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自闭症、孤独症儿童语言与沟通评估表【自闭症、孤独症】自闭症、孤独症儿童语言与沟通评估表儿童姓名：性别：出生年月日中心：评估次数第一次第二次第三次第四次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月岁月评估员评估范围评估工程评估记录〔P、E、F或X〕备注1语言与沟通前能力非语言沟通能力目光接触0-6月2脸部动作0-6月3手部动作0-6月4迎合的头部与身体动作6-12月5抗拒的头部与身体动作6-12月6分辨声音对声音的位置、音量、音调作出反响0-6月7分辨人的声音与其他声音0-6月8口腔器官的运动双唇的运动0-6月9舌头的运动6-12月10牙齿的运动6-12月11语言模仿模仿单音模仿a、i、u0-6月12o、e、ü6-12月13b、p、m6-12月14h、d、t、g12-18月15模仿k、f、l、s、ch、n、z、c18-24月16模仿j、q、x、r、sh、zh24-36月17模仿叠音词模仿爸爸、妈妈6-12月18模仿嘟嘟6-12月19模仿表示物品的词模仿“猫〞、“狗〞、“鸭〞、“鹅〞的发音12-18月2018-24月2118-24月22模仿动词“跑〞、“爬〞、“打〞的发音12-18月23模仿动物的叫声与动作18-24月24模仿方位词模仿“上、下、左、右、里、外〞24-36月25语言理解名称指令对自己名字有反响0-6月26理解常见物品名称6-12月2712-18月28指认9-12月2912-18月3018-24月3124-36月3212-18月3318-24月3430-36月3536-48月36动作指令理解肯定的动作指令9-10月3710-12月38理解“拍拍手〞、“跺跺脚〞、“眨眨眼〞等并做动作18-24月3936-48月4036-48月4148-60月42理解形容词的含义24-36月4324-36月4436-48月4536-48月4636-48月4748-60月48理解事物关系24-36月4936-48月5048-60月5148-60月5260-72月53语言表达表达要求与答复下列问题9-12月5424-36月5518-24月5624-36月5724-36月5824-36月59干净、热、冷24-36月6024-36月6124-36月6224-36月6336-48月6436-48月6536-48月6648-60月6748-60月68说短语36-48月6936-48月70说句子24-36月7136-48月7248-60月73主动提问18-24月7448-60月7560-72月76复述48-60月7760-72月78主动描述24-36月7936-48月评分方法：通过〔P〕——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能单独完成某工程中间反响项〔E〕——不计分，表示儿童虽然未能完成某工程，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某工程不通过〔F〕——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个工程题数__

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