昏迷的诊断与处理课件

昏迷的诊断与处理1编辑版pppt为什么要了解昏迷？生命只有一次。昏迷是人类受到严重伤害时的一种保护状态。昏迷需要紧急判断处理。转归：清醒←昏迷→死亡。2编辑版pppt目录概述1昏迷的病因2昏迷的诊断与鉴别3昏迷的中医认识54昏迷的治疗原则3编辑版pppt概述昏迷的定义：昏迷是脑高级神经活动严重抑制和衰竭的一种特殊的病理状态，多种病因所致的一个临床症状，临床特征是：觉醒状态丧失、意识活动丧失，以及躯体运动丧失。有突发昏迷和逐渐进入昏迷两种形式。昏迷作为唯一首发症状时，是考验临床医师尤其是急诊医师的试金石。

4编辑版pppt概述昏迷的机理：形成意识的两个条件?1、大脑皮层的功能正常。（意识内容）

2、上行投射系统功能正常。（意识清晰度）5编辑版pppt脑干上行网状激活系统丘脑弥散投射系统大脑皮质广泛损害各种病因昏迷各种病因各种病因昏迷昏迷解剖机制生化机制6编辑版pppt概述中度昏迷期深昏迷期浅昏迷期

对强烈刺激有反应,表情痛苦、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。各种生理反射均存在.呼吸、血压、脉搏无明显变化。对外界各种刺激均无反应，但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低.呼吸变慢或增快，血压、脉搏也有改变。

对外界的任何刺激，包括强刺激均无反应。各种生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松驰，血压、脉搏、呼吸等生命体征存在，但有不同程度的障碍。昏迷分期：7编辑版pppt概述

目前昏迷量表有多种，但临床最简便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法。

GCS：主要根据（1）眼球活动；（2）语言；（3）肢体运动三大项进行评估，最高15分、最低3分。Glasgow-Pittsburgh昏迷量表：7大项最高35分。昏迷量表8编辑版pppt概述深昏迷：<8分中度昏迷：9-11分浅昏迷：12-14分正常：15分

4-7分预后极差，3分生存者罕见9编辑版pppt目录概述1昏迷的病因2昏迷的诊断与鉴别3昏迷的中医认识54昏迷的治疗原则10编辑版pppt昏迷的病因分类颅内、外疾病昏迷病因分类Plum学派的昏迷病因分类Adams的昏迷病因分类颅内

局限性弥漫性颅外系统性中毒性11编辑版pppt颅内局限性病变A.脑血管病：脑出血、脑梗死、短暂性脑缺血发作等。B.颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑肉芽肿、脑寄生虫囊肿等。C.颅脑外伤：脑挫裂伤、颅内血肿等。12编辑版pppt颅内弥漫性病变A.颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染。B.弥漫性颅脑损伤。C.蛛网膜下隙出血。D.脑水肿。E.脑变性及脱髓鞘性病变。F.癫痫发作。13编辑版pppt颅外病变引起的昏迷1、系统性疾病：肝性脑病、肺性脑病肾性脑病：尿毒症、透析性脑病心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重心律紊乱糖尿病低血糖昏迷内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏迷、肾上腺危象物理性缺氧性损害：中暑、CO中毒、触电、淹溺、休克电解质紊乱、水酸碱平衡失调2、中毒性脑损害感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤寒、败血症、瑞氏综合征等药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品等农药中毒有害气体中毒：CO等有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等金属中毒：铅、汞等动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚、鱼、霉变食物等14编辑版ppptPlum学派的分类从神经定位诊断的观点出发，归纳为3类幕上肿块性病变幕下肿块或破坏性病变弥漫性及代谢性病因所致15编辑版ppptAdams的昏迷病因分类主要根据有无脑局灶症状、脑膜刺激征和脑脊液改变，将昏迷的病因分为三大类无局灶症状和脑脊液改变有脑膜刺激症，CSF血性或WBC增多，常无局灶性症状有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变16编辑版pppt目录概述1昏迷的病因2昏迷的诊断与鉴别3昏迷的中医认识54昏迷的治疗原则17编辑版pppt是否急救处理呼吸障碍（有无发绀、气道闭塞）血压、脉搏异常外伤问诊陪伴者体检一般体格检查神经系统检查辅助检查治疗病因治疗对症治疗病史体检实验室检查昏迷的诊断流程18编辑版pppt头颅、躯干及肢体是否有外伤或血肿；鼻腔或外耳道流出血性分泌物提示有颅底骨折；皮肤或粘膜有出血点或淤斑，提示有暴发性流行性脑膜炎、血液系统疾患或脓毒血症致DIC可能；昏迷患者一般检查19编辑版pppt皮肤或粘膜黄染提示肝胆系统疾患或溶血性疾病可能；颜面及口唇紫绀提示急性缺氧或心肺疾病；口唇呈樱桃红考虑CO中毒；呼出气体有烂苹果味或氨或尿素气味考虑代谢性脑病可能。昏迷患者一般检查20编辑版pppt昏迷患者神经系统检查脑膜刺激征眼征：瞳孔和眼球位置疼痛反应瘫痪体征21编辑版pppt

