2021年从中美结直肠癌流行病学特征看结直肠癌早诊早治的重要性(全文)

2021年：从中美结直肠癌流行病学特征看结直肠癌早诊早治的重要性（全文）摘要

癌症防治是实现“健康中国2030”战略，维护广大人民健康的重要举措。为助力实现健康中国战略宏伟目标，在结直肠癌领域，我们应当分析、梳理我国结直肠癌流行病学特征，与以美国为代表的发达国家进行对比，发现我国结直肠癌特点，找出与发达国家在防治工作上的差距，进而对相关工作进行针对性的加强。本文结合《2018中国肿瘤登记年报》，并与美国癌症协会（AmericanCancerSociety）发布的《CancerStatistics,2019》*和《ColorectalCancerStatistics,2020》进行对比，分析两国结直肠癌的流行病学特征。总体来看，相比于美国结直肠癌逐年下降的发病率和死亡率，我国结直肠癌发病率和死亡率近年来仍在缓慢上升。两国发病均呈现年轻化趋势。我国直肠癌发病比例远高于发达国家。男性、城市和东部地区仍是结直肠癌防治的重点人群和地区。健康中国战略将“预防为主、防治结合”作为癌症防控工作重点，本文也从国家、社会和个人三个战略层面深入分析我国结直肠癌早诊早治工作的必要性和重要性。*注：截至发稿时，已经发布《CancerStatistics,2020》，但《2019》收集了截至2015年的数据，与我国年报收集时间一致，故本篇采用《2019》中的数据进行比较、分析【关键词】

结直肠肿瘤；流行病学；发病率；死亡率；国家战略；早诊早治；健康中国结直肠癌作为常见的消化道恶性肿瘤，对我国人民的健康威胁不容小觑。根据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布的全球肿瘤流行病统计数据（GLOBALCAN2020）估计，2020年全球结直肠癌新发病例193.16万，死亡病例93.52万，分别位于所有恶性肿瘤的第三位和第二位[1]。为推动健康中国建设、提高人民健康水平，中共中央、国务院于2016年印发并实施《“健康中国”2030规划纲要》[2]，针对重点癌症开展早诊早治工作，体现出政府对于肿瘤防治工作的重视。本文结合《2018中国肿瘤登记年报》（以下简称“年报”）并与美国癌症协会（AmericanCancerSociety）发布的《CancerStatistics,2019》和《ColorectalCancerStatistics,2020》进行对比，分析两国结直肠癌的流行病学特征，探索符合我国国情的结直肠癌防治策略，分析结直肠癌早诊早治工作的必要性和重要性，为实现健康中国伟大目标助力。一、中美癌症发病情况对比本次年报收录了全国肿瘤登记处提交的2015年肿瘤登记资料，共纳入分析32091万人，覆盖人群占当年我国总人口数的23.35%[3]。2015年全国肿瘤登记地区新发病例数92.31万例，全国癌症发病率为287.64/10万，其中男性肿瘤发病率为313.46/10万，女性肿瘤发病率为261.07/10万。按年龄标准化后，中标率（ASRChina）为186.95/10万，世标率（ASRWorld）为182.90/10万。城市地区男女的粗发病率、中标率、世标率均较高于农村地区。在地域分布上，东部地区男性和女性的发病率、中标率和世标率最高，中部地区次之，西部地区最低。从年龄别发病率上看，全部癌症在24岁以下时处于极低水平，25岁后开始快速上升，在80~84岁年龄组达到最高，之后略有下降。美国方面，根据美国癌症协会（ACS）发布的《CancerStatistics,2019》数据显示，预计在2019年，美国新发癌症病例176.25万

[4]。过去十年，美国男性的癌症发病率约以每年2%的速度下降。而男性发病率最高的三大癌症：肺癌和结直肠癌的发病率以每年约3%的速度下降，前列腺癌的发病率则每年下降约7%。女性的癌症发病率在过去十年较平稳，肺癌发病率持续下降，结直肠癌发病率下降趋势减缓。自2008年至2014年，美国白种人和黑种人的全癌种5年生存率分别为67%和62%[5]。自二十世纪70年代至今，除子宫颈癌和子宫体癌外[6]，其它癌种的生存率均显著提高。我国2015年肿瘤登记地区，癌症总体发病率前五位依次为：肺癌（20.48%）、乳腺癌（7.29%）、胃癌（10.61%）、结直肠癌（9.75%）和肝癌（9.67%）。其中，男性发病率前五位依次为：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌和食管癌，而美国男性发病前五位依次为：前列腺癌、肺癌、结直肠癌、膀胱癌和皮肤黑色素瘤；我国和美国女性发病率前三位均为：乳腺癌、肺癌和结直肠癌（图1）。图1

