新型冠状病毒诊疗方案第十版解读

2023年1月11日

新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)《新型冠状病毒感染医疗救治服务应急方案》

•COVID-19进入Omicron时代–由肺炎为主变为以上呼吸道感染为主

(占病例的95%以上)。•将疾病名称变更为“新型冠状病毒感染”。•由“乙类甲管”变更为“乙类乙管”。•一般患者由住院隔离治疗变更为门诊治疗。•传播能力增强：爆发式增长。•毒力减弱：嗜肺性明显减少。•免疫逃逸：降低了疫苗的预防和单抗药物对其中和作用。•变异仍在持续中。

–5个亚型已先后演变成系列子代亚分支709个，其中重组分支72个。

修订背景•

潜伏期多为2~4天。•

主要表现咽干、咽痛、咳嗽、发热等发热多为中低热，部分病例亦可表现为高热，热程多不超过3天；部分患者可伴有肌肉酸痛、嗅觉味觉减退或丧失、鼻塞、流涕、腹泻、结膜炎等•少数患者病情继续发展，发热持续，

并出现肺炎相关表现。•重症患者临床表现及经过无明显改变–多在发病5-7天后出现低氧血症/呼吸困难。•潜伏期1~14天，多为3~7天。•……。•曾接种过疫苗者及感染Omicron株者以无症状及轻症为主。有临床症状者主要表现为中低度发热、咽干、咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染症状。临床表现：强调了上呼吸道感染为主*红色字体为修订后内容，下同。病程第二天病程第五天病程第八天病程第十一天

病程第十四天早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，进而实变，恢复者逐渐吸收。胸腔积液少见。重型及危重型病例临床表现及经过无明显变化.疑似病例–有流行病学史中的任何1条，且符合临床表现中任意2条。–无明确流行病学史的，符合临床表现中的3条；或符合临床表现中任意2条，同时新型冠状病毒特异性IgM抗体阳性(近期接种过新型冠状病毒疫苗者不作为参考指标)。.确诊病例–疑似病例具备以下病原学或血清学证据之一者:–新型冠状病毒核酸检测阳性；–未接种新型冠状病毒疫苗者新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体均为阳性。1.具有新型冠状病毒感染的相关临床表现；2.具有以下一种或以上病原学、血清学检查

结果：(1)新冠病毒核酸检测阳性；(2)新冠抗原检测阳性；(3)新冠病毒分离、培养阳性；(4)恢复期新冠病毒特异性IgG抗体水平为

急性期4倍或以上升高。–有回顾性诊断意义。诊断标准(不再判定疑似病例)•轻型。

以上呼吸道感染为主要表现，如咽干、咽痛、咳嗽、发热等。•中型。

持续高热＞3天或/和咳嗽、气促等，但RR＜30次/分、静息状态下吸空气时指氧饱和度＞93%。影像

学可见特征性新冠病毒感染肺炎

表现。•成人符合下列任何一条且不能以新冠病毒感染以外其他原因解释:•轻型—临床症状轻微，影像学未见

肺炎表现。•普通型。—具有发热、呼吸道等症状，

影像学可见肺炎表现。•重型。—成人符合下列任何一条:•……临床分型(更切近目前临床实际)新版：轻型、中型、重型、危重型旧版：轻型、普通型、重型、危重型大于80岁，有多种严重基础病且控制不佳，严重免疫缺陷，未接

种疫苗者为更高危人群。也是Omicron时代抗病毒治疗的重点人群。

慢性肾病

慢阻肺/支气管扩张

神经认知疾病

冠心病或其他心脏病

老年或合并基础疾病的高危人群重症/死亡风险高《新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)》重型/危重型高危人群

＞

65

岁

基础疾病

免疫缺陷

肥胖

重度吸烟

心脑血管疾病(含高血压•

)

慢性肺部疾病

•糖尿病慢性肝脏肾脏疾病肿瘤等https://www./coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-care/underlyingconditions.html2.新型冠状病毒感染诊疗方案第十版糖尿病合并症艾滋病患者

长期使用皮质

类、固醇或其他免疫抑制药

物导致免疫功

能减退状态晚期妊娠

和围产期女性肥胖Ref(RR=1.00)•体质指数≥30未接种疫苗••••••1.•重型、危重型临床预警指标成人–低氧血症或呼吸窘迫进行性加重；–组织氧合指标(如指氧饱和度、氧合指数)恶化或乳酸进行性升高；–外周血淋巴细胞计数进行性降低或炎症因子如IL-6、CRP、铁蛋白等进行性上升；–D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高；–胸部影像学显示肺部病变明显进展。儿童–增加了部分预警指标。治疗(分层管理，重点监测)•非重症病例重点在于病情观察，尤其是有重症高危因素病例。–评估新冠、基础病程度，及相互影响。–生命体征的监测。如静息和活动后指氧饱和度。同时对基础疾病相关指标进行监测。–根据病情进行相关检查，必要时胸部CT、血气、凝血功能等。–根据病情对症处理。•发热、咳嗽等相应治疗。避免过度诊疗。•有基础疾病者给予相应治疗。–避免盲目或不恰当使用抗菌药物–还应注意与流感等疾病的混合感染问题。*住院患者出现发热及呼吸道症状应及时进行核酸检测，以免延误治疗。•适用人群：发病早期(如5天以内)的轻、中型且伴有进展为重型高风险因素的成人。–奈玛特韦/利托那韦片(Paxlovid)

