医学教程 出血性脑卒中治疗新进展(指南解读)

出血性脑卒中治疗新

进展（指南解读）出血性脑卒中：是指非创伤性的自发性颅内出血,常见病因包括高血压脑动脉硬化、颅内动脉瘤或血管畸形、脑淀粉样血管病、烟雾病以及凝血障碍性疾病等。急性脑血管疾病：称为脑血管意外（脑卒中、中风）分为:缺血性和出血性两大类,出血性脑卒中主要分为：①脑出血、②蛛网膜下腔出血

脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血发病率高，占全部脑卒中20％—30％80%以上由高血压性脑内细小动脉病变引起,固又称高血压动脉硬化性脑出血病因与发病机制高血压性脑内细小动脉硬化高血压性脑动脉硬化时可有脑内细小动脉透明变性、纤维素样坏死，病变管壁在血流冲击下形成微动脉瘤导致脑动脉管壁薄弱的其它疾病血液系统疾病肿瘤卒中

其它危险因素

1.高血压2.心脏病3.糖尿病4.短暂性脑缺血与脑血管疾病史5.吸烟和酗酒6.高脂血症病理多为脑动脉深穿支破裂所致豆纹动脉最为常见，次为丘脑穿通动脉多发于大脑半球基底核区，次为脑叶、脑桥、小脑和脑室等出血可直接破坏脑组织血肿挤压周围组织，引起脑组织水肿、颅内压增高，严重可引起脑疝临床表现基底节区出血：50%~60%壳核出血内囊外侧型出血，为高血压性脑出血最常见的类型丘脑出血尾状核头出血脑叶出血：5%~10%脑干出血脑桥出血：10%延髓出血小脑出血：10%脑室出血：3%~5%临床表现脑出血常发生于50岁以上，多有高血压病史；

起病多为动态或情绪激动时；

起病急，其症状可在数分钟～数小时内达高峰；

多以头痛、呕吐起病；发病时多有血压升高；可伴有肢体瘫痪、失语等局灶体征；较重的患者可出现不同程度的意识障碍、癫痫发作等。1234567

不同部位出血时的临床表现

出血量大时：常向内波及内囊，出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、优势半球出现失语；出血量小时：仅表现对侧轻偏瘫或失语。1、基底节区出血

壳核出血主要是豆纹动脉尤其是其外侧支破裂引起

约占全部脑出血的60%～70%。其中壳核是高血压脑出血最常见的出血部位，约占60%，丘脑出血约占10%，尾状核出血少见。典型的临床表现：

偏身感觉障碍（深感觉障碍重）向外波及内囊可出现偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲优势半球受累可有失语，丘脑性语言向下波及到下丘脑和中脑上部引起眼位异常、瞳孔缩小、中枢性高热、意识障碍等症状

精神症状及记忆障碍等

偏身自发性疼痛和感觉过度。主要是丘脑穿通动脉或丘脑膝状体动脉破裂引起

丘脑出血

尾状核头出血较少见。一般出血量不大，多经侧脑室前角破入脑室。临床表现为头痛、呕吐，对侧中枢性面舌瘫，轻度颈强；也可无明显的肢体瘫痪，仅有脑膜刺激征，与蛛网膜下腔出血的表现相似。尾状核出血2、脑叶出血

与基底节出血比较，一般血肿体积较大，但临床症状较轻；

累及不同脑叶，出现相应的局灶性定位症状和体征。

可有轻偏瘫、Broca失语、尿便障碍，并出现摸索和强握反射等。可有偏身感觉障碍，非优势侧受累有体像障碍。

表现为Werniche失语，精神症状等。表现为视野缺损。

约占脑出血的10%。常见原因有脑动静脉畸形、CAA、血液病等额叶出血顶叶出血颞叶出血枕叶出血3、脑干出血其中脑桥出血占脑干出血的80%以上。多由基底动脉的脑桥支破裂所致大量出血（>5ml）时，血肿波及脑桥双侧基底和被盖部，患者很快进入昏迷，双侧瞳孔呈针尖样、侧视麻痹、四肢瘫痪、去脑强直发作，呕吐咖啡色胃内容物、中枢性高热等，常在48h内死亡。