中美两国发病前十位癌症构成中美癌症死亡情况对比2015年全国肿瘤登记地区死亡病例数56.47万例，全国癌症死亡率为175.98/10万，其中男性癌症死亡率为220.00/10万，女性癌症死亡率为130.68/10万。按年龄标准化后，中标率为106.03/10万，世标率为105.14/10万。城市地区男性和女性的癌症死亡率高于农村地区。东部地区男性和女性的癌症死亡率高于中部和西部地区。从年龄别死亡率上看，全部癌症在39岁以下时死亡率较低，40岁后开始随年龄增长而明显升高，80~84岁年龄组达到最高。美国癌症协会估计2019年全年，美国将有606880人因罹患癌症去世，每天因癌症去世的人数约为1700人。我国2015年肿瘤登记地区，癌症总体死亡率前五位依次为：肺癌（27.16%）、肝癌（13.97%）、胃癌（12.73%）、食管癌（8.39%）和结直肠癌（7.86%）。按性别统计，我国男性癌症死亡率前五位依次为：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌和结直肠癌；女性癌症死亡前五位依次为：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌和乳腺癌（图2）。而美国男性死亡率前五位的癌症依次为：肺癌、前列腺癌、结直肠癌、胰腺癌和肝癌，美国女性死亡率前五位的癌症依次为：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胰腺癌、卵巢癌（图2）。图2

中美两国死亡前十位癌症构成三、中美结直肠癌发病特征对比较之2014年，我国结直肠癌发病率仍在继续升高，美国略有下降。据我国肿瘤年报数据显示，2015年我国肿瘤登记地区结直肠癌新发病例89993例，估算全国新发结直肠癌病例38.76万例，居癌症发病谱第4位。发病率为28.04/10万，中标发病率为17.32/10万，世标发病率为17.12/10万[3]。而根据GLOBALCAN2020的数据显示，预计我国2020年新发结直肠癌555477例，占所有恶性肿瘤的12.2%，已经跃居至癌症发病谱第2位。美国癌症协会在《Colorectalcancerstatistics,2020》中预计2020年，全美新发结直肠癌14.80万例，年龄标准化发病率为38.7/10万（2012年—2016年）。从解剖部位看，我国结直肠癌发病亚部位以直肠癌为主，而美国以结肠癌为主，且近端肠癌发生率（40%）远高于我国（17.53%）。2015年，我国结肠癌发病率为13.90/10万，占50.2%；直肠癌发病率略低于结肠癌，为13.80/10万，占49.8%。在全部结肠癌病例中，乙状结肠癌占42.14%，比例最高，升结肠和横结肠分别以23.55%和9.00%位列二、三位（图3）。美国则以近端结肠发病率为最高，约为40%，其次为直肠（29%）和远端结肠（22%）。因《ColorectalCancerStatistics,2020》中未将结肠癌进行亚部位的细致划分，故笔者对我国数据进行整合，将盲肠、升结肠和肝曲归为近端结肠，脾曲、降结肠和乙状结肠归为远端结肠，横结肠和交搭部位归为其它，进行整合后，与美国发病情况进行比较（图4）。以性别分记，中美两国男性结直肠癌发病风险均高于女性。我国男性结直肠癌总发病率为女性的1.44倍（中标率），其中，男性结肠癌发病率是女性的1.33倍，而美国女性近端结肠癌发生率（45%）显著高于男性的36%。我国男性直肠癌发病率是女性的1.56倍，与我国类似，美国男性直肠癌发生率（32%）高于女性（25%）（图5）。我国男性和女性结直肠癌发病率在40岁后呈明显上升趋势，至75~79岁达到顶峰，男性各年龄段发病率均明显高于女性，且随年龄升高，差距逐渐增大。美国男性（4.4%）和女性（4.1%）的终身发病风险相似，但由于女性的预期寿命较男性更长，故男性发病风险较女性高31%[7]。《ColorectalCancerStatistics,2020》中根据年龄分布对2012-2016年结直肠癌发生率进行了统计：49岁及以下的中青年患者，直肠癌发生率最高（37%），其次为远端结肠癌（25%）和近端结肠癌（23%），阑尾癌也占到10%；50~64岁的中老年患者，第一位仍是直肠癌（36%），但近端结肠癌所占比例升至31%，远端结肠癌（25%）位列第三位；65岁及以上的老年患者，近端结肠癌发生率升至49%，其次为直肠癌（23%）和远端结肠癌（19%）（图6）。图3

