策质量是非常重要的。关于安全、服务、效益之间的关系的探讨会让学员更加明确在运行中如何应对进退两难的境地。让学员理解决策目标的重要性,并有意识地在决策中时常问自己“此时此刻什么是最重要的”,会让学员在运行决策中更加有担当,更加笃定自己的决策。4.1.7工作负荷管理工作负荷管理不当会引发机组认知资源不足,进而影响其他
CRM
技能(例如情景意识、决策和沟通等)的施展,因此适宜的工作负荷对飞行安全至关重要,有效地管理工作负荷才能更好地提高安全裕度。在这一主题中,学员需要知晓飞行中工作负荷的定义和范围、工作负荷管理的目标、工作负荷的等级以及人的表现与工作负荷的关系;理解影响工作负荷的因素,例如同一时间内执行任务的数量、任务的难度、完成任务的可用时间等,并基于此思考有效进行工作负荷管理的策略(如任务优先级排序、合理分工、提前计划和准备以及对时间和干扰的管理等)。4.1.8领导力与团队合作民航运行离不开团队合作,这种合作不仅仅局限于驾驶舱机组,也包括整个运行系统中其他人员的配合协作。良好的领导力与团队合作能够帮助机组营造良好的氛围,凝聚团队的力量形成合力,产生“1+1
>
2”的效果,更高效地完成航班任务。在这一主题,学员需要认识到团队合作在飞行中的重要性,理解高效的驾驶舱团队有什么样的特点,常见的驾驶舱团队合作存在哪些问题;可以通过了解不同管理方式、领导风格的特点,理解不同管理模式下机组的行为特点。明确机长和副驾驶各自的职责分工和定位,结合案例分析,了解驾驶舱梯度对飞行的影响,认识到机长的权威性、副驾驶的直陈性高低对飞行安全的影响,并掌握如何识别不恰当的驾驶舱梯度,以及如何进行有效的梯度管理的方法;掌握驾驶舱团队管理的技巧,包括明确角色定位和分工、主动管理、提升机组氛围和协作水平的技巧,特别是紧急情况下的领导方法。副驾驶尤其要掌握“PACE”直陈法的学习与运用,提高举手意识;认识到与外部团队构建有效协作关系的重要性,掌握与外部团队有效协作的原则、方法与技巧。4.1.9文化、SOP
与
CRM任何一个组织都有文化,好的文化氛围有助于机组表现出期望的
CRM
行为,好的文化土壤也有利于培养机组的
CRM
能力。反过来,所有机组保持良好的
CRM
水平本身就是一种文化。在这个主题中机组需要了解不同文化背景下人的个性差异;不同地域文化、职业文化和组织文化对人的行为的潜在影响;认识到文化与
CRM
的相互作用关系,即文化影响每一个个体,同时每一个个体也会对文化的形成产生影响。理解安全文化的重要性、积极安全文化的要素,以及如何构建积极的安全文化;了解不安全事件调查、LOSA、自愿报告系统等对积极的安全文化形成的重要作用;理解SOP与CRM的关系,认识到遵守SOP是有效协作的基础。对于组织来说,这个主题可以成为公司宣传组织文化和安全文化的重要途径。通过课程设计让飞行员公开讨论自己公司的文化,并鼓励他们思考如何构建积极的安全文化。文化是共创的,公司的文化建设离不开每一个个体的贡献和努力。4.1.10自动化管理航空技术空前发展,运行环境变得日益复杂,飞机的自动化水平越来越高,飞行员的角色和飞行方式发生了显著的变化,因此,与自动化合作成为飞行机组的一个重要课题。自动化系统越来越复杂,机组在学习和使用自动化系统时可能遇到很多挑战,特别是在自动化失效时,机组的工作负荷会陡然增加,需要消耗更多的心理资源管理飞机状态。在这一主题中,学员需要了解自动化的优势以及对飞行员工作带来的挑战,掌握自动化使用和管理的一般原则;需要认识到必须正确理解自动化系统,才能正确使用自动化;在理解自动化的基础上,需要选择合适的自动化水平;FMA(Flight
Mode
Annunciation,飞行方式信号牌)是理解飞机自动化的窗口,因此监控FMA对监控自动化非常重要,同时不要放弃对飞机航径、能量的监控;也要意识到人本身的局限性会影响我们如何使用自动化系统,例如人的注意广度决定了我们在同一时间无法注意到所有仪表上的信息;认识到自动化依赖、工作负荷、意外惊吓等因素对自动化管理的负面影响,并加以管理;掌握管理自动化系统的方法,包括如何正确合理地理解自动化、选择自动化和监控自动化。4.1.11监控监控是一个综合性的主题。监控主题的出现是源于近些年来,空中失控被列为七大安全问题中最重要的问题,而有效的飞行员监控,被认为是预防和恢复失控事故与严重事故征候的关键安全网。监控是与高度自动化和复杂的飞机系统以及有效的机组协作实现协同作用的重要组成部分。在这个主题中,学员必须认识到监控的复杂性和监控对飞行安全的重要性,在结合信息加工过程理解飞行员监控过程的基础上,理解预测式监控和反应式监控两种不同的监控类型及在飞行中的应用;理解监控的定义,从角色监控和任务监控的维度理解监控的内涵,理解影响监控的各项因素;掌握提升监控能力的方法,特别是遵守
SOP、合理使用自动化、沟通和干预的策略等。4.1.12意外与惊吓无论是“灰犀牛”还是“黑天鹅”事件,运行中的意外与惊吓随时可能发生,并且会对飞行机组和航班安全带来深刻影响。运行中当实际情况与预期不符时,飞行员往往感到意外,甚至受到惊吓,这种意外与惊吓可能使飞行员在非常短的时间内引起不自主的生理和心理反应,如心跳加速、血压升高、呼吸急促、肌肉紧张、认知瘫痪等。运行中突发的状况很可能触发飞行员的战斗或逃跑反应,这种行动模式抑制了大脑深思熟虑的分析,是一种本能反应。意外与惊吓给飞行带来很多影响,如中断任务、反常操纵、管道效应、工作记忆能力下降、生理和心理压力增大、思考变少、复原时间变长等。因此,在这一主题中,学员需要结合案例分析和课堂活动,了解意外与惊吓对飞行员产生的生理和心理反应以及这些反应对飞行造成的影响,掌握如何分辨并处理意外惊吓的能力和方法。4.1.13发展韧性
/
复原力随着航空器的可靠性增加,过去发生的意外特情已经越来越少,飞行员应对意外情况的机会也在减少。如果现在运行中真出现了意外,飞行员还能不能保持对抗意外和惊吓的能力?航空器和运行环境变得越来越复杂,飞行员能不能及时和正确地理解它们?要想克服情绪紧张等心理活动,使其恢复回正常水平,就要研究在这种日益复杂的环境下如何复原。发展复原力这
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