出血量少时，意识清楚，病变同侧周围性面、展神经麻痹，对侧偏瘫，可有侧视麻痹等。脑桥出血4、小脑出血约占脑出血的10%。最常见的出血动脉为小脑上动脉的分支

发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴有频繁呕吐及枕部疼痛等。

当出血量不大时，主要表现为小脑症状，如病变侧共济失调，眼球震颤，构音障碍和吟诗样语言。

出血量大时，还可表现有脑桥受压体征。大量小脑出血，尤其是蚓部出血时，患者很快进入昏迷，最后致枕骨大孔疝而死亡。5、脑室出血约占脑出血的3%～5%

原发性是指脉络丛血管出血或室管膜下1.5cm内出血破入脑室；

继发性是指脑实质出血破入脑室者。

出血量较少时，表现为头痛、呕吐、颈强、Kernig征(+)，一般意识清楚，有血性脑脊液，应与蛛网膜下腔出血鉴别，预后良好。

出血量大时，很快进入昏迷，有去脑强直发作，呼吸深大，瞳孔缩小呈针尖样，四肢迟缓性瘫，体温明显升高，预后差，多迅速死亡。辅助检查头颅CTMIR（磁共振检查）脑血管造影MRA（磁共振血管造影）、CTA（ＣＴ血管成像）、DSA（数字减影血管造影技术）腰穿脑脊液检查血、尿常规、血糖、电解质等检查【辅助检查】

头颅CT是确诊脑出血的首选检查。早期血肿在CT上表现为圆形或椭圆形的高密度影，边界清楚。CT可准确显示出血的部位、大小、脑水肿情况及是否破入脑室等，有助于指导治疗和判定预后

头颅CT壳核出血【辅助检查】

头颅CT壳核出血丘脑出血【辅助检查】

头颅CT尾核头出血脑叶出血脑干出血小脑出血诊断与鉴别诊断大于50岁，多有长期高血压病史活动中或情绪激动时突然发病头痛、呕吐、意识障碍等全身症状偏瘫、偏身感觉障碍、失语等局灶神经体征CT见脑内出血病灶与其他类型脑卒中、脑外伤后硬膜下出血、内科疾病鉴别1.肺部感染2.上消化道出血3.褥疮4.高血压脑出血手术后常见的并发症肺部感染，再出血，消化道应激性溃疡，肾功能衰竭和多脏器功能衰竭(MOF)等。5.脑血管病后抑郁症和焦虑反应并发症治疗

一、基本原则脱水降颅内压调控血压防止继续出血防治并发症二、内科治疗1、一般治疗2、脱水降颅3、调控血压4、亚低温治疗5、并发症处理6、上消化道出血7、肺部感染三、外科治疗

1、微创显微镜手术治疗2、CT引导下定向血肿抽取和血凝决溶解治疗3、利用Mete分析研究出血性脑卒中手术治疗

【治疗】

控制脑水肿颅内压升高的主要原因为早期血肿的占位效应和血肿周围脑组织的水肿。脑出血后3～5天，脑水肿达到高峰。药物治疗的主要目的是控制脑水肿、降低颅内压（ICP），防止脑疝形成。降颅压的目标是使ICP控制在20mmHg以下，并使脑灌注压不低于70mmHg。

渗透性脱水剂甘露醇是最重要的降颅压药物。可同时应用速尿，二者交替使用，维持渗透梯度。用药过程中应该监测电解质和肾功，一般使用时间在1周左右。脱水降颅压

甘露醇的使用1.甘露醇的用量

125ml、250ml、100ml2.甘露醇的使用方法

2~4次/日，与速尿交替使用3.甘露醇的使用时间何时使用？使用多长时间？其他脱水药物：甘油果糖,β-七叶皂甙钠等。脱水作用温和，没有反跳现象，适用于肾功不全患者。β-七叶皂甙钠尚有显著的抗炎、抗渗出和消除肿胀作用。【治疗】

皮质类固醇激素虽有减轻脑水肿的作用，但同时容易引起感染、血糖升高及诱发应激性溃疡等。故多数学者认为脑出血时不宜应用皮质类固醇激素。

脑出血时血压升高，是在ICP增高情况下，为了保证脑组织供血是脑血管自动调节的反应，当ICP下降时血压也随着下降，所以首先应进行脱水、降颅压治疗，暂不使用降压药。但血压过高时，容易增加再出血的危险性，则应及时控制高血压。【治疗】

一般当收缩压≥180mmHg，舒张压≥105mmHg时，应口服β受体阻制剂或血管紧张素转换酶抑制剂类降压药以缓慢降低血压。避免使用强降压剂，防止血压下降过快而加重脑损害。调控血压【治疗】

目前理想的血压控制水平还未确定，曾经认为在血肿周围存在所谓的“半暗带”，降低血压会引起“半暗带”脑组织缺血加重。但现在认为血肿周围缺血很轻微，不影响脑组织的代谢。而且，持续性的血压升高可引起脑出血继续出血。国外有人建议，应控制收缩压在150mmHg.