。–阿兹夫定。–莫诺拉韦(Molnupiravir)。–安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液。–静注COVID-19人免疫球蛋白。–康复者恢复期血浆。–国家药品监督管理局批准的其他抗新冠病毒药物。•用药前仔细阅读说明书。•注意药物间的相互作用。治疗(加入了新研发的抗病毒药物)抗病毒药物作用位点阿兹夫定Remdes

ivir

MolnupiravirYan

W,Zheng

Y,Zeng

X,et

al.Signal

Targeted

Therapy,2022,7(1):1-28Monoclonal

AntibodyPaxlovid•病毒感染对机体的损伤机制–早期：病毒直接攻击。–中后期：被激活的免疫反应。•相应的临床表现–重症多在病程3-5天继续进展(出现肺炎)，病程1周左右呈现出重症表现，亦或诱发基础疾病加重。•抗病毒药物作用机制–抑制其复制，减少造成的损伤。•治疗目标：防止向重症发展。–大多数病例感染后1-3天核酸阳性，病

毒快速复制，2-4天(潜伏期)后出现症状；随着机体对病毒的清除，发病

5-7天后病毒载量下降。新冠病毒感染的机制及抗病毒治疗的目的抗病毒药物应用的时机•高病毒载量(如核酸Ct值＜30，抗原阳性)。–病程早期(如5天以内)。–高病毒载量的重症病例。–少数严重免疫功能低下及高龄老年患者，病毒清除减弱，时间延长。应对收住院时无近期无核酸结果的发病＞5天的重症高危人群和重症患者)进行检测。•Ct值＜30者，亦可考虑给予抗病毒治疗。•糖皮质激素–对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态（多在病程1周左右）的重型和危重型患者，酌情短期内(不超过10日)使用糖皮质激素，建议地塞米松5mg/日或甲泼尼龙40mg/日。–避免长时间、大剂量使用糖皮质激素，以减少副作用。•白细胞介素6(IL-6)抑制剂–托珠单抗。对于重型、危重型且实验室检测IL-6水平明显升高者可试用。用法:首次剂量4~8mg/kg，推荐剂量400mg，生理盐水稀释至100ml，输注时间大于1小时；首次用药疗效不佳者，可在首剂应用12小时后追加应用1次(剂量同前)，累计给药次数最多为2次，单次最大剂量不超过800mg。注意过敏反应，有结核等活动性感染者禁用。

免疫治疗用于重症病例•用于具有重症高危因素、病情进展较快的中型，重型和危重型患者，无禁忌证情况下可给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。发生血栓栓塞事件时，按照相应指南进行治疗。

•俯卧位治疗。–具有重症高危因素、病情进展较快的中型，重型和危重型患者，应当给予规范的俯卧位治疗，建议每天不少于12小时。

具有高危因素的中型患者也给予抗凝、俯卧位治疗

重型、危重型的治疗原则•上述治疗基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染。•PaO2/FiO2低于300mmHg均应立即给予鼻导管或面罩吸氧。短时间(1-2小时)

若呼吸窘迫和(或)低氧血症无改善，应使用HFNC或NIV。•PaO2/FiO2低于200mmHg应给予HFNC或NIV。无禁忌证的情况下，建议同时实施俯卧位通气，时间应大于12小时；密切观察，短时间(1~2小时)后无改善，特别是接受俯卧位治疗后，低氧血症仍无改善，或呼吸频数、潮气量过大或吸气努力过强等，应及时进行有创机械通气治疗。必要时予ECMO。•做好重要器官功能支持。•落实门急诊预检分诊制度，做好患者分流。提供手卫生、呼吸道卫生和咳嗽礼仪指导，有呼吸道症状的患者及陪同人员应当佩戴医用外科口罩或医用防护口罩。•加强病房通风，并做好诊室、病房、办公室和值班室等区域物体表面的清洁和消毒。•医务人员按照标准预防原则，根据暴露风险进行适当的个人防护。在工作期间佩戴医用外科口罩或医用防护口罩，并严格执行手卫生。•

要求处理医疗废物，患者转出或离院后进行终末消毒。医疗机构内感染预防与控制•连续两次新型冠状病毒核酸检测N基因和ORF