2015年中国肿瘤登记地区结直肠癌亚部位分布情况34.934A4B图4

中美结直肠癌发病亚部位分布情况对比（4A：中国；4B：美国）5A5B图5

美国按性别划分的不同亚部位结直肠癌发生率（5A：男性；5B：女性）6A6B6C图6

美国按性别及年龄划分的不同亚部位结直肠癌发病率（6A：≤49岁；6B：50-64岁；6C：≥65岁）我国结直肠癌发病呈现明显的地区分布差异，具体表现在城乡差距和东西部差距：我国城市地区结直肠癌发病率为农村地区的1.40倍（中标率，下同），其中结肠癌和直肠癌发病率分别为农村地区的1.73倍和1.17倍。东部地区的结直肠癌发病率和死亡率均高于中部地区和西部地区，中部和西部地区发病率和死亡率均相近。进一步详细划分，华南地区发病率和死亡率最高，往后依此为东北、华东、华北、西南、华中和西北。四、中美结直肠癌死亡特征对比我国结直肠癌死亡率逐年上升，美国逐年下降。2015年我国肿瘤登记地区因结直肠癌死亡44361例，估计全国因结直肠癌死亡18.71万人，居癌症死亡谱第5位。死亡率为13.82/10万（中标率7.95/10万），其中结肠癌死亡率为6.56/10万（中标率3.73/10万），直肠癌死亡率为7.01/10万（中标率4.06/10万）。根据GLOBALCAN2020的数据显示，预计我国2020年因结直肠癌死亡286162例，占所有恶性肿瘤的9.5%，仍居癌症发病谱第5位。美国死亡率为13.9/10万（2013年—2017年）。男性和女性近几十年变化趋势不尽一致：自1947年起，女性结直肠癌死亡率一直呈下降趋势，而男性结直肠癌死亡率直到1980年才开始逐年下降。在2008-2017这十年间，65岁及以上的老年患者的死亡率平均每年下降约3%，50-64岁患者的死亡率下降幅度较缓，约每年下降0.6%，而50岁以下的患者，死亡率以每年1.3%的速度上升。以性别分记，中美两国男性结直肠癌死亡率均高于女性。我国男性结直肠癌死亡率为女性的1.55倍，其中结肠癌和直肠癌的男性死亡率分别为女性的1.40倍和1.69倍。美国男性结直肠癌死亡率为16.6/10万，女性为11.7/10万，男性死亡率为女性的1.42倍，略低于我国。我国男性和女性的结直肠癌发病率均在40岁后明显上升，75~79岁死亡率最高。男性结直肠癌死亡率各年龄别均明显高于女性，且随年龄升高，差距逐渐增大。我国结直肠癌死亡率存在地区差异：城市地区结直肠癌死亡率为农村地区的1.36倍（中标率，下同），其结肠癌和直肠癌死亡率分别为农村的1.72倍和1.13倍。我国东部地区结直肠癌的死亡率高于中部地区和西部地区，中部和西部地区死亡率均相近。与发病率相似，我国华南地区结直肠癌死亡率最高，往后依此为东北、华东、华北、西南、华中和西北。中美结直肠癌流行病学特征对比分析与上一年度《中国肿瘤登记年报》相比，2015年，我国结直肠癌发病率和死亡率仍呈上升趋势[8-9]。美国作为发达国家的代表，自2000年起，结直肠癌发病率以每年3%的速率稳定下降，死亡率也较1970年下降了约53%[4]。美国癌症协会在报告中指出，自2000年后，结直肠癌发病率和死亡率的下降主要归因于肠镜检查的增加，目前肠镜已经主要的筛查（screen）项目[10-11]。美国50岁以上的成年人肠镜检查率已经从2000年的21%猛升至2015年的60%[12]。肠镜筛查大范围的使用，将一些癌前病变尽早切除，使得结直肠癌的发病率逐年下降。我国作为发展中国家，肠镜检查在近几年才应用于防癌筛查中，而肠镜、胃镜等内镜检查在百姓中的接受度并不高，大部分百姓对于纤维内镜的主观认知，还是停留在上世纪八、九十年代，对肠镜检查多半持恐惧心理，且多要求做“无痛肠镜”，加之我国百姓对“去医院体检”这件事讳莫如深，一来怕查出病，二来怕查不出病——“花了冤枉钱”。这反映出三个问题：一是需要加大对防癌筛查的投入；二是目前医疗资源供需不平衡，肠镜检查往往“一号难求”；三是需要加强面向百姓的科普，消除在百姓心中“做肠镜很痛苦”这一根深蒂固的偏见，并树立定期体检的意识。这些需要国家、社会、医院和医生的共同努力。但《CancerStatistics,2019》中同时也指出，全年龄段的结直肠癌发病率的逐年下降，似乎掩盖了55岁以下人群的发病率正在以每年2%的速度上升。这也提示我们，我国是否也应该制定符合我国人群的筛查年龄以及筛查间隔。与发病率相比，死亡率可以更好的反应抗癌工作的进展，因为死亡率受检测方法改变的影响更小。美国癌症协会认为，在过去20年间，正是由于癌症的早期发现和治疗水平的进步，才使得结直肠癌的死亡率较1970年下降了约53%。几项大规模的前瞻性研究结果表明，健康的生活方式、遵守美国癌症协会的癌症预防指南可以降低癌症负担，降低发病率和死亡率[13-14]。美国癌症协会推荐的癌症预防指南中侧重于4个预防因素：保持正常体重、保持一定频率的中等强度以上的运动、健康的饮食，以及限制酒精摄入量。结合我国最近3次慢性病及危险因素检测数据，我国的红肉日均消耗量和肥胖人群所占比例呈逐年上升趋势，日均酒精摄入量和中等强度以上的运动的改善不大[15-17]。这对我国进行结直肠癌的I级预防也有着十分重要的提示作用。早诊早治在结直肠癌防治中的重要作用近年来，我国结直肠癌疾病负担持续上升，王红等对GLOBALCAN