颈强直\Brudzinski征

(脑膜炎\蛛网膜下腔出血,但深昏迷时消失)

脑膜刺激征伴发热--CNS感染不伴发热合并短暂昏迷--SAH1.脑膜刺激征昏迷患者神经系统检查22编辑版pppt昏迷患者神经系统检查①瞳孔

一侧瞳孔散大\固定

--该侧动眼神经受损,常见于钩回疝双侧瞳孔散大\固定

--中脑受损\脑缺氧&阿托品类中毒等

双瞳孔针尖样缩小--脑桥被盖损害如脑桥出血\有机磷中毒&吗啡类中毒一侧瞳孔缩小--Horner征如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大2.眼征23编辑版pppt②眼底有否视乳头水肿、出血③眼球运动变化双眼球向一侧凝视双眼球不同轴—核间性眼肌麻痹眼球上下浮动—脑干功能相对保留视乳头水肿视乳头出血昏迷患者神经系统检查2.眼征24编辑版pppt用力压眶上缘\胸骨,判定昏迷患者疼痛反应定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变健侧上肢防御反应,病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫3.疼痛反应昏迷患者神经系统检查25编辑版pppt去皮层强直

上肢屈曲\下肢伸直,与丘脑病变或大脑半球占位病变从上方压迫丘脑有关。去脑强直

四肢伸直\肌张力增高或角弓反张提示中脑功能受损,脑功能障碍更严重。脑桥&延髓病变通常对疼痛无反应,偶见膝部屈曲(脊髓反射)