对脑出血并无治疗作用。当合并消化道出血或有凝血障碍时应该使用。关于重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa），一度认为是脑出血治疗很有前途的止血药，Ⅱ期临床有效，但由22个国家、821名患者参加的Ⅲ临床试验结果发现，它不能减少90天时的死亡率和肢体障碍程度，2007年5月，诺华公司宣布放弃申报。止血剂和凝血剂调控血压【治疗】

肺部感染脑出血患者出现意识障碍、吞咽困难、胃反流或呕吐时，易导致吸入性肺炎。可预防性地应用抗生素，同时进行咽拭子或痰细菌培养和药敏试验，并选取敏感抗生素。要保持呼吸道通畅，及时清除口腔及气道内的分泌物，定时翻身拍背，必要时行气管切开术。

上消化道出血

主要是药物止血：去甲肾上腺素8mg加入100ml水中分次口服，或从鼻饲管滴注。抗H2受体阻滞剂，如西咪替丁、雷尼替钉及洛塞克等。还可经胃管鼻饲或口服三七粉等。若药物治疗无效，可在内镜直视下止血。并发症的防治中枢性高热

主要是丘脑下部散热中枢受损，出现39～40℃高热，躯干温度高而肢体温度不高，解热镇痛剂无效。应进行物理降温。【治疗】其他常见的并发症

下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、肺水肿、冠状动脉性疾病和心肌梗死、神经源性心脏损害、痫性发作等。要注意识别，并给予相应的治疗。营养治疗的目的保护脑功能促进神经细胞的修复和功能，并达到全力营养保障。采用低脂、低盐、高钾膳食。营养治疗原则1：宜进食清淡的食物，限制钠盐摄入，因钠潴留会加重脑水肿。最好每天钠盐的摄入量少于3g。2：如果是急性期病人给予高蛋白、高维生素、高热量(2300-2800卡/日)饮食，如鸡蛋、蔬果之类的。3：体胖者应适当减轻体重，因为体胖者极有可能高血脂，高血脂并发高血压，是很容易引起其他许多疾病的，所以，体胖者应减少热量摄入，忌食纯糖脑出血病人的营养4：如果是发病引起昏迷不能进食者鼻饲流质4-5次/日，200-300ml/次，如牛奶、豆浆、藕粉、蒸蛋或混合匀浆等，流质应煮沸消毒冷却后再喂。5：而对于尚能进食者，喂饮食物时不宜过急，遇呕吐或反呛时应暂停休息，防止食物呛入气管引起窒息或吸入性肺炎。6：对于做完手术，处于恢复期病人予以清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒烟酒，保持大便通畅。7:在平时的日常生活中养成良好的生活习惯也非常重要。脑出血病人的营养脑出血患者日常注意事项一、合理膳食保证大便通畅;二、注意调整出入量，适当补充水份;三、夏季到了适时翻身拍背，注意卫生防止褥疮发生;四、保证呼吸道通畅，防止肺感染;五、检测体温如有体温升高及时告知主治医生，采取适当的措施;六、如吞咽功能不好，及时采取鼻饲，以免病发肺感染。预后与出血部位、量及是否有合并症有关，出血量大、全身情况差者，病死率高脑干出血病死率高达70%大脑半球出血约为20%总病死率为30%~40%存活患者中，病残率达70%

蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血：是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性SAH。此外，临床还可见因脑实质内、脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称为继发性SAH。病因颅内动脉瘤：好发于30岁以上成年人，占50%~85%脑动静脉畸形：多见于青少年和儿童脑底异常血管网病其他：高血压脑动脉硬化、血管炎等发病机制内容积增加颅内压增高脑疝血颅液刺激脑膜剧烈头痛及脑膜刺激征刺激丘脑下部和脑干高热、植物神经功能紊乱急慢性梗阻性脑积水、交通性脑积水脑动脉痉挛脑梗死病理绝大多数颅内动脉瘤位于前循环，尤其是Wills环的动脉分叉处

临床表现

青壮年多见突然起病，可有剧烈运动等诱因，少数起病前有头痛、头晕、视物模糊或长期间歇慢性头痛史主要症状突然发生的头部剧烈胀痛，位于前额、枕部或全头部，常伴有恶心、喷射性呕吐，意识障碍定位体征脑膜刺激征眼底改变临床表现并发症再出血，4周内，第2周尤多见脑血管痉挛，发病早期或1-2周出现脑积水其他：癫痫发作、低钠血症、上消化道出血，发热等辅助检查头颅CT或（MIR检查（磁共振检查））CT是诊断蛛网膜下腔出血快速、安全的手段，作为诊断本病的首选检查腰穿脑脊液检查脑血管造影DSA（数字减影血管造影技术）、MRA（磁共振血管造影）、CTA（ＣＴ血管成像）经颅超声多普勒（TCD）诊断与鉴