1例下颌骨造釉细胞瘤患者围手术期护理-2019年

1例下颌骨造釉细胞瘤患者围手术期护理造釉细胞瘤多见于下颌骨，年轻患者居多，为了防止肿瘤复发，一般多采取下颌骨切除术。但此种手术常造成严重的面部畸形，影响患者的咀嚼功能，导致生理心理障碍。采用自体吻合血管游离骨瓣或骨肌皮瓣移植修复下颌骨缺损目前认为是最好的方法之一[1，2]。我科曾为1例患有左下颌骨造釉细胞瘤的26岁患者施行了左下颌骨切除，取自体左小腿带血管及骨膜的腓骨瓣行左腓骨瓣修复术。患者于手术后18d康复出院，随访6个月无复发，现将护理体会介绍如下。1临床资料患者，男，26岁，以"左下颌骨隆起3年余近期感肿物渐增大并感觉牙痛"为主诉入院，入院体温36.7℃，脉搏67次/min，呼吸18次/min，血压126/89mmHg，身高173cm，体重57kg。患者既往体健，否认手术，外伤史，否认输血及药物过敏史。患者左下颌骨触及一直径5.5cm肿物，质中偏硬，界欠清，固定，触痛阴性。CT示左下颌骨一大面积阴影累及左下第七根尖及左下颌角，下颌升支，喙突，可见骨白线。患者于2014年5月6日请北京专家在全麻下行左下颌骨肿物切除术加左侧腓骨骨皮瓣修复术，截骨范围上至踝突下，前至左下7尖牙远中，切取带左侧腓骨骨皮瓣，塑形制成约8cm长2段式修复下颌骨缺损；术中出血量为500ml。术后跌倒坠床评分5分，压疮评分13分。术后第2d开始给予鼻饲流质饮食和颌骨固定，术后第15d拆除颌骨固定皮筋，术后第16d拔除胃管。术后病理诊断为造釉细胞瘤。术后18d出院，出院时下颌区创口愈合好，颜面部水肿不明显，可进软食，能下床活动，腿部缝线于术后3w拆线。2术前护理2.1心理护理该患者是一位26岁英俊男子，由于担心手术创伤造成面部畸形能否恢复，是否会影响到今后的工作和生活而出现焦虑、紧张。对此，护士耐心地向患者讲解手术的相关知识，告知患者下颌骨切除后会用腓骨代替，不会造成严重面部畸形，腓骨不是负重骨，不会严重影响术后下肢行走等，以消除患者的顾虑。指导家属在探视时间多陪伴患者，对手术后的短暂语言沟通障碍，可通过纸笔进行交流。患者在良好的心态下接受了手术。2.2术前口腔准备除手术前常规准备外，术前3d需洁牙，并在用餐后用淡盐水漱口，保持口腔清洁，减少术后伤口感染。2.3术前下肢准备术前1d沐浴，剪指（趾）甲，剪除左下肢毛发；床边按全身麻醉术后护理准备用物，并配备气管切开包。3术后护理3.1病室准备保持病房室内温度在26～28℃，预防低温刺激皮瓣而引起皮瓣血管痉挛，造成组织瓣缺血坏死，而过高使患者烦闷躁动，影响手术效果，病室应保持安静整洁，减少不良刺激。3.2体位术后回病房应与手术室人员严格交班，患者去枕平卧位，头部两侧用盐袋加压，使头处于正中偏健侧，进行头部制动，以避免皮瓣血管扭曲或者牵拉而影响皮瓣的血运。术后24h行颌间牵引，用橡皮圈连接上、下颌钛钉以制动下颌骨[3]。术后2w拆除颌间牵引。术后第2d开始抬高床头30°，同时左下肢用软垫垫高30°，以利于静脉回流。3.3预防窒息护理常规准备气管切开包。术后72h持续低流量吸氧。严密监测呼吸频率及血氧饱和度，密切观察预防舌后坠、喉头水肿。