可引起3.疼痛反应昏迷患者神经系统检查26编辑版pppt

观察昏迷患者自发活动减少--判定肢体瘫偏瘫侧下肢常呈外旋位足底疼痛刺激下肢回缩反应差\消失,可见病理征

坠落试验:将患者双上肢同时托举后突然放开,

任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快4.瘫痪体征昏迷患者神经系统检查27编辑版pppt昏迷患者的辅助检查实验室检查：1、药毒物筛查（胃内容物鉴定）2、动脉血气（怀疑缺氧）3、CO定性检查4、快速血糖5、血生化检查6、腰穿(CSF压力、常规、生化、病毒系列)神经影像学检查：原因较难确定，需进行头颅CT：MRI检查等28编辑版pppt昏迷的诊断小结五大脏器病史，特定临床表现脏器功能检查异常——五大脏器所至昏迷（脑、心、肺、肝、肾）。内泌腺体功能测定异常，三低现象（T、BP、BS），血钙，血、尿淀粉酶异常——五大腺体所致昏迷（垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、胰腺）血糖、血电解质测定，血气分析，患者排泄物、血毒物分析，血压测定异常——五大因素所致昏迷（糖、盐、酸、毒、血压）无昏迷（高热）有CSF检查化脓性改变浆液性改变血性浆液性改变基本正常或细胞数轻度29编辑版pppt心脏病史，严重心律失常，心原性休克，心衰心原性昏迷支气管，肺，肺血管病史，COPD肺原性昏迷黄胆，肝功能损害，慢性病史及（或）肝硬化体征肝原性昏迷少尿或无尿，贫血或高血压，BUN，Scr肾原性昏迷缺乏全身疾病的表现，神经系统局部定位症状（+）脑原性昏迷颅脑外伤史：脑挫裂伤，颅骨血肿。急骤起病，偏瘫，CSF血性：脑出血。急骤起病，脑膜刺激征（+），CSF血性：SAH。急性起病，偏瘫，非血性CSF：脑梗死。慢性起病，昏迷于疾病后期发生：脑肿瘤五大脏器与昏迷昏迷的诊断小结30编辑版pppt产后大出血或严重感染史，产后无奶，子宫萎缩，T3，T4，TSH，尿17—OH，尿17—KS，垂体危象。甲减面容，粘液性水肿T3，T4，TSH，低体温明显：甲减危象。皮肤粘膜黑色素沉积，易感染、休克，尿17—OH、尿17—KS，慢性肾上腺皮质功能减退危象。Ca2+明显增高或降低：甲状旁腺亢进或减退危象腹痛、休克、血性腹水，血、尿淀粉酶增高：狭义胰腺脑病。胰腺病史，低血糖或高血糖：广义胰腺脑病。三低现象（体位性低血压，低体温，低血糖五大腺体与昏迷昏迷的诊断小结31编辑版pppt昏迷的诊断小结血电解质变化——盐——低钠或高钠血症性昏迷。血糖的变化——糖——低血糖或高血糖昏迷。血气分析——酸碱——酸碱中毒所致呼吸节律改变。毒物分析——毒——农药、药物、金属盐或其它中毒。血压突然变化——血压——高血压脑病或休克。五大因素与昏迷32编辑版pppt脑膜炎双球菌，肺炎双球菌，金黄色葡萄球菌等病原菌确认CSF涂片培养无—原发性流脑，流感杆菌脑膜炎有—继发性大叶性肺炎，化脓性中耳炎化脓性脑膜炎化脓性改变结核性脑膜炎化脑治疗中真菌性脑膜炎CSF发现结核杆菌化脑病史黑汁染色（+）病毒性脑膜（脑炎）反应性脑膜炎寄生虫螺旋体所致脑膜炎明显下降大致正常疫菌接种后病毒感染后CSF糖、氯化物浆液性脑膜炎浆液性改变昏迷的诊断小结33编辑版pppt昏迷的诊断：血性浆液性改变出血性脑膜炎结核性脑膜炎病毒性脑膜炎螺旋体脑膜炎流脑基本正常或轻度急性全身感染表现：感染性中毒性脑病，虚性脑膜炎。黄胆，肝功能损害：类脑炎型病毒性肝炎。流行性出血热表现：流行性出血热。T3，T4明显增加：甲亢危象。炎热夏季，高温作业：中暑。先昏迷后发热：中枢性高热、昏迷继发感染。34编辑版pppt与其它疾病鉴别植物状态：大面积脑损害后仅保存间脑和脑干功能的意识障碍并持续在三个月以上者称之为植物状态。患者保存完整的睡眠觉醒周期和心肺功能，但认知功能全部丧失，无意识活动，不能理解和表达语言，可自发或反射性睁眼，偶尔可发现视物追踪，可有无意义哭笑，存在吸吮，咀嚼，吞咽等原始反射。大小便失禁。

持续性植物状态：颅脑外伤后植物状态≥1年；其他原因≥3个月。35编辑版pppt与其它疾病鉴别木僵状态：见于精神分裂症等重型精神病的木僵病人，不语不动，不饮不食、对外界刺激无反应，甚至出现大小便潴留。但大多有蜡样屈曲、违拗症，或与兴奋躁动交替出现的病史，有助于和昏迷鉴别。见于精神分裂症的紧张性木僵，严重抑郁症的抑郁性木僵，反应性精神障碍的反应性木僵。36编辑版pppt与其它疾病鉴别心因性昏迷（假性昏迷）见于癔症或受强烈刺激者。患者对外界刺激无反应；呼吸急促或屏气；瞳孔对光反射存在；神经系统无阳性体征。37编辑版pppt与其它疾病鉴别闭锁综合征（醒状昏迷）：系脑桥基底部病变所致。患者大脑半球和脑干被盖部网状激活系统无损害，因此意识保持清醒，对语言的理解无障碍，由于其动眼神经与滑车神经的功能保留，故能以开眼或闭眼表示“是”或“否”和周围人交流。患者意识清楚，但因身体不能动，不能言语，常被误认为昏迷。脑电图正常或轻度慢波有助于和真正的意识障碍相区别。与昏迷鉴别:让患者“睁开你的眼睛”“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鉴别。38编辑版pppt与其它疾病鉴别脑死亡（BrainDeath）：脑组织因各种病因致严重的缺血和缺氧状态，自主呼吸停止２４小时以上，一切反射消失。全脑功能的不可逆丧失。判断标准：１）确诊为不可逆性脑器质性损害。２）自主呼吸停止需呼吸器维持。３）脑干反射消失。４）急剧血压下降和持续性低血压。６）实验室标准：ＥＥＧ呈电静息；阿托品试验心律不增加；脑血管造影颅内血管不显影；脑温比体温低；动脉、静脉血之间无氧差；鞘内注射放射性碘血清白蛋白（ＲＩＳＡ）放射活性在注射区完全停滞，示脑脊液循环停止。上述症状持续６／１２／２４小时以上。39编辑版pppt目录概述1昏迷的病因2昏迷的诊断与鉴别3昏迷的中医认识54昏迷的治疗原则40编辑版pppt昏迷的治疗原则

