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文档简介

医嘱核对及处置流程一、制定目的及范围为确保医疗安全，提高医嘱执行的准确性和有效性，特制定本流程。该流程适用于医院各科室的医嘱核对及处置，涵盖医嘱的接收、核对、执行及反馈等环节，旨在减少医疗差错，保障患者安全。二、医嘱核对原则1.医嘱核对应遵循“准确、及时、安全”的原则，确保每一项医嘱都经过严格核对。2.所有医嘱必须由合格的医务人员开具，并在系统中记录。3.核对过程中，涉及的医务人员需保持良好的沟通，确保信息传递的准确性。三、医嘱核对流程1.医嘱接收医务人员在接收到医嘱后，应立即进行记录，确保医嘱内容完整，包括患者姓名、住院号、医嘱内容、开具时间及开具医生信息。2.医嘱核对2.1初步核对：接收医嘱的护士需对照患者病历，确认医嘱的合理性，包括药物名称、剂量、用法及用量。2.2双人核对：在初步核对后，需由另一名护士进行复核，确保医嘱内容无误。复核时应重点关注药物过敏史及相互作用。2.3系统核对：通过医院信息系统对医嘱进行电子核对，确保医嘱在系统中的记录与纸质记录一致。3.医嘱执行3.1执行前准备：在执行医嘱前，护士需再次确认患者身份，确保执行的医嘱与患者信息一致。3.2药物准备：根据医嘱内容准备相应药物，核对药物的有效期及外观，确保药物质量。3.3执行医嘱：在执行过程中，护士需严格按照医嘱要求进行操作，记录执行时间及相关情况。4.医嘱反馈4.1执行记录：护士需在医嘱执行后及时记录执行情况，包括药物使用后的患者反应及任何不良反应。4.2问题反馈：如在执行过程中发现医嘱内容存在问题，需立即向开具医嘱的医生反馈，并进行必要的调整。4.3定期审查：定期对医嘱执行情况进行审查，分析医嘱执行中的问题，提出改进建议。四、医嘱处置流程1.医嘱变更1.1变更申请：如需对已开具的医嘱进行变更，需由开具医嘱的医生填写变更申请，并说明原因。1.2变更审核：护士在接收到变更申请后，需进行审核，确认变更的合理性及必要性。1.3变更记录：变更后的医嘱需在系统中进行更新，并记录变更时间及相关人员信息。2.医嘱取消2.1取消申请：如需取消医嘱，需由开具医嘱的医生填写取消申请，并说明原因。2.2取消审核：护士在接收到取消申请后，需进行审核，确认取消的合理性。2.3取消记录：取消的医嘱需在系统中进行更新，并记录取消时间及相关人员信息。3.不良反应处理3.1不良反应报告：如患者在用药过程中出现不良反应，护士需立即记录并报告给医生。3.2处理措施：医生根据不良反应情况，及时调整医嘱或采取相应的处理措施。3.3记录与反馈：所有不良反应及处理措施需在系统中进行记录，并

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