患者术后呼吸道通畅，未发生窒息。3.4伤口的观察术后专人护理，严密观察生命体征及伤口情况。该患者术后第1d早上6：00体温高达38.8℃，给予温水擦浴，8：00体温降至38.4℃，以后波动于37.5℃以下。吻合血管的移植皮瓣，术后72h内易发生血管危象，尤以24h内多见。术后24h内每30min观察皮瓣颜色、温度、毛细血管反应和肿胀情况1次，以后每lh～2h观察1次，评估游离腓骨皮瓣的血运情况。患者转移皮瓣未发生血管危象，术后5d内患侧颜面水肿较明显，以后逐渐消退。3.5皮瓣供区护理术后抬高供区小腿20～30°，腓骨瓣供区包扎15d，观察包扎有无松动、松脱4次/d；注意足背动脉搏动及趾端血液供应、皮肤感觉有无异常，供区小腿有无肿胀。3.6管道护理该患者有颈部伤口及供皮区负压引流管各一根，尿管一根，都妥善固定，严格无菌操作下更换引流装置。术后第4d协助医生拔除了伤口引流管，第5d拔除了尿管。3.7饮食护理患者因术后暂不能经口进食，需鼻饲饮食半个月。从术后第2d开始，少量多餐给予流质鼻饲，以后根据患者需求循序渐进增加鼻饲量，给予高热量、高蛋白的匀浆膳，以保证机体获得充足营养，定时给予果汁、菜汁、以补充维生素、纤维素，防止便秘。术后第16d拔除胃管后，从口腔进食，从流质开始过度到软食，食物不宜过热，尽量减少咀嚼食物影响伤口愈合，进食后多饮水、漱口。术后3个月复诊时，其下颌骨已愈合良好，可进普食。3.8口腔护理术后患者张口活动完全受限，自洁功能差，气道分泌物排出困难，且身体抵抗力低，口腔内细菌易繁殖引起感染，甚至波及腓骨瓣区，导致移植修复失败。因此需加强口腔护理，协助患者及时清除口腔内痰液，用生理盐水行口腔冲洗3次/d，排痰后及时冲洗。本例病例无口腔感染。3.9疼痛护理因手术创伤大加之术后的固定姿势，使患者感到疼痛不适。疼痛时机体释放的5一羟色胺，有强烈的收缩血管作用，会导致血管痉挛或血栓形成[4]。为预防疼痛引起的血管痉挛，术后予自控镇痛72h，同时，护理操作中动作轻柔，避免引起疼痛。3.8预防压疮护理患者术后压疮评分13分，按压疮护理指南，给予气垫床，卧床期间床头台高小于30°，背部给予垫枕，保持床单位整洁，按时做好生活护理，保持皮肤清洁干燥。督促患者主动运动，尽早下床活动。患者住院期间未发生压疮。3.9防静脉血栓护理。由于夜间睡眠时血流减慢，易发生血管栓塞，因此加强床头交接班，加强巡视，督促指导患者的主动与被动运动。手术后第1d开始进行患肢足趾伸屈运动，4次/d，20下/次；术后第2d开始督促指导健肢主动运动。术后第5d开始进行患肢屈膝运动，4次/d，20下/次。患者术后第5d，借助双拐行走，如厕。术后3个月，患肢骨骼愈合良好，已恢复下肢正常行走，未发生静脉血栓。4康复指导4.1口腔活动指导为保证下颌骨吻合口的顺利康复，患者出院后3～6个月内饮食宜清淡，以软食为主，张口不宜太大，避免过度咀嚼，不宜进食坚硬的食物如核桃、干豆等，避免外力撞击下颌骨。4.2患侧下肢的康复指导因患者术后不愿或不敢参加体育活动，会导致患肢的功能活动方面恢复不足，所以要加强患侧下肢的康复训练[5]。患侧下肢术后3周拆除腿部缝线，指导患者