昏迷作为严重的意识障碍，不论病因如何，通常代表许多疾病危重期，可致命，并使原发病加重。

治疗原则：尽力维持生命体征；进行周密的检查，确定意识障碍的病因；须避免各内脏尤其脑部进一步损害；尽快明确病因，给予早期干预。既对症治疗和病因治疗。紧急处理对症治疗病因治疗41编辑版pppt昏迷颅内病变全身病变大脑皮层/脑干网状系统发生高度抑制脑水肿脱水剂循环衰竭苏醒剂脑代谢赋活剂病因治疗呼吸衰竭呼吸支持抗休克水电解质紊乱营养缺氧抽搐体温调节异常（高温或低温）褥疮口腔炎/结膜炎吸入性肺炎并发感染大小便失禁或潴留对症治疗42编辑版pppt昏迷的治疗急救原则：先救命、后辨病紧急处理1清理呼吸道，保持呼吸道通畅，防止窒息吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开或插管行人工辅助通气维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正休克，处理心律失常43编辑版pppt紧急处理2

癫痫消化道出血严重高颅压高热血压过高或过低的调控血糖异常紧急处理44编辑版pppt用药注意事项甘露醇：不透过血脑屏障，静滴后迅速提高血浆渗透压，产生组织脱水作用。但甘露醇125～250ml，用药次数超过7次／d，因BBB破坏反而使脑水肿加重。甘油果糖：透过血脑屏障，起效慢，作用维持时间较长（6h～12h），并改善脑能量代谢，不易出现反跳。对人体糖代谢影响不大。七叶皂苷钠：1日总量不宜超过20mg，适用于细胞性水肿，并改善脑水肿后引起的脑缺血。呋塞米：特别适合心、肾功能不全者。地塞米松：特别适合血管源性水肿。大剂量连续给药一般不超过72h。人血白蛋白：适合低蛋白血症者，应用越早效果越好；急性肺水肿患者禁用。每59白蛋白在维持机体内胶体渗透压方面约相当于100ml血浆或200ml全血。45编辑版pppt昏迷的治疗

中枢兴奋药主要用苏醒药、呼吸兴奋药。呼吸兴奋药：用于中枢性呼吸衰竭者。如CO2CP低于正常时,一般不宜应用本类药物。苏醒药：昏迷的首选药物纳洛酮，静注后1～2min血药浓度达峰值,并持续1～4h,血清半衰期为0.5～1h。需持续静注。甲氯芬酯，严重脑干损伤深昏迷者无效。颅内感染未控制者慎用，以防感染复燃加剧。用药注意事项46编辑版pppt昏迷的治疗病因治疗：是治疗昏迷的根本措施。对于一旦病因得以明确，尽快病因治疗。强调专科ICU处理。并发症处理／护理干预水电解质平衡，营养支持肺部感染，消化道出血，中枢热，压疮多器官衰竭47编辑版pppt目录概述1昏迷的病因2昏迷的诊断与鉴别3

昏迷的中医认识54昏迷的治疗原则48编辑版pppt历代医论阴阳之气逆乱---《内经》胃