2018、《中国肿瘤等级年报》（2012-2018）、CancerIncidenceinFiveContinents（CI5与CI5plus）、全球疾病负担项目（GBD2017）、《中国死因监测数据集2017》和《中国卫生健康统计年鉴》（2005-2018）6个数据源的数据进行分析，得出结论[18]：总体来看，近年来，我国结直肠癌疾病负担保持平稳，略有下降。结直肠癌导致的人民经济负担呈持续上升。为了降低结直肠癌的疾病负担，实现结直肠癌的早诊早治，改善患者的预后，应该从国家、社会和个人三个战略层面进行加强。在国家层面上，2012年，财政部和国家卫生健康委员会（时卫生部）启动“城市癌症早诊早治项目”（CanSPUC）。推广实施城市常见癌症高危人群筛查和早诊早治技术，提高早期发现、早期诊断和早期治疗的比例[2]。自2012至2018年间，共301万人完成该项目的问卷调查，约129.5万人次被评估为高危风险人群，其中，对8.6万人次进行了针对结直肠癌的结肠镜筛查，共筛出癌前病变10516例（12.17%），结直肠癌218例（0.25%）[19]。该项目在近五年城市结直肠癌发病率和死亡率中得以直观的体现：与2010年相比，以中标率计算，除男性结肠癌发病率略上升之外，我国结直肠癌的发病率和死亡率大体呈下降趋势，且这种趋势基本没有性别差异（图7），体现了结直肠癌二级预防的重要性。但目前我国与发达国家的5年生存率还有一些差距，癌症筛查和早诊早治的覆盖